Индукция родов: когда она необходима, показания, риски и методы стимуляции

У большинства будущих мам роды начинаются самостоятельно, или самопроизвольно между 37 и 42 неделями беременности. Но в некоторых случаях врачи могут предложить вызвать роды искусственно, используя лекарства или медицинские средства, то в этом случае используются термины «стимулированные» или «индуцированные» роды. Что такое индукция родов, как проводят стимуляцию и в каких случаях она необходима?

В каких ситуациях может потребоваться индукция родов: когда и кому?

Врач может считать, что индукция родов подходит — или необходима, если:

• Беременность приближается к переношенности — от ПДР прошло более недели;
• у вас рано отошли воды;
• у вас или ребёнка проблемы со здоровьем;
• крупный плод — по данным УЗИ;
• многоплодная беременность;
• будущая мама старшего возраста — старше 40 лет.

Будет ли индукция правильным выбором, зависит от индивидуальной ситуации.

Индукция родов на 41 или 42 неделе беременности

Беременность обычно длится от 37 до 42 недель.  Примерно у 99 из 100 женщин с планом естественных родов и здоровой беременностью схватки начнутся сами по себе, и роды начнутся до 42 недель.

Переношенная беременность — показание к индукции родов, и её начинают обсуждать, если вы беременны в 41 неделю. Это делается для того, чтобы беременность не продлилась дольше 42 недель. 

Риски, связанные с беременностью после 42 недель

По данным исследования учёных Кокрановской базы:

• Вероятность кесарева сечения у женщин на сроке беременности более 42 недель может быть выше.
• Младенцы, родившиеся после 42 недель, могут нуждаться в дополнительном уходе в отделении интенсивной терапии новорожденных. 
• Существует повышенный (хотя очень небольшой) риск того, что ребенок, родившийся после 42 недель, родится мертвым или умрёт вскоре после рождения. Риск того, что это произойдет, возрастает с 3 из 10 000 (0,03%) до 30 из 10 000 (0,3%).

Вполне возможно, что связь обратная: не переношенность приводит к мертворождению, а увеличение риска иногда связано с существующими проблемами с плодом, которые вызывают переношенность. 

Также возможно, что подсчёт даты ПДР был неточным. Иногда его бывает трудно точно определить. Поговорите об этом с врачом и оцените заново результаты УЗИ, в особенности первого и второго триместра.

Отошли воды, а схваток нет

У большинства женщин схватки начинаются, когда отходят воды, или в течение 24 часов после разрыва плодного пузыря. Но примерно у 3 из каждых 100 женщин и рожениц воды отходят раньше срока.

Если в течение 24 часов после отхода вод не начнутся схватки, врачи предложат провести индукцию. Это может помочь снизить риск заражения как для вас, так и для ребёнка.

Если во время беременности у вас была стрептококковая инфекция или положительный результат теста на стрептококк группы В, а воды отошли раньше срока, вам сразу же предложат индукцию беременности или кесарево сечение. Это связано с тем, что стрептококковая инфекция группы В иногда может привести к серьёзному заболеванию у детей. Преждевременные роды помогут защитить ребёнка.

Проблемы со здоровьем у матери как показание к стимуляции родов

Если у матери есть определённые проблемы со здоровьем — это тоже входит в показания для индукции родов.

• Диабет

Сахарный диабет 1-го или 2-го типа может быть показанием к индукции или плановому кесаревому сечению, начиная с 37 недели или раньше, если у есть осложнения, такие как высокий уровень сахара в крови (глюкозы), высокое кровяное давление или крупный плод.

При гестационном диабете требования к сроку родов мягче: рекомендовано родить ребенка до 41 недели, или раньше — если есть осложнения.  

• Преэклампсия

У некоторых женщин развивается состояние, называемое преэклампсией. Как правило, по достижении 37 недель беременности с этим осложнением предложат индукцию родов или кесарево сечение. Тяжёлая форма преэклампсии — показание к срочному родоразрешению.

• Высокое кровяное давление 

Гипертензия, или повышенное кровяное давление до беременности или первично возникшее во время вынашивания — показание к индукции или кесаревому сечению в 37 недель.  

• Внутрипечёночный холестаз беременных

Внутрипечёночный холестаз во время беременности — достаточно редкое заболевание, которое влияет на работу печени, особенно на поздних сроках.  

При умеренном холестазе врачи могут предложить индукцию родов или кесарево сечение на сроке 38-39 недель. До 38-39 недель риск мертворождения такой же, как и у женщин без. На 38-39 неделе он немного увеличивается.

Если состояние тяжёлое, то предложат провести индукцию на 35-36 неделе. Причина: при тяжёлом внутрипечёночном холестазе риск мертворождения выше (3 из 100).

Другие состояния

К другим состояниям, при которых могут рекомендовать индуцированные роды, относятся:

• инфекция в плаценте или околоплодных водах (хориоамнионит);
• отделение плаценты от внутренней стенки матки (отслойка плаценты);
• проблемы с сердцем или почками;
• клетки материнской крови атакуют клетки крови плода (конфликт по резус-фактору).

У ребёнка проблемы со здоровьем

Врачи могут предложить провести индукцию, если они беспокоятся о здоровье ребёнка в таких случаях:

• слишком быстрый, медленный или неравномерный сердечный ритм плода;
• плод перестал расти (если врачи сочтут, что он достаточно окреп, чтобы перенести схватки и естественные роды);
• недостаточно околоплодных вод — маловодие.

Крупный плод

Вам могут предложить родоразрешение, если УЗИ на 36-й неделе беременности (или позже) покажет, что у вас очень крупный ребёнок для своего гестационного возраста.

Нет убедительных доказательств того, что в данном случае лучше всего проводить родоразрешение с помощью индукции. У индукции родов и ожидания естественных родов при рождении крупного плода есть как риски, так и преимущества. 

Естественное рождение крупного ребёнка иногда может привести к осложнениям в родах, так как одно из плечиков может застрять в родовых путях (дистоция плеча). Ранняя индукция может несколько снизить этот риск.

Примерно у 4 из каждых 100 крупных детей, родившихся после индукции, может быть дистоция плеча, по сравнению с примерно 7 из каждых 100, родившихся после ожидания естественных родов.

Однако при родах крупного плода повышается риск разрыва промежности третьей или четвертой степени.

Многоплодная беременность

Если вы вынашиваете больше одного ребёнка, врачи, как правило, предложат плановые роды (с помощью стимуляции или кесарева сечения). Когда и как вы будете рожать, будет зависеть от того, сколько будет детей, их положения в утробе и индивидуальной ситуации.

Многоплодная беременность может протекать с осложнениями, поэтому важно обсудить ситуацию и риски с врачом.

При неосложнённой беременности двойней, по-видимому, нет повышенного риска причинения вреда при ожидании самопроизвольного начала родов.

Возраст 40 лет или больше

В основных рекомендациях, которым следуют врачи, не говорится, что нужно проводить индукцию родов у женщин и рожениц в возрасте от 40 лет — но возраст будущей матери действительно может стать показанием.

Роженицы старше 40 лет имеют такой же риск мертворождения на 39-40 неделе беременности, как и те, кому за двадцать, на 41 неделе беременности (2-3 случая на 1000, или 0,3%).  

Искусственные роды при замершей беременности

Замершая беременность и внутриутробная смерть плода — показание к аборту по медицинским показаниям или, если срок большой, искусственным родам. В некоторых случаях врачи могут предложить или одобрить желание подождать, не начнётся ли изгнание плода самостоятельно — но это рискованная ситуация.

Методы стимулирования начала родов

Выбор метода преиндукции и индукции родов зависит от степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа и анамнеза будущей матери, например, наличия операций на матке, включая кесарево сечение.

Методы индукции родов:

• Пероральный, интравагинальный или внутрицервикальный приём простагландина Е или синтетического аналога простагландинов для подготовки шейки матки к родам.
• Амниотомия, или разведение плодных оболочек (также известно как «прокол плодного пузыря») проводится при достаточной зрелости шейки.
• Низкие дозы окситоцина.
• В случае неэффективности других методов или наличии противопоказаний можно назначать употребление ламинарии и применение трансцервикальной баллонной канюляции — механическое расширение с помощью баллонного катетера. В шейку матки помещается маленькая трубка, и прикрепленный к её концу баллон заполняется жидкостью для механического давления на шейку.

Как только отмечена зрелость шейки матки, проводят индукцию родов.

Постоянная внутривенная инфузия окситоцина является самым распространённым, безопасным и наиболее эффективным методом родовспоможения. Начинают с низкой дозы окситоцина, постепенно её повышая и отслеживая как интенсивность схваток, так и сердцебиение плода.

Когда не рекомендуется вызывать роды?

Как правило, врачи не проводят индукцию родов, если:

• ребенок находится в тазовом предлежании;
• врач считает, что ребёнок слишком мал или слаб для родов через естественные родовые пути (например, у некоторых детей с задержкой роста плода);
• предлежание плаценты (когда плацента блокирует раскрытие шейки матки);
• хориоамнионит;
• острые воспалительные заболевания половых органов, включая герпесоинфекцию, ВИЧ, почечная, сердечная недостаточность у матери и иные патологии здоровья — при ряде условий индукция противопоказана.

Каковы риски индукции родов?

Существует множество способов вызвать роды. Некоторые риски связаны с конкретными способами индукции родов.

• Она может не сработать. Из каждых 100 пациенток, прошедших индукцию, примерно у 15 роды не начинаются. Если это происходит и уже отошли воды, остановить процесс обычно невозможно, и может потребоваться экстренное кесарево сечение. Причин отсутствия эффекта много — от паритета, возраста и даже этнической принадлежности роженицы до методов индукции.

По данным исследования в журнале Reproductive biology and endocrinology, эффективность родовозбуждения напрямую зависит от степени ожирения, и неудачные попытки увеличиваются пропорционально ИМТ.

• Это больнее, чем при естественных родах — многие женщины считают искусственные роды более болезненными. Возможно, вам потребуется эпидуральная анестезия или другие виды обезболивания.
• Выше риск осложнений, когда врач будет использовать инструменты, чтобы помочь родить ребенка, или разрыва промежности. Риск также зависеть от других факторов, таких как размер плода.
• Матка может начать сокращаться слишком сильно (гиперстимуляция). Это случается примерно у 5 из каждых 100 женщин, которым проводится индукция. Обычно это происходит из-за лекарств. Это может привести к изменению частоты сердечных сокращений у ребёнка — поэтому за ним будут постоянно наблюдать на протяжении всех искусственных родов.
• Повышенный риск инфицирования. Существует небольшая вероятность инфекции, особенно если был проведён прокол (разведение) околоплодных оболочек. Внутренние осмотры и вагинальные процедуры также могут немного увеличить риск инфицирования.
• Разрыв матки. Это случается очень редко, и тогда потребуется экстренное кесарево сечение.  

Рекомендации и информация о беременности не могут рассказать обо всех индивидуальных рисках и преимуществах, учитывая вашу личную историю болезни и ситуацию. Важно спрашивать врача и принимать отвественные решения совместно со специалистами.

О том, какие есть естественные методы стимуляции начала родов и как они работают, читайте в статье «Естественные способы стимуляции начала родов: факты против мифов».