Холера впервые была зарегистрирована на территории Европы всего 200 лет назад. За этот небольшой срок болезнь унесла жизни миллионов людей, а мир успел пережить шесть пандемий холеры. Сейчас, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), идет седьмая пандемия.
Россия, как и другие страны Европы, оказалась беззащитна перед холерным вибрионом. Эпидемии следовали одна за другой на протяжении всего XIX и начала XX века. Количество погибших исчислялось миллионами. Холера стала причиной одного из трагичных событий в российской медицине: в 1831 году 4-5 июля в Санкт-Петербурге вспыхнул холерный бунт, в результате которого было убито немало медиков, пытавшихся остановить болезнь. Склянки с хлориновой известью, предназначенной для дезинфекции, население сочло отравой, а врачей — отравителями. Для усмирения бунтующих власти были вынуждены ввести войска.
По мере создания вакцин, открытия антибиотиков и внедрения принципов санитарии и гигиены холера перестала быть угрозой для развитых стран, но пока на Земле остается еще немало мест, где она продолжает собирать свою жатву. Ежегодно в мире, по данным отчета ВОЗ за 2015 год, от 1,3 до 4 млн человек заболевают холерой и от 21 до 143 тысяч из них умирают.
MedAboutMe разбирался, что из себя представляет возбудитель холеры и как избежать знакомства с ним.
Холерный вибрион: уязвимый, но опасный
Холера — это инфекционная болезнь, которая при неблагоприятном стечении обстоятельств может стать причиной смерти человека.
Причиной недуга является холерный вибрион (Vibrio cholerae) — палочковидная бактерия, обладающая жгутиком и потому умеющая весьма активно передвигаться. Ни спор, ни капсул возбудитель холеры образовывать не умеет. Для размножения и роста ему требуется определенная температура: от 10 до 40°С, в идеале 37°С. Любит щелочную среду и крайне чувствителен к кислотам. Последнее означает, что далеко не каждый холерный вибрион может пройти через желудок человека с его агрессивным желудочным соком, содержащим соляную кислоту. Холерный вибрион эффективно уничтожается дезинфицирующими средствами и антибиотиками — левомицетином и тетрациклином. Даже солнечный свет на протяжении 8 часов является для него губительным.
Существует несколько разновидностей холерного вибриона. Они могут отличаться друг от друга устойчивостью к внешним воздействиям, а тяжестью протекания болезни. В наше время чаще всего встречается вибрион Эль-Тор. Он более устойчив во внешней среде. Но если при распространении классического холерного вибриона 20% его носителей останутся здоровыми, то при эпидемии вибриона Эль-Тор этот показатель составляет 50%. Это значит, что половина людей, инфицированных холерой, не заболеют ею. Кроме того, редко, но все же иногда пожилые люди становятся хроническими носителями холерного вибриона в желчном пузыре.
То есть, вообще холерный вибрион — довольно нежный и уязвимый микроорганизм. И значительная часть зараженных людей может даже не подозревать о том, что они в определенный момент своей жизни являлись носителями возбудителя холеры. Как же этой бактерии удается уничтожать людей десятками и сотнями тысяч?
Как происходит заражение?
Несоблюдение правил гигиены и употребление сырой воды — вот две главных причины распространения холеры. И именно фекально-оральным путем происходит заражение. Врачи указывают, что испражнения и рвотные массы больного холерой практически не имеют запаха и отталкивающего вида. Это приводит к снижению чувства брезгливости у самого пациента и у тех, кто находится рядом с ним. В результате недооценки угрозы заражения санобработка может производиться недостаточно часто и эффективно — и это дополнительно повышает риск распространения болезни.
Собственно источником инфекции является только больной человек, страдающий рвотой и диареей. На пике заболевания в 1 мл жидкости, выделяемой пациентом (фекалии или рвота), можно обнаружить до 105 возбудителей холеры. Впрочем, даже люди со стертой формой заболевания, которые могут и не подозревать о том, что у них холера, тоже являются бактерионосителями, а значит источниками инфекции.
Стремительное распространение холеры происходит в тех местах, где нет достаточного контроля за работой сетей водоснабжения. Поэтому холера — спутник крупных стихийных бедствий и катастроф: аварии в сетях приводят к распределению воды, не прошедшей полный цикл обеззараживания, возможно также загрязнение воды канализационными сбросами. В открытых водоемах, пополняемых канализационными стоками, да еще и при комфортной температуре воды 17-18°С холерный вибрион может существовать неделями.
В быту холера распространяется также в ходе пищевой эпидемии. Несмотря на свою уязвимость к внешним воздействиям, бактерия способна на протяжении нескольких дней оставаться жизнеспособной, находясь на пище. Инфекцию также можно подхватить, поедая сырых обитателей зараженных водоемов — креветок, крабов, устриц и рыбу.
Как холера убивает?
Инфекция проникает в тело человека только через пищеварительный тракт. Пройдя по пищеводу, бактерии оказываются в желудке. У здоровых людей этот орган представляет собой защитный барьер, не пропускающий многие патогенные микроорганизмы, неспособные выживать в кислой среде. Желудочный сок содержит соляную кислоту — в норме натощак рН в желудке составляет 1,5-2 единицы. В ходе исследований с участием добровольцев было продемонстрировано, что здоровый человек (и то не каждый) может заболеть только после введения очень больших доз вибриона холеры — 100 млрд клеток. Но если нейтрализовать соляную кислоту, вырабатываемую в желудке, для заражения достаточно было всего миллиона клеток.
Самыми уязвимыми для холеры являются люди, страдающие ахлоргидрией — это патология, при которой соляная кислота в желудке не вырабатывается. Нередко организм умудряется компенсировать этот недостаток активными пищеварительными процессами в других отделах желудочно-кишечного тракта. Но если ахлоргидрия развивается в пожилом возрасте, то в большинстве случаев требуется лечение.
Еще одна категория потенциальных жертв холеры — люди с пониженной кислотностью желудочного сока. Например, в группу риска при эпидемиях холеры попадают алкоголики и пациенты, перенесшие операцию по резекции желудка.
Итак, только если холерным вибрионам удалось не погибнуть и добраться до тонкого кишечника, может развиться заболевание холерой.
При этом сам холерный вибрион в ткани не проникает. Он прикрепляется к поверхности энтероцитов — клеток, покрывающих стенки кишечника, и вырабатывает вещества, которые в комплексе оказываются смертельно опасными для человека — энтеротоксин холероген и фермент нейраминидазу. События при этом развиваются следующим образом:
- Холероген связывается с рецептором клеток стенок кишечника.
- Нейраминидаза путем ряда биохимических реакций, усиливает действие холерогена.
- Получившийся комплекс из холерогена и рецептора приводит к активизации другого фермента — аденилатциклазы.
- Аденилатциклаза повышает образование цАМФ (циклического аденозинмонофосфата), который задействован в работе клеточного насоса, перекачивающего воду и электролиты (ионы калия и натрия) из клеток стенок кишечника в его просвет.
- На фоне избытка цАМФ из слизистой оболочки кишечника начинает потоком изливаться изотоническая жидкость (вода с ионами натрия, калия, хлора и бикарбоната).
- Прямая кишка, которая, в частности, отвечает за то, чтобы ценная вода не уходила просто так из организма, не успевает всасывать хлещущую из кишечника воду.
- Развиваются понос и рвота, которые приводят к стремительному обезвоживанию.
Организм человека при холере начинает терять жидкость со скоростью, достигающей 1 литра в час. На фоне уменьшения объёма плазмы кровь сгущается, жидкость из межклеточного пространства просачивается внутрь сосудов, но этого недостаточно для компенсации потерь воды и электролитов. Развиваются нарушения кровообращения, дегидратационный шок и острая почечная недостаточность. На фоне почечной недостаточности происходит отравление организма азотистыми продуктами обмена, которые должны в норме выводиться почками. Дефицит калия становится причиной падения артериального давления, аритмии, атонии кишечника (потеря тонуса стенок кишечника и прекращение перистальтики). Ухудшение кровообращения в тканях мозга и нарушения работы нервной системы приводят к тому, что пациент впадает в кому.
При отсутствии помощи человек может погибнуть за несколько часов с момента появления первых симптомов.
Характерные симптомы холеры
Продолжительность инкубационного периода чаще всего составляет 2-3 дня, реже — до 5 суток.
При стертой форме обезвоживания может не быть вовсе. Иногда наблюдается всего лишь разовый жидкий стул на фоне отсутствия каких-либо других признаков болезни. Человек при этом может и не знать, что был болен холерой, но в течение 1-10 дней он будет выделять бактерий с фекалиями и, таким образом, оставаться источником инфекции.
В остальных случаях врачи выделяют четыре степени тяжести заболевания холерой. При первой обезвоживание составляет 1-3% от общей массы тела, частота дефекаций не превышает 3-5 раз за сутки. При четвертой — 8-10%, частота дефекаций может достигать 30 раз в сутки и более. Никаких болей при этом не отмечается, только позывы к дефекации и урчание в животе.
Отметим характерный вид испражнений при холере: их иногда сравнивают с «рисовым отваром» — мутновато-белые, без неприятного запаха, с сероватыми хлопьями, полупрозрачные.
По мере прогрессирования заболевания развиваются сухость во рту, жажда, кожа и слизистые бледнеют, кожа словно иссушается (падает ее тургор), развиваются мышечные судороги, нарушения работы сердца и понижается давление.
Обращаться к врачу следует уже на первой стадии заболевания. Во-первых, своевременная помощь позволит легче перенести болезнь и предотвратит развитие ее более тяжелых форм. Во-вторых, схожим образом начинаются и другие кишечные инфекции и отравления — лучше выяснить причину недомогания как можно раньше, чтобы не оказаться эпицентром локальной вспышки заболевания.
Как пережить холеру?
Суть лечения холеры поражает своей простотой. При легких и среднетяжелых формах заболевания достаточно симптоматического лечения. То есть, следует компенсировать потери воды и солей, которые несет пациент. Для этого достаточно регидратационных растворов, вводимых орально.
При тяжелых формах заболевания и сильном обезвоживании регидратацию проводят внутривенно и назначают антибиотики. Учитывая скорость прогрессирования болезни и ухудшения состояния пациента, надо понимать, что жизнь таких пациентов полностью зависит от профессионализма медиков. Могут потребоваться также мероприятия по восстановлению работы почек.
Возникает вопрос: почему не использовать антибиотики сразу? ВОЗ не рекомендует это делать, так как их действие на распространение инфекции не доказано, но при этом повышается риск появления штаммов, резистентных и применяемым препаратам.
Самое главное в борьбе с холерой — остановить распространение инфекции. Для этого необходимо строжайшим образом соблюдать правила гигиены и санитарии, а также обеспечить безопасность питьевой воды. Считается, что при своевременном и правильном лечении смертность от холеры не превышает 1%.
Вакцины против холеры
Более ста лет назад была разработана первая вакцина против холеры. Сегодня существует несколько их разновидностей. Но, во-первых, иммунитет, который они дают, довольно нестойкий. Во-вторых, применение противохолерных вакцин считается дополнительным методом защиты. А главным способом защиты остается все то же соблюдение правил гигиены и контроль за чистотой воды.
В России в прошлом веке использовали подкожную противохолерную вакцину, а также подкожно вводимый холероген-анатоксин. Однако ВОЗ не рекомендует применение вакцин, которые вводятся не через желудочно-кишечный тракт. Поэтому позднее появилась отечественная «Вакцина холерная бивалентная химическая» (производитель российский Научно-исследовательский противочумный институт «Микроб») в виде таблеток. Длительность иммунитета, который она формирует, составляет 6 месяцев.
За рубежом активно используются две пероральных вакцины:
- Dukoral — обеспечивает 85-90%-ную защиту на протяжении полугода с момента вакцинации и 62%-ную в течение года, но только для взрослых;
- Shanchol — обеспечивает до 67% защиты на протяжении 2 лет.
Как было сказано выше, доверяться этим вакцинам особенно не следует. ВОЗ считает, что использовать их имеет смысл только при чрезвычайных ситуациях и только в качестве дополнительной меры профилактики.
Где сегодня можно заразиться холерой?
Сегодня в развитых странах холера — редкость. Речь идет о буквально единичных случаях, обычно связанных с употреблением грязной воды. Чаще всего, в ходе расследования таких локальных вспышек выясняется, что неподалеку от водозабора произошел сброс канализационных вод, что и привело к распространению инфекции.
Однако есть страны и места, где холера — постоянная угроза. Это трущобы в слаборазвитых странах, лагеря для перемещенных лиц и беженцев, временные лагеря, сооружаемые на месте стихийных бедствий и катастроф. В 2015 году холера была отмечена в 42 странах мира.
В список стран, где чаще всего наблюдаются вспышки холеры, входят Индия, Китай, Иран, Вьетнам, Филиппины и др. В последние годы в новостях также нередко упоминались Доминиканская республика, Гаити, страны Африки и др.
На днях депутат Госдумы и бывший глава Роспотребнадзора Г.Г. Онищенко предупредил об угрозе занесения в Россию холеры участниками хаджа в Саудовскую Аравию, в частности, жителями Республики Дагестан. По словам Г.Г. Онищенко, Саудовская Аравия граничит с Йеменом, где еще в мае этого года было объявлено чрезвычайное положение по холере. На сегодняшний день болезнь уже унесла жизни 1,5 тысяч жителей Йемена, всего же по стране зарегистрировано более 246 тысяч случаев заболевания.
