Несмотря на умения хирургов, высокую чувствительность опухоли Вильмса к современной химиотерапии и лучевому воздействию, летальность остается высокой. Проблема связана с отсутствием онконастороженности и поздней диагностикой.
Злокачественное новообразование в почке, развивающееся из клеток-предшественников ренальной ткани, с одинаковой частотой выявляют у девочек и мальчиков, преимущественно в возрасте до 5 лет. Пик обнаружения приходится на 3,5 года. У взрослых нефробластому диагностируют казуистически редко: в мировой литературе описано всего пять случаев. Опухоль Вильмса (по некоторым научным источникам «Вилмса»), впервые описанная в 1899 году немецким хирургом, может сочетаться с генетическими синдромами, пороками развития мочеполовой системы и других органов. Билатеральное поражение характерно для 5-10%, ассоциировано с наследственным характером развития нефробластомы. Клинические проявления на ранних стадиях развития эмбрионального рака почки отсутствуют. Регионарные лимфатические узлы, легкие, печень, кости рассматривают мишенями для появления отсевов атипичных клеток.
Основная диагностика опирается на ультрасонографию, компьютерное и магнитно-резонансное сканирования, гистологическое исследование, позволяющее определить степень риска, молекулярно-генетический анализ. Лечение в каждом случае индивидуально. При раннем обнаружении и адекватной терапии прогноз для жизни благоприятный. Стадию эмбрионального рака почки устанавливают во время оперативного вмешательства.
Интересный факт: чем старше мать, тем выше вероятность появления нефробластомы у малыша.
Причины развития опухоли Вильмса
Ученые полагают, что в большинстве наблюдений нефробластома возникает из остаточных продуктов эмбриогенеза спорадически — без установленных причин. В норме зачатки ткани редуцируются к моменту рождения или после него. Если этого не произошло, под влиянием неблагоприятных факторов клетки начинают бесконтрольно размножаться с образованием опухоли. Обнаружена определенная связь между хромосомной патологией и развитием нефробластомы. Есть данные, что мутации гена WT1 вызывают дезорганизацию нефрогенных структур с последующим развитием злокачественной опухоли. Шансы заболеть выше у детей, близкие родственники которых сталкивались с подобной патологией. Для семейного типа эмбриональной опухоли характерно двустороннее поражение почек, не являющееся метастатическим, т.е. протекающее, как первично-множественный рак.
У большинства детей с опухолью Вильмса отсутствуют врожденные генетические дефекты или наследуемые генетические изменения.
Факторы риска:
- воздействие ионизирующего излучения на женщину во время беременности;
- возраст родителей более 35-40 лет;
- употребление алкоголя, длительная никотиновая интоксикация;
- условия труда, связанные с профессиональными вредностями.
Симптомы опухоли Вильмса
На ранних стадиях клинические проявления отсутствуют. Обнаружить патологию на данном этапе можно при выполнении скринингового ультразвукового исследования — УЗИ.
Симптомы обусловлены:
- Компрессией нервных окончаний, сосудов почки и соседних органов на фоне роста неоплазии. Сдавление вызывает болевой синдром, о котором маленький ребенок не всегда может рассказать родителям. Насторожить близких должны бледность кожи, беспокойство, плаксивость, плохой аппетит, снижение массы тела, расстройства пищеварения. Артериальное давление часто превышает норму. При компрессии желудка типичны срыгивания, рвота. Отек нижних конечностей может быть следствием тромба в нижней полой вене.
- Инвазией образования в чашечно-лоханочную систему. Примесь крови в моче характерна для опухолей большого размера с прорастанием в чашечно-лоханочную систему почек и разрывом сосудов, не успевающим приспособиться к питанию и кровоснабжению очага неоплазии. Предшественником рассматривают появление единичных эритроцитов в моче.
- Наличием метастазирования и раковой интоксикацией. При отсевах опухоли в легкие появляется кашель, имитирующий простудное заболевание. Вялость, утомляемость, сонливость, отсутствие интереса к играм можно отнести к астеническому синдрому. Желтушность кожи, одышка, повышение температуры — симптомы метастазирования опухоли в печень, легкие.
Первое, что может заметить внимательный родитель — асимметрию живота, а также плотное образование, которое можно прощупать через переднюю брюшную стенку.
Диагностика нефробластомы
Заподозрить опухоль Вильмса можно по результатам УЗИ. Ультрасонография не всегда позволяет дифференцировать источник произрастания опухоли и определить взаимодействие образования с близко расположенными структурами. Для получения более детальной картины назначают магнитно-резонансное сканирование или компьютерную томографию с контрастированием. МРТ и/или КТ выполняют с охватом нескольких анатомических областей, что важно для стадирования опухолевого процесса. На снимках видно вовлечение чашечно-лоханочной системы, раковую лимфаденопатию, опухолевые тромбы в почечной и нижней полой вене. Достоверность методик превышает 95%. Перед выбором тактики лечения специалисты должны определить, какой конкретно тип опухоли у ребенка и насколько патологический процесс успел распространиться по организму.
При неоднозначных данных КТ и МРТ назначают сцинтиграфию с MIBG с использованием слаборадиоактивного йода 123, определение онкомаркеров нейробластомы, которая схожа с опухолью Вильмса, но лечится иначе.
При подозрении на распространенный онкопроцесс выполняют магнитно-резонансную томографию головного мозга, печени, компьютерное сканирование органов грудной клетки и пр.
Основным критерием в постановке диагноза является оценка биоматериала опухоли патологоморфологами, которые определяют низкую, промежуточную, высокую степень злокачественности.
Селективную ангиографию почек проводят по показаниям — если планируется парциальная (частичная) резекция органа.
Лечение эмбриональной нефромы
Цель, которую ставят перед собой врачи, заключается в назначении лечения в щадящем режиме — с минимальными побочными эффектами, и, вместе с тем — с минимизацией рисков потенциальных осложнений. Тактика ведения зависит от от стадии заболевания и типа нефробластомы. Врачи могут:
- радикально удалить опухоль;
- провести курсы химиотерапии для уменьшения размеров новообразования перед операцией;
- убрать метастазы.
При нефробластоме, если позволяет стадия, лечение начинают с операции, которая может быть органоуносящей (нефрэктомия) или органосохраняющей (парциальная резекция). После хирургического лечения — на продвинутой стадии — назначают химиотерапию, при необходимости — несколькими цитостатиками. Дополнительно, при опухоли больших размеров и регионарных метастазах может быть выполнено облучение соответствующей области. При низкой степени злокачественности и радикальной операции химио-, лучевую терапию не применяют.
Лечение комбинацией цитостатиков обосновано для детей с наследственной предрасположенностью и билатеральным поражением почек. Мера направлена на сохранение как можно большего объема функционирующей паренхимы органов.
У детей младше 6 месяцев и старше 16 лет неоадъювантную терапию не проводят из-за вероятного иного типа опухоли. После биопсии, определения конкретного вида неоплазии и ее распространенности планируют этапы лечения, которые отличны от таковых при нефробластоме.
Кто в группе риска?
Особенно пристальное внимание уделяют детям:
- с диагностированными врожденными синдромами Дени-Дреша, Видемана-Беквита, Клиппеля-Треноне, крипторхизмом, подковообразной почкой и пр.;
- при отягощенном семейном анамнезе;
- имеющим родителей с вредными привычками, сталкивающихся с канцерогенными факторами на работе.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
