Бруцеллез

Описание

Бруцеллез (лихорадка мальтийская, кипрская, тифо-малярийная, средиземноморская, гибралтарская, болезнь Банга) – зоонозная инфекция (передача инфекции происходит от животных к человеку), вызываемая бактериями рода Brucella. Заболевание характеризуется острым, а чаще -хроническим течением. Болезнь сопровождается лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и других систем организма. Бруцеллез относят к особо опасным инфекционным заболеваниям, которое может привести к потере трудоспособности и инвалидности человека.

Впервые клинические признаки бруцеллеза как средиземноморской желудочной ремитирующей лихорадки были описаны еще в 1860 году. Однако, возбудитель заболевания был выделен только в 1887 г доктором-бактериологом Девидом Брюсом, давшим бактерии название Micrococcus melitensis. В 1897 году доктором Б. Бангом была выделена похожие бактерия, вызывающие сходную клиническую картину. Позже стало ясно, что это родственные микроорганизмы. Сходные бактерии, как и выделенные позже, были объединены в один род, названный в честь Брюса - Brucella, а вызываемое ими заболевание получило название бруцеллез.

По данным медицинской статистики в Российской Федерации ежегодно выявляется около 500 случаев впервые выявленного бруцеллеза (0,2–0,7 на 100 тыс. населения). Наиболее часто (более 90% всех случаев) инфекция регистрируется в Поволжском, Северо-Кавказском, Западном и Восточно-Сибирском регионах. В мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. новых случаев.

Бруцеллез типичен для жителей сельской местности и небольших городов, в которых развито животноводство. У большинства пациентов (61,5% от всех заболевших) четко прослеживается профессиональный контактный характер инфицирования – 38,5% были работниками мясокомбинатов, 11,5% - доярки, около 8% - ветеринарные врачи. Более 38% больных инфицировались алиментарным путем - после употребления некипяченого молока и плохо обработанных молочных продуктов (сметана, брынза, сливки). У 3,8% определялся смешанный характер инфицирования (алиментарный и аэрозольный).

После перенесенного заболевания иммунитет нестойкий, малонапряженный, часто болезнь переходит в хроническую форму.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы бруцеллеза зависят от формы течения заболевания.

Продолжительность инкубационного периода при бруцеллезе в среднем составляет от 7 до 28 дней, однако иногда он может удлиняться и варьировать от 5 дней до 6 месяцев.

Заболевание проявляется в трех формах: острой, подострой и хронической.

Острая форма может начинаться как внезапно, так постепенно. Она проявляется синдромом интоксикации. Лихорадка носит ремиттирующий характер - возможно повышение температуры до 38 градусов, а ее колебания в течение суток составляют 1.5-2 градуса). Появляются и другие неспецифические признаки – выраженная потливость (проливной пот), головная боль, нарушение сна, ухудшение аппетита, снижения работоспособности, боли в мышцах и суставах, развивается генерализованная лимфаденопатия с умеренным увеличением всех групп лимфатических узлов.

До 15% случаев в остром периоде развиваются поражения со стороны опорно-двигательного аппарата, половой системы, периферической нервной системы. Могут развиться миокардит и эндокардит.

Поражения дыхательной системы могут проявляться в виде ангины, фарингита, бронхита, интерстициальной или долевой пневмонии, плеврита и даже эмпиемы плевры.

Со стороны ЖКТ могут развиться такие поражения, как - илеит и колит, увеличение печени и селезенки.

Одним из ведущих симптомов заболевания является поражение опорно-двигательного аппарата, которое проявляется в виде артритов, артралгии и миалгии (боли в суставах и мышцах).

В острый период регистрируется поражение центральной нервной системы токсического генеза, возможно развитие эйфории, неадекватной оценки своего состояния.

Подострое течение бруцеллеза отличается от острого только продолжительностью течения болезни. Эта форма чаще протекает с поражением суставов и нервной системы.

Хронический бруцеллез характеризуется продолжительным течение заболевания – более 6 месяцев. Но он может длиться и 2-3 года, а при повторном инфицировании – и значительно дольше.

По клиническому течению его подразделяют на несколько форм - висцеральная (сердечно-сосудистая, легочная, гепатолиенальная), костно-суставная или локоматорная (поражение суставов, костей, мышц и связочного аппарата), нейробруцеллез (поражение ЦНС, периферической нервной системы, психобруцеллез), урогенитальная, комбинированная. Редкие формы бруцеллеза сопровождаются поражением глаз (ирит, кератит, хориоретинит, атрофия зрительного нерва) и молочных желез (мастит).

Наиболее часто очаговые поражения наблюдаются со стороны опорно-двигательного аппарата - 25-47% от всех случаев бруцеллеза.

Поражения суставов при бруцеллезе может наблюдаться на всех стадиях развития инфекционного процесса и иметь следующие варианты течения: артралгии системного характера, чаще крупных суставах и позвоночника, реактивные артриты; инфекционно-метастатические артриты.

Артриты сопровождаются болью в суставах, их отеком, гипертермией и ограничением движений. Часто вовлекается в процесс околосуставная клетчатка (периартрит), происходит развитие бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов.

Характерны поражения сразу нескольких суставов, преимущественно крупных - плечевых, коленных и тазобедренных. Реже поражаются мелкие суставы кистей и стоп. Анкилозирующий спондилоартрит характеризуется поражением позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит).

Развитием воспалительного процесса в мягких тканях клинически проявляется в виде миозитов и фиброзита.

Поражение нервной системы при бруцеллезе может развиться на любой стадии заболевания, но чаще происходит при хронической форме. Иногда нейробруцеллез является первым клиническим проявлением бруцеллеза. В патологический процесс могут вовлекаться как центральная, так и периферическая нервная системы. Нейробруцеллез может проявляться как серозный менингит, менингоэнцефалит, арахноидит, диэнцефальный синдром, невриты, атрофия зрительного и слухового нервов. Описаны случаи абсцесса головного мозга.

Возможно поражение вегетативной нервной системы - повышенная потливость, брадикардия, головные боли, гипотермия дистальных отделов конечностей.

Поражение периферической нервной системы характеризуется возникновением плекситов, ишиорадикулита и другими проявлениями. Поражения ЦНС регистрируются редко, но протекают длительно и тяжело, проявляясь менингитом, менингоэнцефалитом, арахноидитом, атрофией зрительного и слухового нервов. Возможен абсцесс головного мозга.

Бруцеллы поражают органы половой сферы. У мужчин может развиться орхит, эпидидимит, реже простатит. У женщин - оофорит, сальпингит, самопроизвольные аборты, преждевременные роды и бесплодие.

Поражение печени при бруцеллезе обычно носит доброкачественный характер и проявляется в виде гепатоспленомегалии и повышения в крови уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ).

При попадании бруцелл в дыхательные пути возможно развитие бронхопневмонии, реже – плеврита и эмпиемы плевры.

Патология со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется редко. Она сопровождается развитием перикардита, миокардита, эндокардита.

Таким образом, поражения органов и систем при бруцеллезе очень разнообразно и захватывают практически весь организм.

Формы

Общепринятой клинической классификации бруцеллеза не разработано.

В зависимости от вида бруцелл различают бруцеллёз, вызванный Вr. melitensis, Вr. abortus, Вr. suis, Вr. canis и другие формы бруцеллёза.

Выделяют следующие клинические формы заболевания:

• первично-латентная (без клинических проявлений);
• манифестная, которую подразделяют на острую (до 3-х месяцев), подострую (до 6 месяцев), первично-хроническую(начало заболевания установить не удается), вторично-хроническую (более 6 месяцев от начала проявлений болезни), резидуальную (остаточные явления) формы;
• вторично-латентная (субклиническая).

Резидуальный бруцеллез (давность заболевания более двух лет) – это форма бруцеллеза, характеризующаяся стойкими остаточными проявлениями после перенесенного заболевания. Иными словами, это переход хронической формы в стадию последствий инфекции.

Причины

Возбудителями бруцеллеза являются аэробные бактерии рода рода Brucella. Род Brucella состоит из семи видов, которые подразделяют на ряд биоваров. Патогенными для человека являются 4 вида: Brucella melitensis (козье-овечий вид), Brucella abortus (коровий вид, возбудитель болезни Банга), Brucella suis (свиной вид), Brucella canis (возбудитель бруцеллеза у собак).

В. melitensis состоит из 3 биоваров, носителями которых являются козы и овцы.

Для человека наиболее опасна бактерия Brucella melitensis, которую выявляют более, чем в 95-97% случаев. При инфицировании Brucella melitensis и Brucella canis (при тесном контакте с собаками) отмечается более тяжелое течение заболевания, а при инфицировании Brucella abortus наблюдается более легкое течение и чаще разивается первично-хроническая или первично- латентная форма.

К основным резервуарам болезни относят сельскохозяйственных животных, в основном - мелкий и крупный рогатый скот. Болеют бруцеллезом также свиньи, лошади, верблюды, собаки.

Ведущий путь передачи человеку – контакт с инфицированными животными.

Пути распространения бруцеллеза многообразны, поскольку бруцеллы выделяются больными животными в окружающую среду. Передача возбудителя бруцеллеза и заражение людей происходит контактным, алиментарным (с пищей) и реже аэрогенным путем (вдыхание бактерий, например, при стрижке шерсти). Возможны сочетанные пути передачи инфекции. Контактный путь передачи подразумевает попадание бруцелл на поврежденную кожу человека или слизистые, например, на оболочку глаза.

Источником передачи инфекции человеку служат сырье животного происхождения – шкуры и шерсть, мясомолочные продукты, инфицированные предметы ухода за животными, кал и другие объекты, обсемененные бруцеллами.

Имеются случаи заражения ребенка в пренатальном периоде (дородовый период развития плода) и при грудном кормлении с молоком матери.

Наиболее распространенными источниками бруцелл являются молочные продукты, не прошедшие пастеризацию (молоко, брынза и другие), а также шерсть и кожа овец и коз.

Как правило, бруцеллез не передается от больного человека к здоровому. Лишь в редких случаях возможно заражение гематогенным путем (например, при переливании крови) или половым (при сексуальном контакте с носителем инфекции).

Методы диагностики

Диагностика бруцеллеза осуществляется врачом-инфекционистом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить профессиональную деятельность больного, связанную с риском инфицирования бруцеллами (ветеринарные врачи, работа с сельскохозяйственными животными), наличие субфебрильной температуры в течение 3-4 недель, потливости по ночам, боли в суставах и мышцах. Через недели после появления первых симптомов болезни происходит увеличение печени и селезенки, появляются головная боль, невралгии.

Для диагностики бруцеллеза обычно применяются серологические реакции (определение антител и антигенов бруцелл в крови). К таким реакциям относятся реакции агглютинации (РА) – реакция Райта и Хендельсона. Испоьзуют также иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию пассивной гемагглютинации (РГПА), непрямую реакцию ммунофлюоресценции (нРИФ).

Реакция агглютинации Райта выполняется проводится одной их первых, поскольку обладает высокой чувствительностью. В качестве антигена в этой реакции используется убитая нагреванием очищенная культура бруцелл - диагностикум, содержащий белки бактерии. Диагностикум добавляют к сыворотке пациента, у которого подозревают бруцеллез. Если пациент был инфицирован и у него в крови циркулируют антитела, выработанные на бруцеллы, то происходит их связывание с антигеном, содержащемся в диагностикуме, что можно определить визуально (помутнение после соединении антител сыворотки с добавленным антигеном хорошо видно глазами).

Реакция агглютинации Райта-Хеддельсона является модифицированной реакцией Райта. Из-за простоты выполнения часто используется в эндемичных районах для скрининга острых и подострых форм бруцеллеза.

Кроме иммуноферментных реакций используются кожно-аллергическая проба Бюрне, основанная на введении подкожно бруцеллина (бруцеллезного аллергена – белков, полученные от нескольких видов бруцелл). Проба считается положительной, если в месте введения регистрируется появление гиперемии и отек не менее, чем 3 см. Гиперемию кожи при отсутствии отека расценивают как отрицательный результат пробы.

При положительной пробе Бюрне и отрицательных реакциях Райта и Хеддельсона можно предполагать наличие резидуального бруцеллеза. При этой форме бруцеллеза иммунологические изменения развиваются позднее, когда антитела могут исчезнуть, а изменения сохраняются дольше (годами), даже при исчезновении выраженных клинических симптомов.

Выполнение ИФА предназначено для определения бруцеллезных IgG, IgA, IgM в сыворотке крови. Антитела класса IgM обычно появляются в течение первой недели после инфицирования, обнаруживаются в остром периоде, а далее снижаются в течение нескольких недель в подостром периоде. Титр антител класса IgA и IgG нарастает в течение второй недели после заражения. Эти антитела сохраняются в течение длительного периода и их содержание увеличивается при рецидивах болезни. Наличие только антител IgG и IgA при отсутствии IgM будет свидетельствовать в пользу перенесенной инфекции или наличия хронического процесса. ИФА-диагностика наиболее информативна при остром бруцеллезе и в меньшей степени – для диагностики хронических форм и нейробруцеллеза.

Микробиологический метод (посев на питательные среды) выявления бруцелл проводят с использованием различных биологических жидкостей – таких, как кровь, спинномозговая жидкость, пунктаты из лимфоузлов, желчь, внутрисуставная жидкость, моча, костный мозг. Однако, ввиду длительного роста бруцелл на питательных средах, который занимает несколько недель, метод не может быть использован для быстрой диагностики бруцеллеза.

Высокоспецифичным методом диагностики бруцеллеза является полимеразная-цепная реакция (ПЦР) для выявления ДНК бруцелл. Материалом для исследования методом ПЦР могут быть кровь, сыворотка крови, суставная жидкость, пунктаты, полученные из лимфатических узлов.

Другой высокочувствительной методикой диагностики бруцеллеза является реакция лизиса лейкоцитов - метод выявления гиперчувствительности замедленного типа. В качестве антигена используется взвесь убитых нагреванием бруцелл, которая инкубируется с сывороткой больного. Показатель специфического лизиса лейкоцитов подсчитывается путем определения разницы в уменьшении лейкоцитов в опытной пробирке за вычитанием процента уменьшения лейкоцитов в контрольной.

Общий и биохимический анализы крови проводятся для комплексной оценки степени тяжести бруцеллеза и определения степени нарушения функций органов. Повышение активности печеночных ферментов АЛТ и АСТ регистрируется при гепатоспленомегалии. При нарушении функции почек отмечается повышение содержания креатинина и мочевины.

В клиническом (общем) анализе крови у пациентов с бруцеллезом возможно развитие анемии (снижение гемоглобина и эритроцитов), определяются как лейкоцитоз, так и лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ.

Дифференциальная диагностика бруцеллеза проводится с заболеваниями, которые сопровождаются длительной лихорадкой – лептоспироз, брюшной тиф, грипп, инфекционный мононуклеоз, малярия, лимфогранулематоз, ВИЧ-инфекция, туберкулез. При артралгии дифференцировать приходится также с ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, подагрой. Необходимо также исключать артриты при сифилисе и гонорее.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Реакция Райта.
• Реакция Хеддльсона.
• Выявление антитела классов IgG, IgA и IgM к возбудителю бруцеллеза.
• Выявление возбудителя бруцеллеза методом нРИФ.
• ПЦР исследование (кровь, содержимое лимфоузлов, ликвор и др.), направленное на выявление ДНК бруцелл.
• Бактериологическое (микробиологическое) исследование (посев) на бруцеллез.
• Аллергические методы - пробе Бюрне с бруцеллином.
• Биохимический анализ крови (включая АЛТ, АСТ).
• Клинический/общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Электрокардиография (ЭКГ) применяется для выявления осложнений – миокардита.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) применяется для выявления миокардита, эндокардита.
• Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, позвоночника.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга для выявления васкулите сосудов головного мозга.
• Исследование глазного дна.

Лечение

Лечение бруцеллеза необходимо проводить в условиях инфекционного стационара.

Этиотропная терапия назначается пациентам с острой, подострой формами бруцеллеза, а также при декомпенсации хронического бруцеллеза. Она подразумевает назначение антибиотиков. При бруцеллезе назначают антибиотики (тетрациклины, аминогликозиды, рифампицин), а также хинолоны и сульфаниламиды.

Лечение бруцеллеза нужно начинать не позднее 3 месяцев после появления первых признаков заболевания. Лечение проводится несколькими курсами и включает комбинацию нескольких антибиотиков в течение минимум 6 недель. Терапию осуществляют без перерывов после смены антибактериальной схемы с длительностью применения каждой схемы не менее 2-х недель.

При тяжелых формах нейробруцеллеза назначают терапию глюкокортикоидными гормонами (преднизолон, метилпреднизолон).

Этиотропная терапия дополнятся симптоматической. Назначают противовоспалительные средства при артралгиях. Для снятия интоксикации проводят деинтоксикационную терапию.

При резидуальной форме бруцеллеза в случае формирования изменений в костно-суставном аппарате и мягких тканях (атрофия мышц, контрактуры и деформация суставов, анкилозы) в ряде случаев может потребоваться хирургическое вмешательство.

Осложнения

Осложнения бруцеллеза носят разнонаправленный характер и возможны со стороны многих органов и систем. Со стороны ЦНС при развитии нейробруцеллеза возможны менингит, полиневрит, арахноидит, описаны случаи абсцесса головного мозга. К осложнениям со стороны сердца и сосудов относят миокардит и эндокардит (редко). Нарушение органов зрения проявляется в виде увеита, иридоциклита и ирита. Поражение органов репродукции приводит к бесплодию. Поражение легких протекает в виде пневмонии. Поражение печени и селезенки может закончиться развитием абсцесса.

Одним из частых осложнений бруцеллеза является поражение суставов. Для бруцеллеза характерны множественные поражения крупных - коленных, плечевых, тазобедренных, крестцово-подвздошных, мелких суставов кистей, лучезапястных и голеностопных суставов, а также позвоночника.

Часто развивается сакролеит (поражение крестцово-подвздошвенных сочленений). Это поражение, в свою очередь, может привести к ограничению подвижности в суставе (контратуры).

Профилактика

Профилактика бруцеллеза может как специфической, так и неспецифической.

К неспецифической профилактике бруцеллеза в очагах заражения относят контроль за состоянием животных, введение карантина при обнаружении заболевания, качественную обработку пищевых продуктов (особенно тщательно нужно проводить контроль за приготовлением молочных продуктов), соблюдение правил личной гигиены, наличие и использование спецодежды, соблюдение правил ухода за животными.

Специфическая профилактика – вакцинация - проводится для групп высокого риска. Применяется противобруцеллезная вакцина. В Российской Федерации применяется бруцеллезная живая сухая вакцина, вводимая накожно или подкожно, содержащая вакцинный штамм Brucella abortus 19 ВА. Это штаммы бруцелл, обладающих малой патогенностью, но способные к стимуляции иммунного ответа организма против болезни. Иммунитет нарастает в течение месяца и защищает от инфекции около одного года, но высокая напряженность сохраняется только в течение полугода. Затем людям с высоким риском инфицирования вновь необходима специфическая профилактика. Ревакцинацию рекомендуется проводить через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.

Какие вопросы следует задать врачу

Можно ли заразиться бруцеллезом от больного человека?

Обязательно ли нужно вакцинироваться, если едешь в очаг, эндемичный по бруцеллезу?

Могут ли быть переносчиком бруцеллеза в эндемичном очаге кошки и собаки?

Советы пациенту

Парное молоко, конечно, очень вкусное, но во избежание заражения бруцеллезом пить его, находясь в эндемичном по этому заболеванию очаге, категорически запрещается.