Фиброзная остеодисплазия
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Фиброзная дисплазия костей (болезнь Лихтенштайна, Лихтенштайна-Брайцева) - доброкачественный патологический процесс, при котором в костях скелета взамен нормальной костной ткани происходит разрастание волокнистой соединительной ткани и формируется деформация костей. Пораженные части костей деформированы и утолщены, а длинные трубчатые кости часто изогнуты.
Под термином «дисплазия» понимают общее нарушение развития органов и тканей, которые возникли в ходе эмбриогенеза (формирования плода) или уже в постнатальном периоде (после рождения). Это системное нарушение остеогенеза - нарушение костеобразования.
Среди дисплазий поражающих опорно-двигательную систему хорошо изученными являются склеротические остеодисплазии, относящиеся к группе довольно редко встречающихся заболеваний протекающих с диффузными или очаговыми уплотнениями костной ткани и фиброзная дисплазия. Причиной склеротических остеодисплазий во многих случаях являются генетические нарушения в генах, ответственных за нормальное формирование костной ткани. К таким патологиям относят – остепопетроз («мраморная болезнь»), остеопойкилия, пикнодизостоз, прогрессивная диафизарная дисплазия, болезнь Ribbing, болезнь Caffey и другие.
В основе фиброзной дисплазии, как полагает большинство исследователей, лежит аномалия развития остеобластической мезенхимы, которая в норме продуцирует хрящевую и костную ткани, а при утрате этой способности при фиброзной дисплазии эта способность утрачивается и происходит образование волокнистой соединительной ткани.
Фиброзную дисплазию считают доброкачественным заболеванием – это доброкачественное фиброзно-костное перерождение костей, основной характеристикой которого является нарушение формирования различных костей скелета с заменой нормальной кости на фиброзной ткань, что приводит увеличению объема кости и снижению ее плотности.
Обычно заболевание манифестирует в детском возрасте, но из-за бессимптомного течения выявляется нередко в более позднем возрасте. Развитие патологии в детском возрасте расценивается рядом исследователей, что это вероятно это наследственная патология. Генетическая подоплека фиброзной дисплазии в определенной степени подтверждается тем, что был обнаружен ген (ген GNAS), в котором закодирована последовательность белка, изменения в котором ассоциированы с патологией костной ткани.
Впервые заболевание описано Ф.Д. фон Реклингхаузеном в 1891 году у пациента со скелетными аномалиями в виде фиброзных изменений в костях. Термин «фиброзная дисплазия» появился значительно позже благодаря работам американского патологоанатома Л. Лихтенштайна (1906-1977) в 1938 г. Под названием «фиброзная дисплазия» он описал новое заболевание костей, которое обычно относят к фиброзным остеодистрофиям. В 1927 году русским хирургом В.Р. Брайцевом впервые подробно было дано точное описание клинической, рентгенологической и микроскопической картины изменений в костях, характерных доя фиброзной дисплазии, поэтому синонимом заболевания является «болезнь Лихтенштайна-Брайцева».
По данным статистики фиброзная дисплазия может занимать около 2,5% всех костных опухолей и до 5%-7% от всех изменений доброкачественного характера в костях. Частоту встречаемости данной патологии по ряду данных оценивают как 1:4.000-10.000. Но, поскольку, у многих пациентов заболевание течет бессимптомно, то оценить точную заболеваемость не представляется возможным. По одним данным фиброзная дисплазия одинаково регистрируется у обеих полов одинаково, по другим данным заболевание несколько преобладает у женщин.
Симптомы
Клиническое течение фиброзной дисплазии характеризуется обычно медленным прогрессирующим ростом, а при достижении половой зрелости наблюдается стабилизация, процесс прогрессирования заканчивается, но пораженные кости на всю жизнь остаются структурно и функционально неполноценными.
Дебют заболевания регистрируется, как правило, в интервале 10-20 лет жизни, а в детском возрасте младше 1 года представляет единичные случаи. Активность заболевания и его симптомы редко определяются у взрослых.
Полагают, что клиническая картина зависит от стадии, в которой произошла мутация в Gsα (в Gsα закодирован белок в локусе гена GNAS) либо в эмбриональной стадии, либо после рождения.
В основном локализация очагов поражения выявляется в трубчатых костях – 81%, тогда как в позвоночнике изменения выявляются в 2,6%, в костях таза – 2,4%.
На ранних стадиях болезни патологические процессы протекают в бессимптомной форме, но могут регистрироваться болевые ощущения.
Заболевание протекает в 2-х основных формах монооссальной, когда поражается одна кость и в полиоссальной форме – поражение нескольких костей.
При монооссальнольной форме наиболее часто поражены ребра (около 28%), проксимальный отдел бедренной кости (23%), кости черепа (20%) и большеберцовая кость (8%). В остальных случаях патологический процесс выявлялся в костях таза, позвоночнике и руках. Данная форма может протекать долгое время при отсутствии симптомов и обнаруживается случайно.
Клинические признаки зависят от объема поражения кости, а одним из признаков болезни являются рецидивирующие (повторяющиеся) патологические переломы. Может возникать деформация конечности, припухлость, боль, ограничение функции соответствующих суставов. Боль может быть непостоянной и не причинять сильного беспокойства. Боль усиливается при ходьбе. При осмотре может выявляться искривление и выраженный изгиб костей. Например, при поражении проксимального отдела бедренной кости она имеет вид «пастушечьей палки». Поражении тела/тел позвонков в ряде случаев влечет к патологическому искривлению позвоночного столба с появлением неврологической симптоматики/ корешкового синдрома. Фиброзная дисплазия процесса в тазовых костях и их деформация может привести к искривлению позвоночника. При поражении нескольких ребер возможно умеренное нарушение дыхательной функции легкого.
При полиоссальной форме первые симптомы появляются уже в детстве. Эта форма фиброзной дисплазии костей, развивающейся в нескольких костях, занимает около четверти случаев со средним возрастом пациентов около 8 лет. Несмотря на то, что фиброзная дисплазия может длительное время протекать бессимптомно и выявляться в любом возрасте, полиоссальная форма благодаря более выраженной клинической картине диагностируется раньше.
Полиоссальная форма наиболее часто поражает бедренную кость (более 90%) и большеберцовую кость (более 70%), кости таза (78%), в половине случаев поражены кости лицевого отдела черепа, в меньшем количестве вовлечены кости верхней конечности, ребра и позвоночник.
Клинически полиоссальная протекает тяжелее, сопровождается более грубой деформацией скелета, частыми патологическими переломами, которые, по ряду данных обнаруживаются в 85% случаев на момент обследования. Фиброзные изменения в трубчатых костях верхних конечностей приводят к их «булавовидному» расширению. Пораженные фаланги пальцев укорочены и приобретают вид обрубленных.
При фиброзной дисплазии черепа чаще поражаются кости переднего отдела черепа - лобная, клиновидная, верхнечелюстная и решетчатая. Реже в процесс вовлекаются теменные и затылочная кости. Клинически фиброзная дисплазия костей черепа проявляется различной степенью деформации черепа, прежде всего его лицевой части, а также симптомами сдавления окружающих структур. В случаях выраженных изменений в костях лицевого скелета форма лица больного искажается и внешне напоминает широко используемое при разных патологических процессах понятие «львиного лица».
Дисплазия нижней челюсти приводит к развитию своеобразного вида – когда возникает деформация нижней челюсти различной выраженности, а щеки и нижние веки оттянуты вниз.
При поражении лобно-орбитальной области, могут возникать - сужение орбиты, смещение ее книзу и кнаружи, экзофтальм, гипертелоризм (изменение расстояния между орбитами), глазодвигательные нарушения, дефект бинокулярности зрения.
При вовлечении в процесс средней черепной ямки может развиться атрофия зрительного нерва, как правило, одностороннего характера, с последующим нарушением зрения различной степени выраженности.
Поражение верхней челюсти может сопровождаться деформацией лица, смещением глазного яблока вверх, умеренно выраженным экзофтальмом, нависанием верхнего века, постоянным слезотечением, часто рецидивирующими конъюнктивитами, расшатыванием и выпадением зубов, изменением прикуса.
Фиброзная дисплазия каменистой часть височной кости в ряде случаев проявляется поражением слухового нерва, приводя к снижению или потере слуха, возможны и патологические звуковые ощущения в виде шума звона в ушах. Возможно развитие невралгии тройничного нерва.
У части пациентов выявляется умеренная заторможенность, задержка умственного развития и некоторое снижение интеллекта, а в возрасте 25-30 лет возможно появление повышенной утомляемости, головной боли, головокружений.
Одним из фенотипов фиброзной дисплазии является синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, который проявляется внескелетными признаками болезни и определяемый триадой – кроме фиброзной дисплазии обнаруживается поражение кожи (кожные пятна «кофе с молоком»), эндокринные нарушения в виде преждевременного гонадотропинзависимого преждевременного полового созревания.
В 3% случаев полиоссальная форма фиброзной дисплазии проявляется в составе Синдром Мазабрауда. Этот синдром представляет собой сочетание фиброзной дисплазии костей с множественными внутримышечными миксомами (разновидность опухоли), которые в большинстве случаев располагаются в крупных мышцах. Синдром Мазабрауда чаще обнаруживается у женщин.
Формы
С учетом локализации фиброза в костях выделяют две формы фиброзной дисплазии: монооссальную и полиоссальную. При первой поражена одна кость, при второй вовлекаются несколько костей. Преобладающей является монооссальная форма (около 80–85%). По мнению большинства авторов, монооссальная форма является наиболее распространенной формой, встречающейся в 4 раза чаще, чем полиоссальная.
Клиницисты выделяют фиброзную дисплазию краниофациальной области - «фиброзная дисплазия лицевого скелета», которую используют для описания фиброзных изменений, затрагивающей кости черепа. В определенной степени это деление условно и более обосновано с клинической точки зрения. Доля поражений лицевого скелета оценивается в интервале 10 - 29%. При множественном характере поражения скелета кости черепа вовлекаются в процесс в 50% случаев. Чаще поражается скуловерхнечелюстную область, располагаясь обычно в области боковых зубов, вовлекая в процесс клиновидную, скуловую и/или лобную кости.
Причины
Точные причины развития фиброзной остеодисплазии не выяснены.
К этиологическим факторам данной патологии относят: травма с неспецифической местной реакцией кости; врожденные аномалии или нарушение работы мезенхимальных клеток из которых образуются клетки кости и хряща; эндокринные нарушения. Ряд исследователей считают фиброзную дисплазию диспластическим процессом, другие полагают, что эта патология имеет неопластический генез (механизмы опухолевой трансформации) и эту дисплазию можно считать доброкачественной опухолью.
В последние годы обнаружено, что основе фиброзной дисплазии лежит генетическая предрасположенность. Полагают, что причиной болезни становятся мутации гена GNAS, которые ведут к усилению деления клеток, нарушению минерализации костей и их фиброзу. Предполагается, что мутация носит спорадический характер и относится к гену GNAS1. Этот ген находится на хромосоме 20q13 и отвечает за формирование альфа-субъединицы стимулирования G-белков (Gsα-белки). Продукт Gsα является белком, который входит в состав других белков, которые регулируют передачу сигналов от рецепторов внутрь клеток. Мутации в этих генах приводят к изменению этой регуляции. В результате ряда биохимических реакций данная мутация активирует фермент аденилатциклазу, что ведет к повышению внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), а это оканчивается аномальной дифференцировкой остеобластов и образованием диспластических участков кости.
Методы диагностики
Диагностика проводится врачом-ортопедом, рентгенологом и осуществляется на основании клинического осмотра и применения инструментальных методов обследования.
При осмотре и из данных анамнеза можно вывить – различные виды деформации скелете (деформация конечностей, изменения костей лицевой части черепа, изменение осанки, при поражении бедренной кости определяется ее искривление в виде «пастушьего посоха»), патологические переломы, изменение походки. При поражении костей черепа определяется постепенное безболезненное увеличение кости или костей челюстно-лицевой области, клинически проявляющееся асимметрией лица. При наличии синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта – на коже видны пятна по типу «кофейных пятен»/«кофе с молоком» и признаки преждевременного полового созревания.
Основу диагностики фиброзной дисплазии составляют рентгенологические методы диагностики – рентгенография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). При подозрении на возможное наличие фиброзной дисплазии назначают радиоизотопное исследование (остеосцинтиграфия), позволяющее выявить изменения на ранних стадиях патологии.
В биохимическом анализе крови определяется увеличение активности щелочной фосфатазы. Содержание кальция, паратгормона, 25-гидроксивитамина D и 1,25-дигидроксивитамина D во многих случаях в пределах нормальных значений. У пациентов с полиоссальной формой определяется гипофосфатемия (снижение фосфора в крови), гиперфосфатурия (увеличение фосфора в моче).
Для выявления возможного генетического фактора в развитии фиброзной дисплазии возможно проведение молекулярных исследований для выявления мутаций в гене GNAS1.
Основные используемые лабораторные исследования
- Биохимическое исследование крови (включая ЩФ).
- Выявление мутаций в ген GNAS1.
Основные используемые инструментальные исследования
- Рентгенография костей.
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) костей.
- Остеосцинтиграфия.
Лечение
К основным методам лечения фиброзной дисплазии относят - медикаментозную терапию, хирургическое ремоделирование пораженной области, радикальное иссечение пораженного участка кости с одновременной реконструкцией. Хирургическая коррекция заключается в ремоделировании пораженного участка с целью достижения эстетики и восстановления утраченной или сниженной функции пораженного и сопредельных участков.
Осложнения
При поражении нижних конечностей практически всегда присутствует хромота и изменение походки. Частыми осложнениями являются – нарушение осанки, искривление позвоночника, проблемы с дыханием, деформация суставов. В редких случаях на фоне фиброзной дисплазии могут возникать злокачественные опухоли (остеосаркома, фибросаркома). Больным с полиоссальной формой болезни рекомендуется профессиональная деятельность не связанная с большими физическими нагрузками.
Профилактика
Специфической профилактики фиброзной дисплазии не существует.