Гипогликемия

Описание

Понятие «гипогликемия» включает в себя все эпизоды снижения уровня глюкозы. Это клинико-лабораторный синдром, проявляющийся активацией симпатической нервной системы в сочетании с нарушениями центральной нервной системы при снижении содержания глюкозы ниже допустимого уровня.

Существует такое определение гипогликемии - любое снижение содержания глюкозы крови, которое может принести потенциальный вред организму не только с точки зрения прямого воздействия, но и приводящего к нарушению контррегуляции и нарушению чувствительности к гипогликемиям.

К гипогликемии могут привести различные заболевания и состояния. Гипогликемия является наиболее частым побочным эффектом терапии сахароснижающими средствами. Частой причиной является передозировка инсулина или других антидиабетических препаратов, которые могут резко снизить уровень глюкозы в крови. При инсулинотерапии она развивается среднем с частотой два раза в неделю и один раз в несколько недель или месяцев при лечении сахароснижающими лекарствами. Большое число эпизодов гипогликемии связано с образом жизни и пропуском приема пищи. Большинство эпизодов гипогликемии протекает без клинически выраженной симптоматики и не требует специализированого вмешательства.

Согласно разработанным критериям оказания помощи больным сахарным диабетом о гипогликемии говорят тогда, когда содержание глюкозы в крови в плазме крови ниже 3.8 ммоль /л (около 70 мг/дл), при верхнем пределе в норме – менее 6,1 ммоль/л. Состояние комы, как правило, развивается при падении содержания глюкозы менее 2,2 ммоль/л. Купирование гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом, принимающих сахароснижающие препараты начинают при снижении глюкозы плазмы крови ниже 3,9 ммоль/л.

Гипогликемия чаще регистрируется у больных с сахарным диабетом 1 типа и меньше у пациентов с диабетом 2 типа. Но, поскольку больных последней группы значительно больше и многие находятся на инсулинотепрапии или принимают другие гипогликемические препараты, то в абсолютном исчислении, число эпизодов гипогликемии при 2-м типе диабета существенно превалирует.

Гипогликемия может выявляться и у здоровых людей без сахарного диабета. Она может возникнуть при большой физической нагрузке, голодании, во время менструаций у женщин, при злоупотреблении спиртными напитками. Однако, если у относительно здоровых лиц эпизоду гликемии регистрируются редко и люди выходят из этого состояния самостоятельно, то при диабете повторяющиеся эпизоды снижения глюкозы отягощают течение основного заболевания и приводят к развитию осложнений. Эпизоды гипогликемии вызывают повышение риска острых сердечно-сосудистых событий и когнитивных нарушений. В свою очередь осложнения на сердечно-сосудистую систему повышают вероятность летального исхода, а когнитивные нарушения приводят к снижению качества жизни.

Симптомы

Клинические признаки гипогликемии крайне неспецифичны, что во многих случаях существенно затрудняет диагностику этого состояния.

Симптомы гипогликемии представлены проявлениями со стороны вегетативных показателей и в виде нейрогликопенических симптомов (влияние на ЦНС).

Вегетативные симптомы (симптомы предвестники/активация автономной нервной системы) включают – сердцебиение, дрожь, беспокойство, ощущение тошноты, чувство выраженного голода, потливость, ощущение покалывания - обычно губы, язык, кончики пальцев. Пациенты ощущают тревогу, беспокойство и могут проявлять агрессивность. При осмотре определяются мидриаз (расширение зрачка) и бледность кожных покровов.

Нейрогликопенические симптомы возникают из-за недостаточного снабжения головного мозга глюкозой и, соответственно, энергией. Нейрогликопенические симптомы обычно появляются при концентрации глюкозы около 2,8 ммоль/л. Обычно признаки включают следующий набор – головокружение, головная боль, слабость, сонливость и нарушение концентрации внимания, нарушение речи и зрения, амнезия. Больные в этот период дезориентированы и плохо координируют движения, обладают спутанным сознанием, возникает эмоциональная лабильность, возможно развитие комы и судорог.

Некоторые особенности выявляются в лиц старшей возрастной группы и у новорожденных.

У лиц старше 60-65 лет симптомы гипогликемии часто менее выражены. Это является результатом длительности течения сахарного диабета, развивающейся полинейропатии и когнитивных нарушений, затрудняющих оценку наступающего состояния гипогликемии, т.е. способности распознавать ее симптомы. Этими причинами можно объяснить увеличение частоты у этой группы больных с сахарным диабетом тяжелых эпизодов гипогликемии, требующих помощи другого лица. Такие эпизоды падения уровня глюкозы обычно проявляются потерей сознания, падениями с переломами. К тому же значительное число больных страдающих сахарным диабетом, чтобы предотвратить развитие гликемии, а также из-за развития страха перед ее последствиями начинают переедать (своего рода защитная реакция), увеличивая количество приемов пищи. На фоне отсутствия физической активности в этом возрасте у пациентов повышается вес, ухудшается общее состояние. К тому же у пожилых больных повторные эпизоды гипогликемии, даже легкой степени, способствуют формированию явления нарушенного распознавания гипогликемии.

У новорожденных частоте встречаемости гипогликемии выявляется в интервале 1–5 случаев на 1000 живорожденных. Считается, что гипогликемия, развившаяся в неонатальный период (первые 4 недели жизни после рождения) приводит к повреждению нервных клеток головного мозга, а это в последующем приводит к многочисленным неврологическим нарушениям в постнатальноый период - судорожный синдром, задержка психомоторного развития, сниженные показатели коэффициента интеллекта (IQ), нарушение когнитивных функций.

Чаще гипогликемия у новорожденных протекает в бессимптомной форме, несмотря на существенное снижение содержания глюкозы.

К наиболее часто регистрируемым симптомам гипогликемии новорожденных относят: слабость, вялость, нарушение подвижности, отсутствие аппетита, вялое сосание и срыгивания, отсутствие коммуникабельности, наличие глазной симптоматики (круговые, плавающие движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц, исчезновение окулоцефального рефлекса), слабый пронзительный неэмоциональный крик, тремор, подергивания, повышенная возбудимость и раздражительность, усиление рефлекса Моро.

Реже у новорожденных могут появиться судороги, кратковременные остановки дыхания (апноэ), цианоз, склонность к понижению температуры тела, тахикардия, снижение артериального давления, развитие комы.

Формы

В зависимости от степени появления клинических признаков, их тяжести, гипогликемию подразделяют на следующие виды: легкая, умеренная, тяжелая.

Под видом - легкая, рассматривают состояние, при котором содержание глюкозы в крови снижено (менее 3,8 ммоль/л до 3 ммоль/л). При небольшой гипогликемии возможные адренергические симптомы, гипогликемию можно быстро восстановить приемом пищи, содержащей углеводы.

Различают скрытую гипогликемию (асимптоматическую) – наличие симптомов при содержании глюкозы крови равно и менее 3,9 ммоль/л.

При умеренной гипогликемии содержание глюкозы менее 3 ммоль/л. Определяются адренергические признаки и нейрогликопеническая симптоматика, которые обычно купируются медикаментозно или самостоятельно.

Тяжелая гипогликемия - наступает изменение психического и физического статуса с потерей сознания. Больные сами не в состоянии самостоятельно купировать возникающие клинические проявления и требуется помощи посторонних лиц или специалистов для введения углеводов, глюкагона (антагониста инсулина).

Выделяют относительную гипогликемию, когда клинически определяются симптомы гипогликемии, а содержание глюкозы плазмы более 3,9 ммоль/л. Такое состояние наиболее характерно для пациентов с повышенным содержанием глюкозы и недостаточным контролем гликемии, поэтому они ощущают симптомы гипогликемии даже при снижении глюкозы до нормального уровня.

Исследована аутоиммунная форма гипогликемии - инсулиновый аутоиммунный синдром/болезнь Хирата. Она характеризуется повышением содержания инсулина в присутствии антител к инсулину, связывающих инсулин и проинсулин или антител к рецептору инсулина.

Причины

Основная причина развития гипогликемии заключается в избытке инсулина по сравнению с поступлением углеводов с пищей, из-за активации глюконеогенеза (усиление синтеза глюкозы в печени), ятрогенных причин (влияние антидиабетических препаратов) и повышения скорости реакций утилизации углеводов.

По частоте причин, вызывающих гипогликемию их подразделяют на несколько основных группы: 1. Результат действия сахароснижающих средств - введение чрезмерных доз инсулина, стимуляторов секреции инсулина (чаще производные сульфонилмочевины и глиниды), а также препаратов других групп, обладающих побочным гипогликемическим действием (неселективные бета-адреноблокаторы, салицилаты, дизопирамид, пентамидин, ряд противомалярийных препаратов, избыток этанола). Существуют данные о влиянии некоторых антигипертензивных препаратов, как фактора риска развития гипогликемии, например ингибиторы АПФ.

• Наличие инсулиномы – опухоль, происходящая из бета-клеток островков поджелудочной железы, продуцирующая неконтролируемое количество инсулина. Наличие этой опухоли - пример недиабетической гипогликемии.
• В редких случаях гиперсекреция инсулина вызвана гиперплазией островковых клеток без формирования опухоли (инсулиномы). В настоящее время это заболевание называют - «неинсулиномная панкреатогенная гипогликемия», ранее применялся термин незидиобластоз.
• Гипогликемия, вызванная в результате патологи эндокринных органов, что сопровождается недостатком контринсулярных гормонов (глюкагона, глюкокортикоидные гормоны, гормон роста/СТГ, гормоны щитовидной железы, адреналин), при гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности (болезни Аддисона), гипофизарной кахексии.
• К недиабетическим причинам развития гипогликемии (помимо действия лекарственных препаратов) относят: длительное голодание; чрезмерная физическая нагрузка и повышенный расход углеводов; беременность и период лактации; заболевания ЖКТ, протекающие с нарушением всасывания углеводов; развитие гипогликемии при поражении головного мозга (различные виды менингитов, новообразования ЦНС); при наличии врожденных дефектов ферментов углеводного обмена (пациенты с галактоземией и непереносимость фруктозы).

У новорожденных гипогликемия развивается у недоношенных детей с малым весом, рожденных от матерей с сахарным диабетом и получавших сахароснижающие лекарства, с гемолитической болезнью новорожденных, крупных детей, рожденных при сроке более 42 недель, при парентеральном питании, при наличии в анамнезе при рождении – сепсиса, шока, дыхательной недостаточности, полицитемии, пороков сердца.

Гипогликемия при инсулиновом аутоиммунном синдроме чаще регистрируется у пациентов с болезнью Грейвса (диффузный токсический зоб/ Базедова болезнь), получающих тиамазол. Повышенное число случаев гипогликемии выявлено также при приеме имипенема, клопидогрела , каптоприла, пеницилламина, прокаинамида, альфа-липоевой кислоты, изониазида , глутатиона и других препаратов, содержащих сульфгидрильные группы.

Возникающие основные патофизиологические механизме при гипогликемии описывают следующим образом. Секреция и выброс инсулина ингибируются при содержании глюкозы в крови 4,2-4,7 ммоль/л, а при снижении ниже 3,9 ммоль/л происходит выработка контринсулярных гормонов – глюкагона, СТГ, кортизола, андреналина, что сопровождается появлением адренергической симптоматики. Дальнейшее снижение содержание глюкозы до 2,5-2,8 ммоль/л приводит уже к нейроглюкопеническим появлениям, вплоть до нарушения и потери сознания.

Методы диагностики

Диагностика гипогликемии проводится врачом-эндокринологом и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра, лабораторных методов.

Важной этапом диагностики является тщательный сбор анамнестических данных – наличие сахарного диабета и другие эндокринологические заболевания, лечение инсулинами и производными сульфонилмочевины, увлечение диетами/голодание, выполнение тяжелой физической работы, беременность, кормление грудью, заболевания желудочно-кишечного тракта, чрезмерное употребление алкоголя.

Основу диагностики составляет определение глюкозы крови. В домашних условия для этого используют глюкометр. При сравнении результатов, полученных на различных приборах, а также при определении в цельной крови (обычно кровь из пальца) и взятой из вены (сыворотке/плазме) следует учитывать, что содержание глюкозы на 10–15% выше в плазме, чем в цельной крови.

Содержание глюкозы плазмы от 3,0 и менее 3,9 ммоль/л у больных сахарным диабетом, получающих сахароснижающую терапию, указывает на риск развития гипогликемии и требует начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Для выяснения таких причин гипогликемиии, как инсулинома, проводят пробы с введением глюкагона, определение бета-гидроксибутирата при пробе с 72 часовым голоданием. При появлении признаков гипогликемии и снижении содержания глюкозы менее 2,2 моль/л в крови проводят определение инсулина, проинсулина и С-пептида. Для определения наличия опухоли назначают эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ).

Основные используемые лабораторные исследования

• Определение содержания глюкозы и гликированного гемоглобина (кровь).
• Инсулин, проинсулин, С-пептид, бета-гидроксибутират (кровь).

Лечение

Лечение гипогликемии заключается в назначении средств, которые относительно быстро нормализуют гликемию.

Легкая гипогликемия купируется приемом легкоусвояемых углеводов – сахар, фруктовые соки, варенье и мед, глюкоза в таблетках. Поэтому, больной сахарным диабетом, особенно выходя из дома, должен при себе иметь такие продукты.

Тяжелая гипогликемия подразумевает вмешательство специалиста или родственников, имеющих опыт оказания помощи. Но не нужно пытаться ввести в ротовую полость сладких растворов, поскольку это может привести к асфиксии. Проводят струйное введение 40% глюкозы, а при необходимости капельное введение 5-10% глюкозы до нормализации гликемии. Другим способом достижения нормогликемии является подкожное или внутримышечное ведение глюкагона.

Важно быстро диагностировать гипогликемию у новорожденных, поскольку без лечения в этот период могут развиться необратимые повреждения клеток головного мозга.

Осложнения

Повторяющаяся гипогликемия может приводить к возникновению когнитивных нарушений и увеличивает риск кардиоваскулярных осложнений. Во многих исследованиях показано, что гипогликемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. Считается, что в 75% случаев смерть при сахарном диабете 2 типа является результатом сердечно-сосудистых событий - инфаркта миокарда, аритмии (желудочковая тахикардия на фоне удлинения интервала QT и фибрилляция предсердий) или инсульта, причиной которых может явиться гипогликемический эпизод.

Возможно нарушение психики – возникновение панических атак, страх смерти, неадекватное поведение. Если тяжелая гипогликемия не купируется в течение 4-х часов, то это неблагоприятный признак – возможен отек мозга.

Профилактика

Основа профилактики развития гипогликемических состояний заключается в освоении навыков проведения пациентом (самоконтроль содержания глюкозы крови) и его родственниками контроля гликемии. Следует сказать, что обучение контроля содержания глюкозы крови – неотъемлемый компонент лечения сахарного диабета, поскольку позволяет избежать 2-х крайних состояний, как гипогликемия, так и гипергликемию.

Для предупреждения развития гипогликемии, по возможности, важен выбор сахроснижающих препаратов. В отличие от стимуляторов секреции инсулина (производные сульфонилмочевины, глиниды) и непосредственно инсулина, такие препараты, как метформин, ингибиторы альфа-глюкозидаз, тиазолидиндины, аналоги ГПП-1 (глюкагоноподобный пеептид-1) и ингибиторы ДПП-4 (фермент - дипептидилпептидаза-4), например вилдаглиптин, обладают низким риском развития гипогликемии.

Для предотвращения эпизодов гипогликемии необходимо знать основные симптомы и иметь при себе легкоусвояемые углеводы.

Вопросы врачу

Где можно пройти обучение по контролю за содержанием глюкозы (сахара) в крови ?

Каким прибором лучше определять содержание глюкозы – глюкометром дома или обратиться в лабораторию ?

Советы

Если у Вас сахарный диабет и Вы получаете соответствующее лечение, обязательно пройдите обучение по контролю гликемии. При выходе из дома, а также на длительные прогулки или при планировании путешествия возьмите с собой легкоусвояемые углеводы.