Хронический аппендицит
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Хронический аппендицит (греч. chronikos - долговременный) – медленно развивающийся, вялотекущий и затяжной воспалительный процесс в червеобразном отростке/аппендиксе слепой кишки.
Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке и представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Червеобразный отросток расположен в правой подвздошной области в районе купола слепой кишки. Основание его расположено на 2,5-3,5 см ниже места впадения тонкой кишки в слепую. Длина его варьирует от 1-1,5 см до 20-25 см, в среднем 7-8 см, но в 2% случаев может уменьшаться до 3 см. Толщина червеобразного отростка - 5-8-10 мм.
Долгий период в хирургии существование патологии «хронический аппендицит» подвергалось сомнению. Некоторые авторы исключают само наличие хронического аппендицита, однако современные исследования длительно и медленно развивающегося вялотекущего воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки позволяют рассматривать хронический аппендицит как самостоятельную нозологическую единицу.
В настоящее время постулируется, что хронический аппендицит развивается, как правило, после перенесенного острого воспаления червеобразного отростка (острого аппендицита) или без эпизода острого заболевания у людей. Обычно эта патология регистрируется у обоих полов в возрасте от 20 до 40 лет, но большую часть составляют женщины.
Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете аппендикса.
Хронический аппендицит – редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесенного острого аппендицита, осложненного инфильтратом. При морфологическом исследовании удаленного червеобразного отростка определяются склеротические и атрофические изменениями в стенке червеобразного отростка. Рядом авторов признается возможным развитие первично-хронического аппендицита - без ранее перенесенного острого аппендицита.
Частота встречаемости хронического аппендицита, по данным литературы, составляет около 1–10 % от всех случаев заболеваемости острым аппендицитом, что составляет 2–4 случая на 1 тысячу детского населения. Согласно одному из исследований хронический аппендицит в детском возрасте подтверждается в 4,4% случаев от общества числа наблюдений, у которых определялся синдром рецидивирующих абдоминальных болей (в области живота). Несмотря на современные диагностические методы обследования детей с хроническим аппендицитом, регистрируется высокий процент диагностических ошибок в интервале 20-30 % и сохраняются показатели смертельных исходов.
Симптомы
При первичном аппендиците патологические изменения в отростке развиваются постепенно, без острых болей. Вторичный аппендицит, в свою очередь, подразделяется на резидуальный и рецидивирующий. При резидуальном аппендиците патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, в то время как при рецидивирующем типе возникают повторные острые приступы.
Во время ремиссии клинические симптомы практически отсутствуют. Доминирующим симптомом первичного-хронического аппендицита у взрослых служит периодическая боль в правой подвздошной области, боли могут появляться в течение длительного периода времени (несколько лет). По характеру это тупые, ноющие и не сильные боли. Они могут возникнуть после погрешностей в диете или после выполнения физических нагрузок. В ряде случаев сопутствующими симптомами может быть повышение температуры и гастроинтестинальные проявления – нарушение стула, тошнота. Пациенты с такими симптомами абдоминальных нарушений в 65% случаев были вынуждены обращаться за помощью с диагнозом «острый аппендицит». После обследований диагноз не подтверждался. Характерная для острого аппендицита перитонеальная симптоматика (симптомы острого аппендицита), миграция болей может отсутствовать. При пальпации определяется небольшая болезненность в правовой подвздошной области.
При выставлении ошибочного диагноза – «острый аппендицит» пациентам выполняют аппендэктомию, а при оставлении культи отростка длиной 2 см и более в ней может повторно развиться острое воспаление с абдоминальной болью.
У детей согласно одному их крупных наблюдений при хроническом аппендиците, подтвержденным после проведения лапаротомии и удаления червеобразного отростка, наблюдалась типичная клиническая симптоматика – приступообразное течение с локальными болями в животе, длящихся от 4 месяцев до 4-х лет. Во многих случаях после очередного приступа ребенка, особенно после нарушений в диете, госпитализировали в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. Но, при более подробном исследовании, диагноз снимался и, в тоже время, не выявлялась какая-либо другая патология в брюшной полости. У большинства детей (около 57%) боли регистрировались в правой подвздошной области, четверть детей жаловались на боль внизу живота, существенно реже в околопупочной области и в правых отделах живота. При пальпации правой подвздошной области в 67% случаев определялась умеренная болезненность, у некоторых детей определялись слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Наряду с болевым симптомом в ряде случаев боли жалобы на тошноту, рвоту, запоры, диарею.
При наличии симптомов хронического аппендицита и установлении диагноза – «хронический аппендицит» возможно лапароскопическое удаление червеобразного отростка.
Формы
В одной из классификаций (В.И. Русаков 1975) хронический аппендицит подразделяют на 3 варианта: первичный, который возникающий без предшествующих приступов; резидуальный (остаточный) - в анамнезе один приступ; рецидивирующий - в анамнезе два приступа и более острого аппендицита.
В классификации 2007 года (В.А. Пронин, В.В. Бойко) выделяют только хронический резидуальный аппендицит - состояние после перенесенного плотного аппендикулярного инфильтрата.
По М.И. Кузину хронический аппендицит подразделяют на 3: хронический рецидивирующий, резидуальный и первично-хронический аппендицит. Хронический рецидивирующий аппендицит характеризуется рецидивами острых приступов. Хронический резидуальный/остаточный аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. При наличии спаек, перегибов, сращений затрудняющих опорожнение отростка со временем возникают повторные случаи абдоминальных болей. Если приступы острого аппендицита повторяются, то говорят о хроническом рецидивирующем аппендиците. При первично-хроническом аппендиците характерно постепенное нарастание болезненных явлений.
Причины
Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склеротическими и атрофическими процессами, на фоне которых могут возникнуть воспалительно-деструктивные изменения, клинически проявляющиеся симптомами воспаления червеобразного отростка. В результате воспалительного процесса образуются спайки, а ряде случаев, при накоплении серозной жидкости в просвете червеобразного отростка он превращается в кисту.
Методы диагностики
Диагностика хронического аппендицита проводится хирургом на основании осмотра пациента, данным анамнеза, наличия характерных клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований.
Ряд исследователей полагают, что диагноз «хронический резидуальный аппендицит» можно установить только после перенесенного ранее плотного аппендикулярного инфильтрата, который был диагностирован и документирован хирургом.
При сборе анамнезе можно получить сведения о самопроизвольно окончившемся приступе острого аппендицита, что позволяет предположить о вероятности первично-хронического процесса. Диагноз первично-хронического аппендицита основан на появлении рецидивирующих болей в правой подвздошной области в анамнезе, в конечном счете, приведших к аппендэктомии. После проведенной операции в отдаленный постоперационый период рецидивирующие боли отсутствуют.
В хирургической практике диагноз «хронический аппендицит» с большей степенью достоверности можно выставить: 1. В случае, когда ранее проводилось лечение пациента в стационаре по поводу аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием или без него; 2. Когда это подтверждалось данными клинического и инструментального обследований - ультразвукового исследования, ирригографии, компьютерной томографии, колоноскопии, видеолапароскопии, а необходимость аппендэктомии как единственного метода лечения была доказана.
При атипичном течении диагностика хронического аппендицита представляет существенные затруднения поскольку он может протекать под маской различных хирургических состояний. Диагноз выставляют при исключении заболевания других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита считают изменение формы отростка и неравномерности его просвета при проведении УЗИ, замедление его опорожнения (ирригоскопия), деформация отростка, сужение его просвета, дефекты наполнения в его тени или обнаружение каловых камней.
При рентгенологическом исследовании илеоцекального перехода с бариевой взвесью, можно выявить задержку эвакуации бария до нескольких недель, инородные тела, каловые камни в просвете отростка, неполное его заполнение контрастной массой, деформацию отростка.
На УЗИ при хроническом аппендиците характерно увеличение регионарных лимфатических узлов правоподвздошной локализации до 1-2 см, аппендикс частично или полностью облитерирован (заращение), визуализуются чередующиеся участки сужения и расширения, перистальтика отсутствует, в правой подвздошной ямке небольшое скопление жидкости.
Исследование при помощи компьютерной томографии правой подвздошной может наиболее четко выявить признаки возможного хронического воспаления - утолщение и неоднородность мышечной оболочки червеобразного отростка, воспалительные изменения в окружающих тканях, скопление жидкости в просвете червеобразного отростка, воспалительные изменения в окружающих тканях.
Информативным методом в диагностике хронического аппендицита является лапароскопия, которая позволяет уменьшить количество «напрасных» аппендэктомий. Наличие спаечного процесса, обнаруживаемого при лапроскопическом иследовании в правой подвздошной ямке с вовлечением червеобразного отростка, признается наиболее характерным признаком хронического воспаления.
Эффективным методом выявления причин хронического рецидивирующего болевого синдрома в правой подвздошной области считают колоноскопию.
При проведении общих лабораторных исследований, изменения в общем анализе крови обычно не выявляются.
Подтверждением хронического аппендицита является гистологическое исследование червеобразного отростка, выполненное после его удаления. Определяются признаки хронического воспаления: продуктивное воспаление с гиперплазией лимфоидной ткани с преобладанием лимфогистиоцитарной инфильтрации; увеличение соединительной ткани, свидетельствующей о наличием фиброза и склероза во всех слоях отростка, иногда до полной атрофии, вплоть до облитерации просвета отростка и исчезновения слизистой оболочки; липоматоз подслизистого слоя.
Ряд авторов полагают, что точно поставить диагноз - «хронический аппендицит» можно только после проведения иммуноморфологического исследования и, в частности, при использовании в качестве первичных антител p44 MAPK (Erk1) при окраски ткани червеобразного отростка. Используя антитела к р44 МАРК (митоген-активируемой протеинкиназе ERK1) удалось получить специфическое окрашивание субсерозного и мышечного слоев стенки аппендикса при хроническом аппендиците. По наличию окрашивания на р44 МАРК появилась возможность четко дифференцировать хронический аппендицит от других форм патологии червеобразного отростка.
Дифференциальный диагноз у больных с рецидивирующими болями в правой подвздошной области, помимо хронического аппендицита проводят с воспалительными заболеваниями женских половых органов (экстрагенитальным эндометриозом, маточно-трубным рефлюксом менструальной крови), терминальным илеитом и болезнью Крона, хронической инвагинацией подвздошной кишки, мочекаменной болезнью, пищевым отравлением, глистной инвазией и др.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Биохимический анализ крови.
- Гистологическое исследование постоперационного материала червеобразного отростка.
Основные используемые инструментальные исследования
- Ультразвуковое исследование (УЗИ).
- Компьютерная томография (КТ).
- Колоноскопия.
- Лапароскопия.
Лечение
Лечебная тактика при установлении диагноза - «хронический аппендицит» основывается на проведении аппендэктомии (удаление червеобразного отростка).
Осложнения
Количество послеоперационных интраабдоминальных осложнений аппендэктомии колеблется от 4,2 до 16,2%. Описаны случаи хронического аппендицита у детей с пенетрацией в заднюю стенку мочевого пузыря.
Профилактика
Поскольку основной причиной развития хронического аппендицита является острый аппендицит, то к мерам первичной профилактики острого аппендицита относят - рациональное питание с преобладанием растительной пищи, отказ от бесконтрольного применения антибиотиков, профилактика запоров, при признаках дисбиоза назначают средства, нормализующие работу кишечника, например, пробиотиков (микроорганизмы, обладающие активностью по отношению к патогенной флоре).