Хронический панкреатит

Описание

Хронический панкреатит (ХП) — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими (структурными) изменениями, которые вызывают боль и стойкое снижение функции органа.

При этом ферменты, участвующие в расщеплении пищи, выбрасываются не в просвет двенадцатиперстной кишки, а начинают разрушать саму железу (самопереваривание), а также, попадая в кровь, повреждают другие органы (мозг, сердце, почки, печень, легкие и т.д.).

Все эти процессы происходят в периоды обострения, которые развиваются, если больной не соблюдает методы профилактики.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы хронического панкреатита – боль в животе и признаки недостаточности функции поджелудочной железы.

Боль в животе – основной симптом хронического панкреатита. Обычно боль локализуется в эпигастрии и отдает в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у 10-20% отмечается безболевой панкреатит.

Выделяют 2 типа болевых приступов:

• Тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов, иногда пациенты испытывают постоянную боль;
• Тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2-месяцев, чаще наблюдается при алкогольном хроническом панкреатите.

Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы возникает только при снижении ее функциональной активности более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея (жир в кале) и метеоризм (вздутие живота), потеря массы тела (у 30—52% пациентов). У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии (нарушения расщепления компонентов пищи вследствие ферментативной недостаточности) возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

У 70% пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза не утилизируется в организме).

Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания. Вторичный сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % поджелудочной железы. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии (критическое снижение уровня глюкозы крови) и сниженной частотой кетоацидоза (накопление в крови кетоновых тел — продуктов обмена углеводов) вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольным панкреатитом.

Основной ведущий симптом при обострениях — это нетерпимые, постоянные боли под ложечкой, тупые или режущие. Они могут отдавать в правое или левое подреберье или носить опоясывающий характер. Частая рвота с желчью, которая не приносит облегчения, икота, отрыжка, постоянная сухость во рту. В стадии обострения состояние больного резко ухудшается, из общеклинических признаков отмечается повышение температуры, частый пульс, одышка, низкое артериальное давление, больной покрывается липким потом, язык сухой, обложен налетом, кожа приобретает землисто-серый оттенок, черты лица заостряются, живот вздут.

В результате серии обострений происходит постепенная гибель железистой ткани поджелудочной железы, замещение ее соединительной тканью и на первое место выходят симптомы панкреатической недостаточности.

При объективном осмотре в ряде случаев выявляется желтушность склер (оболочек глаза), при пальпации – болезненность в левом подреберье, возможна гепатомегалия и спленомегалия (увеличение печени и селезенки), возникающие при образовании тромбов в селезеночной вене), при выраженных обострениях хронического панкреатита живот чаще умеренно вздут. Для хронического панкреатита характерны "кровавые слезы" — возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

Формы

Формы хронического панкреатита достаточно многообразны.

По этиологии возникновения ХП бывает:

• Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголя, табакокурением, гиперкальциемией (повышением уровня кальция в прови) гиперпаратиреоидизмом (гиперактивностью паращитовидных желез) гиперлипидемией (повышением уровня плохого холестерина в крови) действием медикаментов/токсинов и др.);
• Идиопатический: панкреатит раннего начала (боль), позднего начала (боль отсутствует у 50%). Типично быстрое развитие кальцификации (отложения кальцинатов в тканях), экзо- и эндокринной недостаточности);
• Тропический панкреатит (тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулезный панкреатический диабет);
• Наследственный (мутации в генах CFTR, SPINK1 и др.);
• Аутоиммунный (аутоиммунный ХП в рамках системного IgG4-ассоциированного заболевания, ХП, ассоциированный с синдромом Шегрена (нарушением работы эндокринных желез) и др.);
• ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита;
• Обструктивный (расстройства сфинктера Одди, стеноз (сужение) или дискинезия — нарушение моторики, обструкция протока (напр. опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки и др.).

Хронический панкреатит также классифицируют по:

• Клиническим проявлениям: болевой, диспептический, сочетанный, латентный;
• Морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический, кистозный;
• Характеру клинического течения: редко-рецидивирующий, часто-рецидивирующий, с постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

Течение ХП подразделяют на 3 стадии:

• Стадия 1: преклиническая стадия, характеризуется отсутствием симптомов. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных компьютерной томографии (КТ) или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
• Стадия 2 (длится в среднем 4-7 лет): появляются начальные проявления, которые характеризуются частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит (ОП). С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами;
• Стадия 3: постоянно присутствует симптоматика ХП, появляющаяся болью в животе.

Причины

Причины хронического панкреатита многообразны.

Алкоголь является причиной 60-70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль. Курение существенно усиливает действие алкоголя повышая риск развития и также прогрессирования ХП.

К другим причинам или факторам развития ХП относятся гиперлипидемия, наследственные факторы, прием препаратов (к средствам, повреждающим поджелудочную железу, относят азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин), муковисцидоз, аутоиммунный панкреатит, обструктивные причины хронического панкреатита (врожденные аномалии — разделенная поджелудочная железа и кольцевидная разделенная поджелудочная железа, приобретённые обструктивные формы хронического панкреатита — травмы живота).

Методы диагностики

Диагноз хронического панкреатита устанавливают на основании характерных приступов абдоминальной боли, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при ХП редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты (полого образования с жидким или гелеобразным содержимым) или панкреатического асцита (скопления жидкости в брюшной полости). Стойко повышенный уровень фермента амилазы (гиперамилаземия) в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, они не фильтруются почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии (паротит — свинка, почечная недостаточность, гиперамилаземия, связанная с опухолью, холецистит, и др.).

Из данных анамнеза можно выяснить: наличие острого панкреатита, желчекаменной болезни, чрезмерное употребление алкоголя,длительный стаж табакокурения, муковисцидоз (заболевание, связанное с нарушением работы внутренних желез) гиперлипидемия, прием лекарств (фуросемид, тетрациклин, азатиоприн, метронидазол, глюкокортикоиды и др.).

Для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики назначают проведение биохимических исследований, которые отражают функцию поджелудочной железы. Определяют активность ферментов поджелудочной железы – общая амилаза, панкреатическая амилаза, липаза, трипсин, эластаза (панкреатическая эластаза-1 в кале). Повышение активности этих ферментов наиболее специфично для острого панкреатита. В диагностике аутоиммунного панкреатита полезным является определение концентрации IgG4 в крови. Определение содержания панкреатической эластазы-1 в кале является наиболее точным методом оценки экзокринной функции ПЖ. При хроническом панкреатите происходит снижение функции ПЖ, что проявляется в снижении выработки ее ферментов. Считается, что снижение содержания эластазы-1, определяемое в кале, коррелирует со степенью нарушения экзокринной функции ПЖ. Менее 100 мкг/г кала (при норме 200 мкг/г кала) является тяжелой степенью экзокринной недостаточности ПЖ. В ряде случаев для доказательства поражения поджелудочной железы при муковисцидозе проводят генетические исследования по определению мутаций в гене CFTR и мутациями в гене SPINK1 ассоциированных с развитием хронического панкреатита.

Дополнительным методом исследования является изучение копрограммы (общий анализ кала). По содержанию жира в кале можно судить о недостаточности функции ПЖ. Обнаружение в кале нейтрального жира (стеаторея) говорит о недостаточной ферментативной функции ПЖ. Этот метод эффективен на поздних стадиях развития болезни, поскольку стеаторея возникает при потере 90% функции поджелудочной железы.

Наиболее четкое понимание о процессах в поджелудочной железе дают визуализирующие инструментальные методы диагностики – компьютерная томография, эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ, магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ). В определенной мере информацию можно получить от традиционно применяющихся методов – рентгенографии и трансабдоминального УЗИ.

Рентгенография области поджелудочной железы (обзорная рентгенография брюшной полости) дает возможность выявить только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. На рентгенограмме можно увидеть расширение протоков, псевдокисты, кальцификаты (камни), расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены.

Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием) и эндоскопическое УЗИ (эндоскопическое ультразвуковое исследование) в настоящее время является наиболее распространенным методом диагностики ХП.

С помощью ЭРХПГ можно выявить большую часть пациентов с хроническим панкреатитом. ЭРХПГ дает возможность обнаружить изменения протока ПЖ и его ветвей (нерегулярное расширение протоков — «цепь озер»), изменение структуры протоков, псевдокисты.

Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) помогает выявить наличие опухолей, воспалительные изменения, кальцификаты в поджелудочной железе. МРПХГ и эндоскопическое УЗИ являются наиболее точными методами диагностики аномалий развития ПЖ у пациентов с ХП.

Трансабдоминальное УЗИ имеет недостаточную чувствительность и специфичность и редко дает информацию, достаточную для диагностики ХП. Ее основное значение заключается в исключении других причин боли в животе (оценка состояния желчевыводящего тракта, печени, почек, заболевания которых могут имитировать ХП).

Показаниями для выполнения компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) являются затруднения в постановке диагноза, выяснение прогноза течения болезни и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями (опухоли, камни в желчных протоках). Считается что компьютерная томография (мультиспиральная КТ/МСКТ) — самый чувствительный метод визуального исследования поджелудочной («золотой диагностический стандарт»). Преимущества МРТ перед КТ при остром панкреатите заключаются в лучшей дифференциации твердых и жидкостных образований, локализованных в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ), лейкоцитоз – при обострении.
• Биохимический анализ крови (включая печеночные пробы, глюкозу, альфа-1-антитрипсин). глюкоза повышена при развитии сахарного диабета, амилаза общая, амилаза панкреатическая, липаза – вначале умеренное повышение, затем возвращение к норме, эластаза 1 (панкреатическая эластаза 1) в кале – снижение содержания при недостаточности поджелудочной железы.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Копрограмма/общий анализ кала – обнаружение нейтрального жира;
• Трипсин сыворотки крови – понижение активности при ХП;
• Диагностика аутоиммунного панкреатита: определение концентрации IgG4 в крови – повышение при аутоиммунном панкреатите;
• Генетические исследования – мутаций в гене CFTR (при муковисцидозе), мутации в гене SPINK1 ассоциированных с развитием хронического панкреатита.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Компьютерная томография (мультиспиральная КТ/МСКТ);
• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ);
• УЗИ брюшной полости;
• Рентгенография брюшной полости (область ПЖ).

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Магнитно-резонансная томография (при необходимости);
• Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ);
• Лапароскопия (при необходимости).

Лечение

Лечение хронического панкреатита консервативное. Назначают диету (в остром периоде это только голод, холод на живот и покой), проводят коррекцию недостаточности функции поджелудочной железы заместительной ферментной терапией, купирование болевого синдрома. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя, прием любых токсичных лекарств (антибиотики, антидепрессанты, сульфаниламиды, непрямые антикоагулянты, бруфен, эстрогены парацетамол, глюкокортикоиды, индометацин, и многие другие).

Для предупреждения обострения панкреатита необходимо проводить своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и своевременную профилактику инфекционных заболеваний, поражающих поджелудочную железу (это вирусные гепатиты В и С, эпидемический паротит).

Осложнения

Осложнения хронического панкреатита - холестаз (подпеченочная желтуха, которая развивается в 15-20% случаев), инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты – воспаление желчных путей, перитониты, септические состояния – заражение крови), крупные хронические псевдокисты (в 10-20 % случаев), кровотечения в результате эрозивного эзофагита (появление эрозий на слизистой пищевода), синдром Мэллори-Вейса (образование острых линейных разрывов слизистой оболочки пищевода и желудка), гастродуоденальные язвы, подпеченочные формы портальной гипертензии, хроническая дуоденальная непроходимость, абдоминальный ишемический синдром (нарушение кровообращения органов брюшной полости), панкреатогенные асциты, рак поджелудочной железы (в 1,5-2 % случаев).

Профилактика

Профилактика хронического панкреатита и его обострений - исключение приема острой и жирной пищи совместно с крепкими алкогольными напитками.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие изменения в режим питания следует внести?

Как долго нужно принимать заместительные ферментные препараты?

Что предпринять для профилактики обострений хронического панкреатита?

Советы пациенту

Из рациона исключаются: продукты с эфирными маслами (чеснок, цитрусовые), высоко экстрактивные блюда (все бульоны, капустный отвар), овощи, содержащие щавелевую кислоту (щавель, шпинат), слоёное и сдобное тесто, жирное мясо и субпродукты, содержащие холестерин (печень, почки, мозги), алкоголь. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (варенье, сахар, конфеты, мед) и жирное молоко, сливки, ряженка, сметана. Важно соблюдать дробность питания (не менее 5 раз) и принимать пищу малыми порциями.