Ферменты: герои-спасатели для больного животика?

Проблемы пищеварения у дошкольников и, особенно, школьников, к сожалению, весьма актуальны. Сегодня MedAboutMe узнает у специалистов особенности диагностики и лечения ферментными препаратами заболеваний поджелудочной железы во всех подробностях.

Когда необходимы ферментные препараты?

Врожденное поражение поджелудочной железы вследствие пороков развития сопровождает ребеночка с родильного дома. Гораздо чаще педиатры имеют дело с приобретенной недостаточностью поджелудочной железы, а также дискинезией двенадцатиперстной кишки или дисбактериозом — в настоящее время врачи называют его научным термином «синдром избыточного роста бактериальной флоры». Эти проблемы особенно часто «преследуют» школьников и детей дошкольного возраста.

По данным Холодовой И.Н. и Ильенко Л.И. примерно в 86% случаев у детей выявляется хронический панкреатит. В случае поражения поджелудочной железы нарушается производство и доставка панкреатических ферментов. Какие симптомы об этом будут свидетельствовать?

• Боль в животе, которая не снимается спазмолитиками (но-шпа и проч.) и анальгетиками (ибупрофен и проч.).
• Явления диспепсии — вздутие живота, появление отрыжки, ощущение тяжести в животе.
• Изменение характера стула — жирный стул, который может плохо смываться с горшка, склонность к послаблению; его большой объем — больше 20% от съеденного объема пищи.
• Нарушение аппетита, снижение физической активности.
• При длительно существующей проблеме — нарушение набирания веса.

Разумеется, все симптомы, как правило, бывают выражены в той или иной степени или и вовсе не особенно проявляться — поэтому педиатры (или гастроэнтерологи) не ставят диагноз без подтверждения догадки о диагнозе лабораторными показателями. Что при этом смотрят?

• Копрологический анализ кала — обнаруживается креаторея и стеаторея, то есть непереваренные волокна в кале и жирные частички. Для более детального анализа жировых включений проводят липидограмму.
• Определение панкреатической (фекальной) эластазы-1 позволяет выявить абсолютную недостаточность поджелудочной железы, в данном случае этот метод является «золотым стандартом», хоть и является дорогостоящим.
• При необходимости более прицельной диагностики могут быть проведены и более сложные методы исследования (КТ, МРТ, ретроградная холангиопанкреатография и проч.).

Как утверждает профессор РМАПО И.Н. Захарова, если при полноценном обследовании не обнаружено доказательств того, что симптомы у ребенка вызваны именно нарушением экзокринной недостаточности поджелудочной железы — появление большого количества жирных частиц в стуле, прогрессирующее снижение веса, стойкий диарейный синдром и другие признаки нарушения пищеварения, — то ферментные препараты назначать не следует!

Какие препараты используются в педиатрической практике?

Итак, целью заместительной терапии ферментами является обеспечение достаточной активности собственной липазы в двенадцатиперстной кишке, вследствие чего будут устранены нарушения переваривания углеводов, белков и жиров.

Основные требования к ферментным препаратам

• Растительные препараты малоэффективны, следует использовать препараты животного происхождения
• В составе лекарственного средства должна присутствовать липаза, которая будет расщеплять жиры.
• У используемого ферментного препарата должна быть доказанная клиническая эффективность.
• Выбранный препарат должен быть удобен для приема в педиатрии, а именно, будет возможность его точного дозирования.

Какие препараты существуют?

• Препараты панкреатина, содержащие липазу, амилазу, протеазу. Эти препараты (Креон, Мезим форте, Ликреаза, Панкреатин, Панзинорм и другие) наиболее часто используются.
• Комбинированные препараты с компонентами желчи (Фестал, Кадистал, Энзистал, Дигестал и проч.) используются в случае сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей и упорных запорах.
• Комбинированные препараты с симетиконом или диметиконом (Энзимтал, Пакреофлат, Юниэнзим) применяются в случае ярко выраженного метеоризма.
• Препараты с пепсином (Абомин, Пепсидил, Ацидин-пепсин) используются при сопутствующих заболеваниях желудка или двенадцатиперстной кишки (гастрит, гастродуоденит), протекающих со снижением выработки соляной кислоты (низкая кислотность).
• При лактазной недостаточности используют препараты лактазы — лактаза Бэби и проч.

Правила приема ферментного препарата

Примерно с возраста трех лет (в некоторых случаях — с четырех) дети могут принимать капсулы или таблетки целиком. Для малышей капсулы вскрываются, и необходимое количество микросфер родители смешивают или с грудным молочком (или молочной смесью), или с пищей.

Крайне важно соблюдать кратность приема препарата в сутки — эту мысль необходимо донести до подростков, которые принимают препараты практически самостоятельно.

Как долго нужно пить ферменты?

Как правило, ферменты принимают до купирования признаков недостаточности поджелудочной железы плюс еще неделю. Таким образом, курс будет длиться 2-4 недели.

Стоит отметить, что если речь идет об абсолютной недостаточности поджелудочной железы — например, в случае муковисцидоза — то терапия будет продолжаться пожизненно.

Оцениваем эффект лекарства

Правильный подбор дозы лежит в основе успешной терапии любого заболевания.

Дозировка ферментных препаратов при панкреатите подбирается с учетом анализа кала (копрологический анализ), а именно, в соответствии со снижением уровня фекальной эластазы-1.

Другим вариантом стартового подбора дозировки являются рекомендации Конгресса детских гастроэнтерологов 2014 года — сложная табличка с ориентиром на вес и возраст ребенка лежит на столе под стеклом у каждого детского гастроэнтеролога.

Даже если мы правильно выбрали лекарство и грамотно рассчитали начальную дозировку, дозу нередко впоследствии корректируют.

Критерии эффективности

• Устранение боли в животе;
• Восстановление нормального стула;
• Прибывание в весе;
• Улучшение лабораторных показателей, например, исчезновение нейтрального жира в копрограмме.

Безопасность ферментных препаратов

Поскольку в основном ферментные препараты содержат в себе природное вещество (а именно, свиной панкреатин), они признаны достаточно безопасными. Однако, и они имеют побочные эффекты и противопоказания к применению.

Возможные побочные эффекты

• Аллергия, особенно при чувствительности организма к белкам свиньи
• Раздражение области ануса
• Другие редкие явления вроде стриктур кишечника при сверхбольших дозах, появления мочевой кислоты в анализе мочи и нарушения всасывания фолиевой кислоты.

Противопоказания

• Приступ острого панкреатита — первая неделя — или выраженное обострение хронического панкреатита — первые трое суток.
• Болезнь Крона и язвенный колит.
• Случаи аллергической реакции на свинину.

Почему прием ферментов может оказаться бесполезным?

Боль в животе и появление жира в кале (стеаторея) являются проявлением не только панкреатита, но и более редких патологических состояний — лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста («дисбактериоз»), целиакия и некоторые другие. Конечно, в данном случае препараты не будут решать проблему.

Помимо изначально неверной постановки диагноза и, соответственно, не вполне адекватно назначенного лечения, на первом месте «неэффективности» или недостаточной эффективности ферментной терапии стоит несоблюдение положенной схемы лечения. Например, ребенок забыл принять таблетку или принял таблетку не во время еды.

Обострение гастрита и гастродуоденита, повышенная кислотность желудка приводит к частичной инактивации препарата или нарушению высвобождения фермента из собственно таблетки. Препараты для лечения гастродуоденита (антациды и проч.) физико-химическим путем также создают условия для снижения эффективности ферментов.

Может ли возникнуть синдром отмены?

Нет — поджелудочная железа «обладает большим потенциалом» (Meyer J. H.), и после прекращения лечения синдрома «отмены» не возникнет.

Однако, в случае абсолютной недостаточности поджелудочной железы симптомы, конечно, вернутся — поэтому отмена препарата будет необоснованной.