Кретинизм
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Кретинизм – синдром/эндокринная патология, характеризующийся необратимыми нарушениями нервного, психического и соматического развития, связанными с дефицитом тиреоидных гормонов в критической стадии развития мозга.
Термин «кретинизм» происходит от французского слова cretin - кретин, идиот, слабоумный. Эта патология возникает у детей при недостаточности йода и нарушения выработки гормонов щитовидной железы, в состав которых входит йод, т.е. состояние гипотиреоза. Нарушения, вызванные йододефицитом, объединены термином “йододефицитные заболевания”.
В 1820 году, спустя 11 лет после открытия йода было обнаружено, что небольшой суточный прием йода предотвращает развитие кретинизма и была разработана рекомендация добавления иодида натрия к столовой соли. Стали также использовать экстракты щитовидной железы различных животных для лечения крети¬низма. Таким образом, была установлена неожиданная взаимосвязь между содержанием йода в щито-видной железе и уровнем умственных способностей человека и, соответственно, между появлением зо¬ба и кретинизмом. В 1970 г. было окончательно доказано, что недостаточное потребление йода может вызывать ослабле¬ние интеллектуальных способностей человека.
К самым значимым последствиям йодной недостаточности во время беременности относят нарушения внутриутробного развития центральной нервной системы, что после рождения проявляется в виде когнитивных нарушений у ребенка, в более тяжелых случаях наблюдается умственная отсталость, крайней степенью которой является кретинизм.
Йододефицит во внутриутробном периоде может окончиться для ребенка после рождения эндемическим кретинизмом, клинически проявляющийся, помимо умственной отсталости, глухонемотой, косоглазием, гипотиреозом, карликовостью.
Значительное число случаев кретинизма возникает вследствие недостатка йода, поступающего с пищей женщинами в период беременности – это эндемическая форма кретинизма, как одна из форм гипотиреоза. Другая часть населения может страдать от спорадического кретинизма – врожденного гипотиреоза часто развивающегося нарушений развития щитовидной железы (гипоплазия, эктопия, аплазия/отсутствие щитовидной железы), при нарушении образования гормонов щитовидной железы.
Частота врожденного гипотиреоза составляет 1 : 4.000 новорожденных. В любом варианте развивается недостаточность гормонов, развитие гипотиреоза, который при отсутствии лечения приводит к развитию кретинизма.
Более 2 миллиардов человек во все Мире проживают на территориях, обедненных содержанием йода, 740 млн человек имеют увеличение щитовидной железы (эндемический зоб), 43 млн страдают умст¬венной отсталостью, развившейся в результате йодной недостаточности. По ряду оценок частота кретинизма в эн¬демических областях (сниженное содержание йода в пище, воде) может достигать 15%, в других регионах этот показатель колеблется от 5 до 8%. Заболеваемость детей от рождения до 14 лет синдромом врожденной йодной недостаточности (кретинизм) составляет в среднем 1 случай на 100 тыс. населения.
Россия в целом относится к группе стран с недостаточным уровнем йодного обеспечения. В РФ практически на всей территории страны выявлен дефицит йода (различной степени тяжести). Вновь зарегистрировано увеличение частоты случаев кретинизма, связанного с внутриутробным дефицитом йода. Обнаружено, что йодный дефицит наиболее выражен у сельских жителей и малообеспеченных групп на-селения. Исходя из ряда подсчетов полагают, что около 1,5 млн жителей РФ могут иметь умственную отсталость вследствие дефицита йода в питании. Показано, что у лиц, рожденных в условиях йодного дефицита, коэффициент интеллектуального развития на 10-15 пунктов ниже, чем у их сверстников из йодообеспеченных районов.
Для беременных женщин в странах с нормальным обеспечением йода, к которым относятся Япония, США, Скандинавия, его физиологические потери не имеют большого значения. В большинстве европей¬ских стран, в том числе и в России, уровень суточного потребления йода (50-100 мкг) достаточен лишь для обычного обеспечения тиреоидной функции лишь у здоровых взрослых лиц. В России значительный дефицит йода обнаружен в Северном Кавказ, Алтайском Крае, северных регионах.
Де¬фицит йода в организме приводит к формированию заболеваний не только с явными клиническими проявле¬ниями, как умственная отсталость. Некоторые эффекты йодной недостаточности трудно распознать и они проявятся позже - женское бесплодие, нарушение репродуктивной функции и другие.
Симптомы
У всех больных независимо от формы кретинизма, наблюдается сходный спектр постоянных неврологи¬ческих расстройств, хотя тяжесть и преобладание отдельных симптомов, а также общая степень невроло-гических нарушений могут значительно варьировать.
Различия в клинических проявлениях эндемического кретинизма могут быть обусловлены продолжи¬тельностью и тяжестью постнатального (после рождения) гипотиреоза. Именно постнатальный, а не внутриутробный уровень недостаточности гормонов обусловливает различия между микседематозным и неврологическим типа¬ми кретинизма, определяя выраженность микседемы (выраженная степень гипотиреоза), степень отставания в росте, незрелость скелета и задержку полового развития.
После рождения ребенка с кретинизмом в первые три месяца клинические признаки могут быть в слабой форме. К 6 месяцам симптоматика очевидна – отставание в весе и росте, отеки на лице, диспропорции тела с короткими конечностями (определяются в 75% случаев), опухший и большой отечный вываливающийся язык.
Неврологический кретинизм - в его клинике на первый план выходят неврологические (пирамидные, экстрапирамидные) и интеллектуальные нарушения.
Неврологический кретинизм характеризуется наличием следующих классических симптомов: умственной отсталость в сочетании с нарушением слуха и речевыми отклонениями, большинство детей с этой формой являются глухонемыми (следствие дефекта улитки); наличие косоглазия; определяется миоз (аномальное сужение зрачка); нервно-мышечные расстройства по спастическому/спатическая походка или ригидному типам, нарушение походки и координации движений; парез нижних конечностей; определяются сложности в поддержании позы. У лиц с неврологическим кретинизмом, как правило, наблюдается эутиреоз.
Больные с неврологическим типом кретинизма часто не имеют явных симптомов гипотиреоза. У них обычно не изменена длина тела, нормальный или чуть ниже нормаль¬ных значений уровень тироксина в плазме.
Наиболее специфическими неврологические нарушения при кретинизме являются глухота, нарушения моторной системы, изменения в эмоциональной сфере. Около половины больных с эндемическим кретинизмом полностью глухие и отсутствует реак¬ция на звук. У людей со сниженным слухом выявляется дефицит восприятия высоких звуковых частот. Не¬ большое количество больных имеют нормальный слух. Помимо глухоты пациенты обычно полностью не¬мые, а многие из людей с сохраненным слухом не могут нормально говорить. Некоторые больные с отно¬сительно слабыми нарушениями слуха имеют нарушения артикуляции.
Нарушения моторной системы самые распространенные после глухонемоты. Определяется два основных вида моторных нарушений - проксимальная спастичность и ригидность, наиболее характер¬ные для нижних конечностей. Проксимальная спастичность проявляется в основном усиленными судорогами коленных мышц и су¬дорогами приводящей мышцы. Вертикальное положение и походка характеризуются напряжением приводящих мышц. Походка часто шаркающая, с элементами протяжки или гемиплегии ступней. Заметно отсутствие мимики или дурашливое выражение лица. У больных могут выявляться геми- или тетрапарезы, гипото¬ния и атрофия мышц.
Хорошо прослеживаются изменения в эмоциональной сфере. Больные обычно замкнуты, недружелюбны, часто апатичны и равнодушны, но редко возможны аффективные взры¬вы, которые быстро заканчиваются. Отмеча¬ется склонность к параноидальным и депрессивным реакциям. Умственная отсталость при эндемическом кретинизме может достигать тяжелой степени дебильности, имбецильности или даже идиотии.
Микседематозный тип - проявляется микседемой (крайняя степень гипотиреоза), атрофией щитовидной железы, задержкой формирования скелета и психомоторного развития.
При микседематозном типом кретинизма, по сравнению с неврологической формой, больные име¬ют тяжелый гипотиреоз, сочетающийся с выраженным отставанием роста и полового развития. Его проявлениями являются - карликовость, сухость и утолщение кожи, редкие волосы, ломкость ногтей, хриплый голос, отставание в половом и физическом развитии, слабость мышц брюшной стенки, дисфункции желудочно-кишечного тракта, заторможенность сухожильных рефлексов. При осмотре выявляются особенности лицевого скелета - широко расставленные глаза, седловидная деформация носа, гипотрофия нижней челюсти, утолщение губ. У многих больных ткань щитовидной железы не пальпируется, несмотря на большую распространенность зоба в по-пуляции.
Две формы эндемического кретинизма могут встречаться в одних и тех же регионах, а их симптомы выявляться у одного ребенка.
Формы
Исходя из причин возникновения кретинизма выделяют две формы патологии –эндемическая и спорадическая.
В регионах с выраженным дефицитом йода проявлением врожденного
гипотиреоза может быть эндемическая форма кретинизма, которую подразделяют на два клинических типа кретинизма: неврологический и микседематозный, которые были описаны еще в 1908 году. Спорадическая форму, которая является, по сути, врожденным гипотиреозом, часто развивается из-за нарушений развития самой щитовидной железы и нарушения синтеза гормонов щитовидной железы.
Клинические признаки гипотиреоза при неврологической форме слабо выражены. Для микседематозного эндемического кретинизма характерна выраженная органная симптоматика гипотиреоза.
Неврологическая форма кретинизма является наиболее распространен-ной и встречается во всех районах с тяжелым дефицитом йода.
Микседематозный кретинизм - это доминирующая форма кретинизма в тех географичес¬ких зонах, где одновременно присутствует тяжелый йодный дефицит и широкое использование кассавы - зобогена, содержащего цианид, который ингибирует поглощение йода щитовидной железой. Зобогены - вещества, которые способны с разной степенью интенсивности блокировать функцию щитовидной железы и вызывать ее рост. Зобогенные вещества (струмогены) условно разделят на 3 основные группы: лекарства, блокирующие функцию щитовидной железы (тиреостатики); «естественные» зобогены, находящиеся в продуктах питания и воде (например, флавоноиды и тиоцианаты); зобогены преимущественно промышленного происхождения (свинец, цинк и др.). Этот тип кретинизма характерен для определенных регионов, к которым относятся Непал, Восточный Китай и Заир.
Причины
Дефицит йода в период беременности может приводить к ее прерыванию, мертворождению, врожденным аномалиям, кретинизму, а в период новорожденности к формированию зоба, гипотиреозу и нарушению психомоторного развития.
Недостаточность гормонов щитовидной железы, вызванная недостатком йода, ухудшает процессы миелинизации, миграции и дифференцировки клеток в головном мозге плода. Основная негативная роль дефицита йода и вызванных им отклонений в работе щитовидной железы заключается в нарушениях развития центральной нервной системы.
При йодном дефиците страдают в основном слуховая, двигательная и другие функции головного моз¬га, что указывает на поражение аппарата улитки, коры головного мозга и базальных ганглиев. Эти структуры формируются преимущественно во II триместре беременности - время максимального роста мозга, когда происходит размножение и миграция нейронов. В экспериментальных исследованиях показано, что гипотиреоз, вызванный дефицитом йода на этапе внутриутробного развития и в раннем послеродовом периоде, приводит к необратимым изменениям в синаптических структурах головного мозга, уменьшает количество клеток гиппокампа. Рецепторы к гормонам щитовидной железы появляются в головном мозге плода на 9-й неделе беременности, поэтому уже в первом триместре беременности дефицит йода может сказываться на развитии центральной нервной системы.
Микседематозный кретинизм вызван пороками развития щитовидной железы во внутриутробном периоде: аплазия (отсутствие железы); гипоплазия (недоразвитость); эктопия (железа расположена в другом месте, например, у корня языка, в подмышечной впадине, в трахее); нарушение синтеза гормонов щитовидной железы. Эта форма развивается в ситуации, когда ребенку с врожденным гипотиреозом (гипо- или аплазия щитовидной железы) во время не назначается заместительная терапия.
Эндемический микседематозный кретинизм характерен для регионов c тяжелым йодным дефицитом, особенно там, где выявлен сочетанный дефицит йода и селена. Имеются данные, что совместный дефицит селена и йода в эндемичных районах усугубляет состояние и клинические проявления йододефицита. Причиной эндемического кретинизма у новорожденных может являться дефицит не только йода, но и селена у матери во время беременности.
Другая форма кретинизма – эндемический неврологический кретинизм, не связанный с нарушением функции щитовидной железы, зарегистрирован в йододефицитных регионах, где уровень потребления селена не снижен.
Причинами спорадического кретинизма являются: отсутствие, недоразвитие щитовидной железы; мутация гена ТТГ и гена тиролиберина; врожденный дефицит и/или дефект ферментов синтеза Т3,Т4; врожденная гиперреактивность клеток-мишеней к Т3 и Т4.
Методы диагностики
Диагностика кретинизма проводится врачом-эндокринологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, инструментальных и лабораторных методов обследования.
Первичным тестом выявления гипотиреоза служит неонатальный скрининг - определение в капиллярной крови ТТГ (тиреотропный гормон - гормон гипофиза) и Т4 (тироксин - гормон щитовидной железы). Повышение содержания ТТГ и снижение Т4 в определенных пределах является лабораторным подтверждением гипотиреоза.
Выраженные клинические проявления кретинизма могут проявиться не сразу. При осмотре ребенка при развитии кретинизма могут определяться - отечный большой язык, нарушение мимики, неврологические синдромы нарушения работы центральной нервной системы.
У взрослых во время осмотра при кретинизме определяются – чаще низкорослость, диспропорции тела (диспропорции определяются в 75% случаев, в 25% пропорции сохраняются), характерный внешний вид (лоб с морщинами, спинка носа широкая и запавшая, лицо округлое, большие губы, язык высунут), умственная отсталость, половые органы развиты недостаточно, глухонемота, нарушение речи.
Состояние щитовидной железы, ее отсутствие или эктопическое расположение определяется методами УЗИ и проведением сцинтиграфии щитовидной железы.
Основные используемые лабораторные исследования
- Определение содержания тиреотропного гормона (ТТГ), Т4.
Основные используемые инструментальные исследования
- УЗИ щитовидной железы.
- Сцинтиграфия щитовидной железы.
Лечение
Лечение гипотиреоза пожизненное, заключается в заместительной терапии тиреоидными гормонами. Успешность лечения зависит от сроков постановки диагноза. Диагноз, поставленный в старшем возрасте, может устранить симптомы гипотиреоза, но не устраняет нарушение нервно-психического развития и соматические нарушения – умственная отсталость, глухота, задержка роста.
Осложнения
В отсутствии вовремя начатого лечения развивается умственная отсталость, глухота, карликовость. Поэтому больные кретинизмом не могут социализироваться и становятся инвалидами.
Профилактика
Возможность предупреждения кретинизма путем восполнения дефицита йода была продемонстрирована в многочисленных исследованиях в странах тяжелого йододефицита (Папуа-Новая Гвинея, Заир, западные регионы Китая).
Неврологическая форма может быть предотвращена с помощью йодной профилактики до наступления беременности, и не может быть устранена лечением через 2-3 месяца после начала бере¬менности.
Предотвратить появление новых случаев эндемического кретинизма возможно только восполнением дефицита йода при планировании беременности и в дальнейшем на протяжении всей беременности. Применение йодированной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит. Однако в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды) физиологическая потребность в йоде возрастает и организм нуждается в дополнительном поступлении йода. В таких случаях проводится индивидуальная и групповая йодная профилактика.