Мастоидит
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Мастоидит – деструктивный остеопериостит (воспаление) ячеистой структуры сосцевидного отростка.
Анатомически сосцевидный отросток (processus mastoides) является частью височной кости. Средняя длина у взрослых около 3,2 см, ширина – 2,7 см.
В зависимости от структуры (соотношения губчатого вещества и ячеек) у разных людей сосцевидный отросток подразделяют на - пневмотический, диплоический и склеротический. При наличии губчатого вещества кости с ячейками (воздушными полостями), отделенными тонкими костными перегородками говорят о пневмотическом типе строения отростка. Самая крупная ячейка называется сосцевидной пещерой. При недоразвитых ячейках с преобладанием губчатого вещества – о диплоическом типе, а при преобладании компактного вещества и практически отсутствием ячеек говорят о склеротическом типе строения. Тип строения во многом предопределяет течение мастоидита.
В детском возрасте (сосцевидный отросток формируется несколько лет) пока отсутствуют сформированные ячейки, а присутствует только сосцевидная пещера, детские врачи называют воспаление в этой области антритом - воспаление слизистой оболочки и костной ткани пещеры сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита у новорожденных и у детей грудного возраста.
В хорошо пневматизированном сосцевидном отростке распространение инфекционного процесса происходит гораздо быстрее. Ячеистная структура интенсивно разрушается с формированием гноя и его распространением в зависимости от направлений его прорыва. При диплоическом типе строения сосцевидного отростка распространение процесса происходит медленнее, но за счет развитых сосудов происходит гематогенное (по сосудам) диссеминирование инфекции. При склеротическом типе воспаление протекает в сосцевидной пещере практически скрыто.
Важность этой части кости черепа в формировании в ней воспалительного процесса состоит в том, что барабанная полость, в которой происходит передача звуковых сигналов, сообщается с сосцевидными ячейками. Поэтому воспалительные процессы в среднем ухе приводят к развитию острого среднего отита - воспалительного процесса, охватывающего все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу.
Считается, что острый мастоидит является самым частым внутривисочным осложнением острого гнойного воспаления среднего уха (отита). Также он расценивается как осложнение и хронического гнойного среднего отита.
Воспалительные изменения в сосцевидном отростке при отите возникают при переходе воспаления со слизистой оболочки ячеек сосцевидного отростка на костную ткань с возникновением остеомиелита. Поэтому такой мастоидит является вторичным заболеванием и в этом случае говорят в вторичном мастоидите. При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка преимущественно происходит отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите.
Реже регистрируется первичный мастоидит, который возникает при непосредственных травмах сосцевидного отростка (травматический тип), при сепсисе, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе. При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости.
В последнее десятилетие вновь наметился рост числа мастоидитов у детей. Наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, несколько реже у лиц от 20 до 29 лет. Заметна тенденция к росту частоты и сокращению сроков развития мастоидита у пациентов с острым средним отитом в анамнезе. По одному из данных статистики частота мастоидитов в Англии может составлять около 8 случаев на 100 тысяч населения.
Поскольку частота развития мастоидита напрямую (как осложнение) зависит от частоты острого отита, то и частота мастоидитов может быть значительной. По данным статистики на территории России частота острого среднего отита среди заболеваний уха достигает 65-70%. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит один-два раза, а 7-8% - три и более раз. Частота антритов у новорожденных и грудных детей
колеблется от 14 до 40% и возрастает при сопутствующих заболеваниях. При дизентерии может достигать 46%, при бронхопневмонии до 55%.
В связи с широким применением антибиотиков течение и клиника осложненного среднего отита претерпела значительные изменения. С появлением первых антибактериальных препаратов заметно упала частота развития острого мастоидита. Применение антибиотиков позволило снизить частоту развития мастоидита как осложнения острого среднего отита с 50% до 0.4%
На фоне антибиотикотерапии увеличилось число мастоидитов со склонностью к вялому течению, а рост антибиотикорезистентности возбудителей приводит к увеличению числа латентных форм с невыраженной клинической симптоматикой и атипичным течением.
В клинической практике чаще регистрируются типичные формы. Однако наряду с типичными формами существуют и атипичные формы мастоидита.
Симптомы
Клинические признаки острого мастоидита, как правило, имеют заметные черты. Симптомы воспаления сосцевидного отростка могут проявляться одновременно с возникновением острого среднего отита, но чаще они возникают спустя 3-4 недели после его начала.
Развитие мастоидита характеризуется медленно прогрессирующим течением, но иногда это заболевание может носить внезапный, острый характер. Вначале болезни налицо признаки общего интоксикационного синдрома – ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, головная боль. Во многих случаях у взрослых регистрируется повышение температуры до 38℃, которая носит постоянный характер, но может доходить и до 40℃. У детей при несформировавшихся сосцевидных ячейках развивается антрит, температура тела повышается до 39℃-40℃.
При развитии воспалительного процесса пациенты обычно предъявляют жалобы на боли позади ушной раковины, которые иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва в область виска, темени, затылка, зубов, глазницы. В редких случаях боль распространяется на всю половину головы, больной ощущает пульсацию в сосцевидном отростке.
При осмотре определяется оттопыренность ушной раковины, припухлость и покраснение кожи заушной области, болезненность при пальпации, сглаженность заушной кожной складки по линии прикрепления ушной раковины.
При формировании субпериостального абсцесса (абсцесс Люка) отмечают флюктуацию, резкую болезненность при пальпации. В некоторых случаях субпериостальный абсцесс, отслаивая мягкие ткани, может распространяться на височную, теменную и затылочную области. При тромбировании сосудов, возможен некроз кости с прорывом гноя через надкостницу и мягкие ткани с образованием наружного свища. У детей младшего возраста гной часто прорывается через еще не закрывшуюся чешуйчато-сосцевидную щель.
Атипичные мастоидиты имеют отличия в клиническом течении, поскольку классические симптомы со стороны сосцевидного отростка слабо выражены или не выявляются.
В настоящее время атипичные формы мастоидита встречаются очень редко, в основном в пожилом возрасте, у пациентов с измененной общей и местной реактивностью, сахарным диабетом, при некротических отитах и при неправильном применении антибиотиков. Атипичные мастоидиты чаще регистрируются у людей с хорошо пневматизированном сосцевидном отростке и развитыми воздухоносными клетками.
При прорыве гноя в области чешуи височной кости развивается атипичная форма мастоидита - сквамит, а при прорыве через ячейки пирамиды височной кости – петрозит (воспаление пирамиды височной кости).
Наиболее тяжелой формой атипичного мастоидита является петрозит при котором в патологический процесс вовлекаются воздухоносные клетки пирамиды височной кости. Для этой формы мастоидита характерен синдром Градениго - гнойное воспаление среднего уха, паралич наружной прямой мышцы глаза, тригеминальная невралгия.
При развитии сквамита определяется поражение воздухоносных клеток в области чешуи височной кости.
При поражении скулового отростка возникает зигоматицит, регистрирующийся обычно у взрослых. Воспаление локализуется в области скулового отростка и характеризуется болезненностью и инфильтрацией в области скулового отростка височной кости.
Верхушечно-шейные мастоидиты характеризуются своеобразным течением. В соответствии со степенью и характером пневматизации сосцевидного отростка (его скуловые, угловые, верхушечные, пороговые, перисинуозные, перифациальные, перилабиринтные ячейки) патологический процесс в нем может распространяться на те или иные ячейки с развитием нехарактерных симптомов. Прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка может происходить в области его внутренней или наружной поверхности с развитием мастоидитов Бецольда, Чителли, Муре и Орлеанского.
При классической форме мастоидита Бецольда (Бецольдовского мастоидита) происходит прорыв гноя через внутреннюю стенку верхушки сосцевидного отростка с образованием плотного инфильтрата на боковой поверхности шеи.
Как один из вариантов верхушечно-шейного мастодита выделяют мастоидит Муре (mastoiditis jugo-digastrica Mouret). Мастоидит Муре характеризуется прорывом гноя через участок нижней поверхности сосцевидного отростка, что влечет за собой осложнения со стороны шеи. Распространение гноя возможно кпереди и внутрь, по направлению к боковой стенке глотки, в окологлоточное и паратонзиллярное пространства.
Мастоидит Чителли возникает при поражении угловых ячеек сосцевидного отростка, которые контактируют с сигмовидным синусом, создавая риск развития перифлебита, флебита, тромбофлебита и перисинуозного абсцесса.
Верхушечно-шейный мастоидит Орлеанского характеризуется прорывом гноя из сосцевидного отростка, как через внутреннюю, так и через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка. Возникает отечность и припухлость в области мягких тканей с образованием инфильтрата вокруг прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы с выраженными воспалительными изменениями заушной области. При пальпации пациент ощущает сильную боль при пальпации. Боль возникает при повороте головы из-за развития миозита.
Формы
Исходя из клинического течения, различают острый и хронический мастоидит. По этиологии (причин) выделяют первичный мастоидит, при котором процесс в сосцевидном отростке развивается без предшествующего среднего отита, и вторичный, являющийся осложнением среднего отита.
Также мастоидиты классифицируются по преимущественной локализации воспалительного процесса в сосцевидном отростке. Особую группу составляют верхушечные мастоидиты. От места прорыва гноя (через наружную или внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка) зависит направление распространения гноя и соответственно клиническая симптоматика. В этой связи различают - мастоидит Бецольда, мастоидит Орлеанского, мастоидит Муре, мастоидит Чителли, петрозит, острый зигоматицит, корнеровская форма мастоидита, латентные мастоидиты, грибковый мастоидит (наиболее частый возбудитель грибок - Aspergillus fumigatus).
Причины
Причиной первичного мастоидита являются травмы, без предшествующего заболевания в барабанной полости (отита). Обычно инфицирование наступает после удара, ушиба, перелома, возникновения трещин костей черепа и огнестрельные ранения. Это возможно при переходе гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка гематогенным путем (с кровью).
Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях - туберкулез, сифилис и при сепсисе.
При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка преимущественно происходит отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите.
Мастоидит вызывается обычно теми же возбудителями, что и острый гнойный средний отит. В гнойном содержимом гное обнаруживают разные виды стрептококка (гемолитический, слизистый, зеленящий), реже встречаются стафилококки, пневмококки, Е. coli и др.
Имеются данные о возможной роли Chlamydia trachomatis. В единичных случаях антриты обусловлены микоплазменной инфекцией, которые у детей часто сочетаются с бактериальной микрофлорой.
Мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры.
Постепенное разрушение костной ткани приводит к разрушению костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка с формированием отдельных разрушенных групп ячеек, которые, сливаясь, образуют различной величины полости, наполненные гноем и грануляциями, или одну большую полость.
Важное значение в развитии мастоидита и антрита в раннем возрасте отводят состоянию иммунной системы.
Появление стертых форм мастоидитов объясняют несвоевременностью лечения острого среднего отита или раннее назначение антибиотиков без оценки антибиотикочувстительности, транстубарное введение препаратов (катетеризация слуховой трубы), выполнение парацентеза (прокол в барабанной перепонке).
Мастоидит может быть осложнением кохлеарной имплантации (около 5% случаев).
Методы диагностики
Диагностика мастоидита проводится врачом-отоларингологом, терапевтом, педиатром и осуществляется на основании данных семейного анамнеза, клинического осмотра и лабораторных методов обследования.
При стандартном клиническом течении диагностика обычно не вызывает затруднений - припухлость и покраснение кожи заушной области, оттопыренность ушной раковины, болезненность при пальпации.
Детальная оценка патологических изменений производится при помощи КТ или МРТ. КТ височных костей позволяет установить распространенность патологического процесса, визуализировать бессимптомные осложнения, а также наметить необходимый объем оперативного вмешательства. При среднем отите, который является частой причиной оталгии (боли в ухе), компьютерная томография позволяет увидеть жидкостное содержимое в полости среднего уха. При двухстороннем мастоидите и визуализации внутричерепных осложнений острого мастоидита показано выполнение МРТ.
Диагностика латентных мастоидитов нередко происходит одномоментно с развитием отогенных внутричерепных осложнений, особенно у детей младшей возрастной группы. По ряду данных среди всех детей, поступивших в экстренном порядке с клиникой острого мастоидита, латентный мастоидит диагностирован более чем у четверти детей (27%).
Вид возбудителя определяют методом посева отделяемого уха с определением чувствительности к антимикробным препаратам.
Основные используемые лабораторные исследования
- Посев отделяемого уха на микрофлору с определением чувствительности к антимикробным препаратам.
Основные используемые инструментальные исследования
- Отоларингологическое исследование.
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) области сосцевидного отростка.
Лечение
Лечение при развитии атипичных форм мастоидита в большинстве случаев хирургическое и направлено на удаление гнойного очага с дренированием области абсцесса. Практикуется введение антибиотиков до посева для определения выбора необходимого антибиотика с последующей коррекцией при выявлении вида возбудителя.
Осложнения
К основным осложнениям острого мастоидита относят - субпериостальный абсцесс (около 7%), петрозит, лабиринтит (15%), эпидуральный и субдуральный абсцесс, тромбоз сигмовидного синуса, парез лицевого нерва (32%). Переход мастоидита в остеомиелит височной кости отмечается в трети наблюдений.
Профилактика
Своевременная диагностика и адекватное лечение острых средних отитов у детей на современном этапе позволяют предупредить развитие мастоидитов.