Нефротический синдром

Описание

Нефротический синдром – клинический симптомокомплекс, характеризующийся протеинурией (потеря с мочой 3 г белка и более у взрослых и 50 мг/кг и более за 24 часа у детей), отеками (в тяжелых случаях до анасарки - отек всего тела), гипоальбуминемией (снижение уровня белка крови менее 30/л) и гиперлипидемией (повышение уровня жиров в крови).

Нефротический синдром может возникнуть при различных заболеваниях, когда в силу тех или иных причин развивается нарушение фильтрационной способности почек.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Нефротический синдром сопровождается задержкой жидкости и клинически проявляется развитием отеков. В начале появляются отеки лица, век, поясничной области, затем отек распространяется на всю подкожно-жировую клетчатку. Характерным признаком является снижение объема выделяемой мочи (менее 1 литра в сутки). Кроме того, возможно скопление жидкости в полостях организма: асцит (в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в перикарде – наружной оболочке сердца).

Больные с асцитом жалуются на ощущение боли или дискомфорта в верхнем отделе живота, для больных с гидротораксом и гидроперикардом характерна одышка. Нередко нефротический синдром сопровождается развитием анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, красных клеток крови) – результат обширного поражения почечной ткани. Течение нефротического синдрома в зависимости от степени поражения клубочковой системы различно: от самоизлечения при ряде острых состояний, вызвавших его развитие, до формирования стойкой высокой артериальной гипертонии (повышенного артериального давления) и почечной недостаточности.

Формы

По этиологическому фактору выделяют первичный и вторичный нефротический синдром. Первичный связывают с поражением собственно клубочков почек. Вторичный развивается при различных заболеваниях, которые также сопровождаются поражением тканей почек.

К первичной форме относят врожденные формы нефротического синдрома, инфантильный нефротический синдром (дебют в возрасте от 3 месяцев. до 1 года), нефротический синдром при гломерулонефритах, болезни минимальных изменений, фокально-сегментарном гломерулосклерозе (ткань почечных клубочков замещается соединительной тканью, которая не может выполнять нужные функции).

Вторичная форма возникает на фоне многих заболеваний – наследственные заболевания почек (поликистоз и др.), амилоидоз (отложение в тканях почки специфического белка амилоида), сахарный диабет, васкулиты (заболевания сосудов), коллагенозы (болезни соединительной ткани), синдром Гудпасчера (аутоиммунное заболевание с поражением легких и почек), опухоли, инфекционные гломерулонефриты (бактериальная или вирусная инфекции: врожденный сифилис, туберкулез, вирус цитомегалии, гепатит В, гепатит С), действие лекарств.

По ответу на проводимую терапию преднизолоном различают стероидчувствительный и стероидустойчивый (резистентный) нефротический синдром.

Причины

Этиология (причины) НС очень разнообразна, но основе развития синдрома лежит повреждение клубочкового аппарата почек (нарушение клубочковой фильтрации) с последующим повышением его проницаемости для белков кровяной плазмы.

Причинами, приводящими к развитию нефротического синдрома, могут быть: гломерулонефриты различного генеза, инфекционный эндокардит, сифилис, гепатит В, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, другие аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия (заболевание, при котором изменяется форма эритроцитов), опухоли. Кроме того, к поражению почек могут привести токсические воздействия некоторых тяжелых металлов, а также лекарственных препаратов: пенициллинов, нестероидных противовоспалительных препаратов, рентгеноконтрастных веществ.

Большая роль в генезе развития заболевания отводится иммунологическим нарушениям – выработке антител (защитных белков) к собственным компонентам почек (антитела к неколлагеновому альфа 3 цепи коллагена 4 типа, наличие антител ANCA).

Методы диагностики

Диагноз нефротического синдрома устанавливается на основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра, обязательного применения инструментальных и лабораторных методов (включая генетические) исследования.

Из анамнеза можно выяснить наличие перенесенной вирусной или бактериальной инфекции (чаще стрептококковой), гломерулонефрита, пиелонефрита, атопических реакций на пылевые, пищевые и другие антигены (чужеродные вещества), опухолевого процесса в почках, прием лекарств (нестероидные противовоспалительные средства; медикаменты, содержащие ртуть, золото, литий), недавней вакцинации.

При объективном осмотре выявляются отеки (в области век, лица, половых органов, нефротические отеки при пальпации рыхлые), асцит, гидроперикард, гидроторакс (одно-или двусторонний), сухость кожи (кожа бледная, атрофичная, истонченная).

Основной задачей при диагностике нефротического синдрома является определение причины (основного заболевания) его развития.

Диагноз устанавливается на основании наличия триады симптомов: протеинурия более 3 г/сут (более 50 мг/кг/сут у детей); снижение альбумина в крови (менее 25 г/л); повышение содержания холестерина в крови.

Наличие отеков и гиперлипидемии не являются обязательными, при их отсутствии говорят о неполном или формирующемся нефротическом синдроме. В клиническом анализе крови – ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение количество тромбоцитов (кровяных пластинок), возможен лейкоцитоз – повышение уровня белых клеток крови лейкоцитов (при бактериальной инфекции).

Возможно некоторое снижение гемоглобина, в тоже время может регистрироваться повышение содержания гемоглобина, количества эритроцитов крови и гематокрита (объем красных кровяных клеток в крови), что связано с явлениями гиповолемии (состояние, характеризующееся значительным уменьшением объема крови).

В общем анализе мочи: высокая относительная плотность (1030-1050). В осадке мочи содержаться гиалиновые, зернистые, эпителиальные и восковидные цилиндры (слепки почечных канальцев). При массивной протеинурии появляется цилиндрурия. В начальном периоде протеинурии обычно определяются гиалиновые цилиндры. При прогрессировании процесса могут выявляться восковидные цилиндры.

Гематурия (кровь в моче) не характерна для нефротического синдрома. Наличие эритроцитов в моче часто встречаются в моче больных хроническим гломерулонефритом, системной красной волчанкой, геморрагическим васкулитом и редко при амилоидозе.

При биохимическом исследовании мочи белок, теряемый с мочой в начале заболевания, в основном состоит из альбумина и низкомолекулярных белков крови (селективная протеинурия). Но при тяжелом течении болезни и глубоком поражении клубочков вместе с альбумином начинает происходить потеря высокомолекулярных белков - в моче определяется крупный белок – α-2-макроглобулин (неселективная протеинурия). Белковый спектр мочи в этих случаях по своему составу напоминает спектр белков плазмы крови. Потеря натрия с мочой минимальна. При появлении диуреза содержание натрия в моче резко увеличивается.

В биохимическом анализе крови – гипопротеинемия (общий белок крови снижается до 30-40 г/л), в основном за счет гипоальбуминемии, одновременно α-2- и бета-фракции глобулинов белкового состава крови увеличены. Содержание гамма-фракции глобулинов снижено.

Регистрируется снижение содержания иммуноглобулинов (защитных белков) IgG и IgA, в тоже время возможно повышение концентрации IgM. Выявляется повышение содержания фибриногена (растворимый белок плазмы, синтезирующийся в печени и принимающий непосредственное участие в формировании тромба), снижается содержание антитромбина III (специфический белок системы свертывания крови) из-за потери с мочой. Увеличивается содержание калликреина, тромбина и плазмина (белки свертывающей системы крови).

Содержание основных электролитов крови при нефротическом синдроме обычно в пределах нормы, некоторое снижение натрия можно связать с его депонированием вместе с отечной жидкостью в интерстициальной ткани. Калий в плазме крови может повышаться в период формирования отечного синдрома.

Иммунные механизмы развития гломерулонефрита с нефротическим синдромом подтверждаются наличием аутоантител, выработанных на собственные антигены белков тканей почек (антитела к базальной мембране клубочков (анти-БМК при синдроме Гудпасчера, антитела к миелопероксидазе анти-МПО). В целях дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с поражением почек, проводят определение антител к цитоплазме нейтрофилов ANCAс/ANCAp при подозрении на болезнь Шенлейн-Геноха (воспалительное заболевание сосудов), а также назначают определение антител к двуспиральной ДНК при системной красной волчанке (СКВ).

В сложных случаях дифференциальной диагностики назначают морфологическое изучение тканей почки (исследование биоптата почечной ткани или нефробиопсия). Применение молекулярно-биологических методов исследования генов позволяет диагностировать стероид-резистентную форму НС, что важно для назначения адекватной терапии.

Инструментальная диагностика применяется для определения степени поражения тканей почек – УЗИ почек, рентгенография почек, ультразвуковая допплерография почек – метод оценки скорости кровотока в почечных сосудов (УЗДГ), нефросцинтиграфия (радионуклидное сканирование с использованием 99mTc-ДТПА, 99mTc-МАГ3).

Дифференциальную диагностику синдрома проводят между различными вариантами первичного НС и заболеваниями почек, которые стали причиной вторичного НС (болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, мембранопролиферативный гломерулонефрит, мембранозная нефропатия).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая общий белок, альбумин и липиды).
• Электролиты крови (натрий, калий, хлор).
• Проба Реберга для определения скорости клубочковой фильтрации.
• Цистатин С – белок, который выводится из организма почками.
• Коагулограмма – анализ, определяющий состояние свертывающей системы крови.
• Антитела к базальной мембране клубочков (анти-БМК при синдроме Гудпасчера).
• Антитела к цитоплазме нейтрофилов (антитела к протеазе-3, антитела к миелопероксидазе, ANCAс,ANCAp).
• Антистрептолизин О – защитный белок, синтезированный организмом против одного из антигенов стрептококка стрептолизина O.
• С3 и С4 компоненты комплемента.
• Антитела к двуспиральной ДНК (при СКВ).
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка.
• Биохимический анализ мочи количественно (белок, глюкоза, мочевина, креатинин, альфа-2-макроглобулин).
• Микроальбумин мочи (моча разовая, моча суточная).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Морфологическое исследование биоптата почечной ткани (нефробиопсия).
• Генетические исследования, нефротический синдром, гены - ARHGDIA, COQ8В, DGKE, LAMB2, NPHS2, PLCE1, PTPRO, WT1.
• Генетические исследования: нефротический синдром, стероид-резистентный ген подоцитов (NPHS2) и ген нефрина (NPHS1).
• Генетические исследования (стероид-резистентный): ACTN4, APOE, APOL1, ARHGAP24, ARHGDIA, CD151, CD2AP, CFHR5, COL4A3, COL4A4, COQ2, COQ6, COQ8B, CUBN, DGKE, DLC1, EXT1, FBXW7, FOXP3, INF2, ITGA3, ITGB4.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ почек с допплерографией почечных сосудов.
• ЭКГ.
• Нефросцинтиграфия.

Лечение

Лечение нефротического синдрома требует назначения бессолевой (ограничение натрия) диеты, одновременно богатой калием и с умеренным содержанием белка – большое количество белка приводит к увеличению протеинурии.

В зависимости от состояния и причины развития нефротического синдрома назначают глюкокортикоиды, цитостатики, препараты, разжижающие кровь, инфузии плазмы, мочегонные средства. В тяжелых случаях показано проведение гемодиализа с последующей пересадкой почки.

Осложнения

Возможны нефротический криз (артериальная гипотензия, выраженное снижение белка), острая почечная недостаточность, повышенная чувствительность к инфекционным заболеваниям, венозный тромбоз, железодефицитная анемия.

Профилактика

Профилактика нефротического синдрома включает в себя ряд мер. Своевременное лечение острых, хронических инфекционно-воспалительных (гломерулонефрит, пиелонефрит, гепатиты В и С, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис и др.), а также сопутствующих заболеваний почек (сахарный диабет, СКВ, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, ревматизм и др.). Важно избегать переохлаждений.

Какие вопросы следует задать врачу

Прогрессирует ли нефротический синдром?

Какие препараты помогут справиться с болезнью?

Чем опасно это состояние?

Советы пациенту

При нефротическом синдроме очень важно избегать потребления продуктов с высоким содержанием калия и соли.