Нокардиоз
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Нокардиоз (атипичный актиномикоз) - относительно редкое, системное инфекционное бактериальное заболевание, вызываемое микроорганизмами Nocardia spp. Инфекционный процесс характеризуется хроническим течением с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС. Преобладает поражение легочной ткани, чаще легких с нередким вовлечением в процесс кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, лимфатических узлов.
Заболевание относят к группе сапронозов – инфекционных заболеваний человека и животных, когда резервуаром инфекционного агента является внешняя среда (почва, вода, животные и растительные останки).
Нокардии были впервые выделены Эдмондом Нокардом (1888 г.) - французским ветеринаром и микробиологом, одного из учеников Луи Пастера. Через год один из видов бактерии был назван в честь первооткрывателя – Nocardia farcinica.
Человек мало восприимчив к нокардиозу. Заболевание неконтагиозно, от животных к человеку заболевание не передаётся. Не зафиксировано случаев передачи инфекции, вызванной нокардиями непосредственно от больного человека к другим людям.
Заболевание распространено во всех регионах мира, но чаще регистрируется в странах с теплым и влажным климатом – тропиках и исубтропиках. Данная Инфекция преимущественно распространена в странах Африке, Центральной и Южной Америке, Индии. Большое число случаев нокардиоза зарегистрировано также в США, Англии, Японии. По данным медицинской статистики в мире ежегодно диагностируется от 1.5 тыс. до 2 тыс. новых случаев нокардиоза. Более 50% случаев болезни обнаруживают у пациентов с нарушенной иммунной системой. Заболевание встречается у лиц, страдающих болезнями крови и получающих стероидные препараты.
Обычно от этой инфекции страдает взрослое население, причем мужчины в 2 раза чаще, по сравнению с женщинами.
Необходимость изучения нокардиоза состоит в том, что хотя заболевания, вызванные нокардиями, встречаются относительно редко, тем не менее, в последнее время все чаще регистрируются катетер-ассоциированные инфекции при постановке венозных катетепров у онкологических пациентов, связанные с представителями рода Nocardia.
Симптомы
Инкубационный период точно не установлен, считается, что он может занимать несколько недель.
Течение заболевания может острым или иметь хронический характер. Поражаются внутренние органы (обычно легкие), реже кожа, подкожная клетчатка, слизистые оболочки, лимфатические узлы, глаза. Различают легочный тип нокардиоза (развитие пневмонии) и генерализованный (септический). В зависимости от пораженных органов и тканей инфекционный процесс напоминает поражение бактериями рода актиномицетов.
Диссеминация микроорганизмов сопровождается сепсисом, поражением внутренних органов, появлением фистулезных ходов в грудной и брюшной полостях, на коже. Возможны абсцессы головного мозга или менингит.
Наиболее часто представители рода Nocardia вызывают поражения в бронхолегочной системе – это основная клиническая форма нокардиоза. Поражение легких развивается по типу плевропневмонии. Начало в этих случаях постепенное, с присоединением признаков интоксикации – слабость и повышение температуры до 38-39 градусов цельсия, ночные поты, появляются боли в грудной клетке. Вначале появляется сухой кашель, а в разгаре кашель с отхождением гнойной мокроты. Далее возможно распространение инфекции и формирование абсцессов (гнойных очагов) во многих внутренних органах. Их образование в головном мозге служит частой причиной летального исхода. Половина всех случаев легочного нокардиоза сопровождается патологическими процессами внелегочной локализации.
Около 20% пациентов имеют внелегочную форму заболевания, которая обычно возникает при распространении (диссеминации) возбудителя гематогенно или другими путями, имеющих в анамнезе первичное легочное поражение.
При диссеминации нокардий развивается процесс, поражающий центральную нервную систему с формированием одного или несколько абсцессов в головном мозге. В то же время менингиты не характерны для нокардиоза с локализацией в ЦНС. Описаны случаи об этиологическом значении некоторых представителей рода Nocardia в развитии глазных инфекций.
Нокардии и некоторые грибы могут являться возбудителями актиномикотической мицетомы типа «мадурской стопы» (актиномицетомы) заболевания, преимущественно распространенного в субтропических и тропических странах (Африке, Центральной и Южной Америке, Индии). Название происходит от города в Индии - Мадура (сейчас г. Мадурай). Возбудителем мицетомы может служить Nocardia asteroids. Инфицирование в этом случае происходит при наличии колотых ран и ссадин. Это заболевание кожи и подкожной клетчатки и костей. Оно характеризуется опухолевидным разрастанием и развитием некроза тканей нижних конечностей. Инфекционный процесс чаще развивается на стопах – «мадурская стопа», но также и на руках и голенях. У носильщиков этот вид нокардиоза описывали на спине и плечах.
Формы
Исходы из клинической картины заболевания выделяют три пять основных формы нокардиоза – легочную (по типу пневмонии), кожную – образование язв и свищей с поражением подлежащей жировой и мышечной тканей, септический вариант – протекающий с поражением ЦНС и других органов.
Ряд авторов выделяют 5 форм - легочную, системную (с вовлечением 2-х и более органов), экстрапульмональную/внелегочную, кожную и нокардиоз центральной нервной системы. Наиболее часто диагностируемой формой является легочная форма инфекции.
По характеру течения выделяют острое и хроническое течение. По характеру развития инфекционного процесса - первичный и вторичный нокардиоз. При первичном нокардиозе воспалительный процесс локализуется в легких, а при распространении инвазии формируются вторичные альтерации (септическая форма) – абсцесс в почках, печени, селезенке, гнойные очаги в суставах, сердце и других органах.
Причины
Причиной нокардиоза служат бактерии нокардии, вид актиномицетов. По данным современной классификации бактерий род Nocardia включает в себя свыше 80 видов, большинство из которых редко вызывают заболевания у людей. Нокардии являются природными сапрофитами – они обнаруживаются в почве, стоячей воде, в разлагающихся растениях.
Возможно, инфекционные процессы, вызванные нокардиями, встречаются намного чаще, но из-за недостатков диагностики их статистика может быть недостоверной.
Возбудителями нокардиоза человека чаще всего выступают N. аsteroides, Nocardia madurae, N. caviae и N. вrasiliensis.
N. brasiliensis чаще встречается в тропическом и субтропическом климате. Вид N. аsteroides обычно вызывает пневмонии и генерализованные инфекции, тогда как N. Brasiliensis чаще обнаруживается при поражении кожи.
В патологических материалах обнаруживаются и другие виды - N. cyriacigeorgica, N. Nova, N. Brevicatena.
Поскольку нокардии широко представлены в окружающей среде, то инфицирование наступает обычно аэрогенным/аспирационным (воздушно-пылевым) путем – вдыханием нокардий с элементами пыли. В результате, как правило, возникает легочная форма нокардиоза. Реже возбудитель проникает через поврежденную кожу или алиментарным путем при попадании бактерий на поврежденные слизистые желудочно-кишечного тракта с инфицированной пищей.
В животном мире нокардиоз поражает чаще всего кошек, реже – собак и крупный рогатый скот. Но от животных к человеку заболевание не передаётся. Наиболее распространенный путь заражения у животных происходит через повреждения на коже, реже ингаляторный/аэрогенный и алиментарный/пищевой. У них заболевание может протекать в форме кожных или подкожных поражений (наиболее распространенная форма у собак и кошек), маститов, в форме пневмоний, перитонитов, а также в диссеминированной форме.
Патогенез развития инфекционного процесса рассматривают следующим образом. Возбудитель проникает через слизистую оболочку респираторного тракта, реже через поврежденные кожные покровы и ЖКТ. На месте внедрения отмечается образование инфильтрата. С током крови возбудитель разносится в подкожную жировую клетчатку, внутренние органы, головной мозг с образованием микроабсцессов. В вовлеченных в инфекционный процесс тканях и органах формируются абсцессы. Инфекционный процесс развивается так, что иммунная система, а в частности работа клеточного иммунитета при участии нейтрофилов, не способна уничтожить нокардии, а только приостанавливает их размножение.
Факторами, способствующими развитию нокардиоза являются - иммуносупрессия, вызванная приемом медикаментов и иммуносупрессия другой этиологии - ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация. Риск развития поражения нокардиями повышен при наличии уже имеющейся болезни легких и при трансплантации органов.
Методы диагностики
Диагностика нокардиоза осуществляется врачом-инфекционистом, пульмонологом на основании данных клинического осмотра, сбора жалоб, анамнеза, проведения лабораторных исследований.
Материалом с целью обнаружения нокардий обычно служат - промывные воды бронхов, мокрота, пунктаты абсцессов, содержимое раневых дренажей, биоптаты, кровь, спинномозговая жидкость.
Клиническая картина заболевания подтверждается результатами лабораторных исследований – посев на среды, обнаружением возбудителя в патологическом материале. Наиболее подходящими средами для первичного посева являются кровяной агар, шоколадный агар, агар с сердечно-мозговым экстрактом, агар Сабуро с декстрозой и среда Левенштейна-Йенсена.
В мазках при микроскопии могут быть обнаружены ветвящиеся нити, которые формируются в результате разрушения мицелия нокардий. Однако, следует учитывать, что микроскопическое исследование при помощи световой микроскопии имеет ориентировочное значение, поскольку можно определить только род бактерии – Nocardia. Для идентификации бактерии до вида (N. аsteroides, N. caviae и N. brasiliensis) применяют современные методы химии и биохимии, молекулярно-генетические методики. К ним относят - 16S pРНК секвенирование, полимеразная цепная реакция (ПЦР), MALDI-ToF масс-спектрометрия (время пролетная масс-спектрометрия матрично с ассоциированной лазерной десорбцией). Последний метод позволяет анализировать химический состав бактерий и, исходя из состава белков, отнести бактерии к тому или иному виду. Для увеличения массы бактерий из исследуемого материала предварительно проводят посев на среды. Методом ПЦР определяют специфическую последовательность ДНК бактерий, что достаточно точно и в быстрые сроки (несколько часов) позволяет идентифицировать вид бактерий практически в любом исследуемом материале.
При диссеминации нокардий и развитии осложнений назначают проведение инструментальных методов визуализации очагов поражения – пневмонии, вторичные поражения различных органов. Для выявления таких очагов (абсцессов) назначают МРТ головного мозга, КТ или рентгенографию легких и органов грудной клетки, УЗИ почек, печени и селезенки. Дифференциальная диагностика нокардиоза проводится с глубокими микозами, актиномикозом, гистоплазмозом, новообразованиями легких и других локализаций. Такие неспецифичные признаки поражения легких при нокардиозе как - кашель, озноб, слабость, боли в грудной клетке часто выдают его за туберкулез.
Основные используемые лабораторные исследования
- Микроскопия мазков (мокрота др.).
- Посев патологического материала на среды (мокрота, промывные воды, содержимое абсцессов и др.).
- Молекулярные методы выявления нокардий (ПЦР, секвенирование).
- MALDI-ToF масс-спектрометрия.
Основные используемые инструментальные исследования
- МРТ головного мозга.
- КТ или рентгенографию легких и органов грудной клетки.
- УЗИ почек, печени, селезенки.
Лечение
Лечение нокардиоза довольно длительное и подразумевает назначение антибактеральных препаратов. При необходимости проводят хирургические манипуляции.
Лечение у пациентов с нормальной иммунной системой с легочным или мультифокальным (без поражения головного мозга) нокардиозом может длиться от 2-х месяцев до 1 года. При наличии иммуносупрессии и при поражении ЦНС лечение занимает не менее до 1 года. По схемам назначают стрептомицин, полусинтетические пенициллины. Имеются данные об эффективности сульфаниламмидов, например, комбинации триметоприма-сульфаметоксазола. Проводится также общеукрепляющая терапия.
Эффективность терапии будет зависеть от правильно назначенного антибактериального препарата, что можно выяснить при посеве материала больного и проведения тестов на чувствительность к антибиотикам. В ряде исследований обнаружено что N. farcinica чувствительна к амикацину, амоксициллин-клавуланату, ципрофлоксацину, линезолиду, сульфаниламидам и резистентна к цефтриаксону, кларитромицину, тобрамицину.
N. nova чувствительна к амикацину, цефтриаксону, кларитромицину, имипенему, линезолиду и сульфаниламидам, обладая резистентностью к амоксициллин-клавуланату и ципрофлоксацину.
Нокардия вида brevicatena чувствительна к амикацину, цефтриаксону, линезолиду, ципрофлоксацину, но устойчива к кларитромицину и имипенему.
Хирургические вмешательства проводят при формировании абсцессов. Резекция части легкого возможно при осложненном течении инфекционного процесса.
Без лечения легочная и диссеминированные формы нокардиоза часто заканчиваются гибелью пациента.
Осложнения
Диссеминация инфекции сопровождается сепсисом, поражением внутренних органов, абсцессом мозга со смертностью около 50% даже при лечении. Возможно формирование фистулезных ходов в грудной и брюшной полостях, а также на коже. При нокардиозной пневмонии и гнойном процессе возможно развитие медиастенита, перикардита, эмпиемы плевры.
Профилактика
Специфической профилактики от нокардиоза – вакцинации, не разработано.
При работе с землей необходимо проводить предупреждение травм кожи и слизистых оболочек. При необходимости применять респираторы.
Какие вопросы следует задать врачу
Какие анализы нужно сдать, чтобы отличить нокардиоз от туберкулеза?
Советы
При работе с землей, с разлагающимися растениями применяйте респиратор.