Окулогландулярная туляремия

Описание

Окулогландулярная туляремия (глазобубонная) – поражение глаза микроорганизмом Francisella tularensis, протекающее как конъюнктивит с преаурикулярной лимфаденопатией.

Туляремия – острая, природно-очаговая, зоонозная инфекционная

болезнь, вызываемая бактерией Francisella tularensis, передающаяся различными путями и характеризующаяся разнообразием клинических проявлений. Зоонозными называют инфекционных заболевания, возбудители которых паразитируют в организмах животных, которые обитают в определенном регионе и являются источником заражения для человека.

В настоящее время наибольшая заболеваемость туляремией отмечается в Финляндии, Норвегии и Швеции (на эту страну приходится более половины всех случаев болезни в Европе). Достаточно высокая заболеваемость регистрируется также в Турции.

Природные очаги тулеремии находятся и во всех регионах России. Резервуаром возбудителя в природе (в организмах которых возбудитель сохраняется и размножается) являются грызуны (мыши, ондатры, зайцы и др.). Поэтому заболевают в основном люди, проживающие в сельской местности. Заболевание имеет выраженный профессиональный характер. Среди заболевших около 15% составляют дети.

Туляремия, наряду с такими заболеваниями, как чума, сибирская язва, желтая лихорадка, холера, болезнь, вызванная вирусом Эбола и рядом других инфекций, характеризующихся высокой контагиозностью и летальностью, относится к особо опасным инфекциям. Туляремийная палочка способна длительное время сохраняться во внешней среде, но при термической обработке путем кипячения возбудитель уничтожается за одну-две минуты Человек очень восприимчив к туляремии, заболевание развивается практически у всех инфицированных людей.

Смертность от туляремии при отсутствии лечения составляет 5-15%, а если лечение проводилось - 1–3%.

При попадании возбудителя туляремии в глаз возможно развитие заболевания с преимущественным поражением данного органа. Окулогландулярная туляремия составляет менее 5% случаев от всех форм данного заболевания.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы окулогландулярной туляремии – чаще одностороннее поражение глаза. Глаз воспаляется и краснеет, становится болезненным, появляется сильное слезотечение, отек века, выраженное набухание переходной складки конъюнктивы, слизисто-гнойное отделяемое. На слизистой оболочке нижнего века отмечают желтовато-белые узелки размером с просяное зерно, язвочки. В ряде случаев отмечается поражение обоих глаз. При данной форме заболевания происходит поверхностный некроз с изъязвлением конъюнктивы, часто сопровождающийся лимфоцитарной инфильтрацией. Также образуются папулы. Через некоторое время могут сформироваться гранулематозные узлы. Бактерии туляремии распространяются от конъюнктивы до околоушных, подчелюстных или шейных лимфатических узлов, где они также вызывают развитие очагового некроза. Данный процесс сопровождается увеличением и незначительной болезненностью околоушных, переднешейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов.

Начинается заболевание с общих симптомов - резкого повышения температуры и признаки интоксикации – таких, как слабость, боль в мышцах, головная боль, общее недомогание.

При объективном осмотре удается выявить множественные болезненные желтые конъюнктивальные узелки и конъюнктивальные язвы, сильный переорбитальный и лицевой отек около пораженного глаза, резко болезненное увеличение региональных лимфатических узлов -преаурикулярных (околоушных), подчелюстных, шейных. Вокруг пораженных узлов возможно наличие отека соседних тканей.

Офтальмическая форма туляремии протекает довольно тяжело. Длительность заболевания - от 3 недель до 3 месяцев и более. После перенесенной инфекции у человека формируется иммунитет на долгие годы, иногда - пожизненный.

Формы

Окулогландулярная туляремия может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой клинических формах.

По длительности течения различают острую (до 3 месяцев), затяжную (от 3 до 6 месяцев) и рецидивирующую формы туляремии.

Причины

Причина окулогландулярной туляремии – попадание бактерии Francisella tularensis в организм человека через конъюнктиву. Возбудитель может попадать с загрязнённых рук, воздушно-пылевым путём, при умывании водой из инфицированных источников или при купании. Развитие инфекции природного происхождения может быть связана с незначительной травмой глаза в прошлом, плаванием в потенциально зараженной воде (может быть фактором риска), или после укуса клеща.

Основными источниками инфекции в природе являются грызуны – домовая мышь, полевки, водяные крысы. Переносчиками инфекции могут быть другие животные - зайцы, белки, лисы, волки, хорьки, домашние животные и скот, некоторые виды птиц и рыб. Среди млекопитающих от больного животного к здоровому инфекция в основном распространяется трансмиссивным путем – через укусы насекомых.

Методы диагностики

Диагностика окулогландулярной туляремии проводится на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить нахождение в природном очаге в течение трех недель перед началом заболевания, травму глаза, купание в потенциально зараженной воде, участие в охоте на диких животных, употребление некипяченой воды и недостаточно термически обработанного мяса, укусы клеща за последние 3-14 дней. Характерным для туляремии является острое начало заболевания с лихорадкой (повышение температуры тела до 40 С);

Для диагностики туляремии применяются реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и реакция агглютинации (РА). В качестве антигена используют туляремийный диагностикум (убитую формалином взвесь туляремийных бактерий). Нарастание титров антител в динамике не менее, чем в 4 раза в течение 7-10-14 дней подтверждает диагноз. Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет выявлять в крови иммуноглобулины классов IgM и IgG и является одним из наиболее чувствительных методов диагностики. Кожно-аллергическая проба с тулярином относится к высокоспецифичным и относительно ранним тестам (дает положительный результат уже на 3- 5 день болезни). К методам ранней диагностики туляремии относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая может быть положительной с начала лихорадочного периода.

Для микробиологического (посев) и биологического исследований (инфицирование мышей материалом от больного человека) при окулогландулярной форме туляремии в работу берут гнойное отделяемое конъюнктивы и кровь.

Общеклинические методы (клинический анализ крови и мочи), биохимический анализ крови и коагулограмма назначаются для оценки тяжести заболевания и диагностики возможного развития осложнений (инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома).

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, которые протекают со сходной клинической картиной и с учетом эпидемиологических данных – с аденовирусной инфекцией, болезнью кошачьих царапин (возбудитель - Bartonella henselae), кокцидомикозом (возбудитель - Coccidioides immitis), герпетической инфекцией (Herpes simplex virus), гнойной бактериальной инфекцией (стафилококковые, стрептококковые поражения), споротрихозом (возбудитель - Sporothrix schenckii), специфическими инфекциями - туберкулезом, сифилисом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Определение антител классов IgM и IgG к возбудителю туляремии (Francisella tularensis) методом ИФА.
• Полуколичественное определение антител к возбудителю туляремии (Francisella tularensis) методом РПГА.
• Определение возбудителя туляремии (Francisella tularensis) методом РИФ РИФ.
• Определение ДНК Francisella tularensis методом ПЦР в содержимом лимфоузлов и мазках с конъюнктивы.
• Бактериологическое исследование (посев).
• Биологический метод.
• Аллергические методы (пробы с тулярином).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Офтальмологическое обследование.
• КТ грудной клетки.
• Электрокардиография (ЭКГ) для выявления осложнений (миокардита).
• УЗИ лимфоузлов.

Лечение

Лечение окулогландулярной туляремии нужно проводить в условиях стационара.

Назначают капли, содержащие антибактеприальные лекарства, а также закапывают и промывают глаза 20-30% раствором сульфацила натрия 2 – 3 раза в день.

Для системного лечения заболевания используется антибактериальная этиотропная терапия (стрептомицин, гентамицин, доксициклин и цефалоспорины 3-го поколения). Лечение проводится длительно, часто наблюдаются рецидивы. Основным критерием, позволяющим закончить антибактериальную терапию, является исчезновение признаков интоксикации.

Для снятия симптомов интоксикации проводят лечение инфузионными растворами и противовоспалительными препаратами.

Осложнения

Окулогландулярная туляремия может осложниться перфорацией роговицы, кератитом, флегмоной, дакриоциститом (воспаление слёзного мешка). Возможно нагноение пораженных лимфатических узлов, развитие сепсиса, вовлечение в патологический процесс других органов гематогенным путем

При глазо-бубонной форме туляремии возможно развитие менингита.

Профилактика

Неспецифическая профилактика окулогландулярной туляремии направлены на решение двух проблем - устранение условий заражения людей (проведение общесанитарных и гигиенических мероприятий, включая информационно-разъяснительную работу) и прерывание цепочек передачи инфекции, что подразумевает, в первую очередь, борьбу с грызунами (дератизация) и иксодовыми клещами. Необходимо соблюдать меры профилактики при работе, связанной с повышенным риском инфицирования – при разделке туш животных и при работе в сельскохозяйственных отраслях (работа с зерном, соломой) нужно одевать перчатки, использовать респираторы и очки.

Специфическим видом профилактики от туляремии является вакцинация туляремической вакциной (живая сухая вакцина) людей, проживающих в эндемичном регионе, и тех, кто в него приезжает. Вакцинацию проводят однократно накожно или внутрикожно. Ревакцинацию проводят по показаниям через 5 лет той же дозой.

Какие вопросы следует задать врачу

Обязательно ли нужно прививаться, находясь в эндемичных по туляремии районах, или можно применить другие средства, защищающие от этой инфекции?

Советы пациенту

В случае резкого повышения температуры при нахождении в эндемичном по туляремии районе, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.