Опухоль шишковидной железы
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Опухоли шишковидной железы (опухоль эпифиза) – новообразования доброкачественной или злокачественной природы, происходящие из различных клеток данной железы. К злокачественной опухоли относят – пинеабластому, доброкачественной формой является пинеоцитома. Однако учитывая расположение опухоли в головном мозге термин «доброкачественная» часто имеет относительное значение.
Эпифиз (пинеальная железа или шишковидное тело, corpus pineale/epiphysis cerebri) – в переводе с греческого «epiphysis» обозначает нарост/шишка. Это небольшое образование - весом всего 100 - 200 мг. Он располагается между большими полушариями мозга, позади межталамического сращения. Рядом образований он связан со зрительными буграми промежуточного мозга. Анатомически эпифиз принадлежит к надталамической области или эпиталамусу.
Долгое время значение этой железы для человека и животных оставалось мало изученным. В последнее время стало выяснено, что в эпифизе образуется несколько десятков биологически активных веществ, одним из важных является мелатонин. У взрослого человека каждую ночь эпифиз выделяет в кровь около 30 мкг мелатонина. В темно синтез его усиливается, а при свете происходит торможение выработки. С ритмом выброса мелатонина связаны также сезонные изменения общей активности и эмоционального состояния человека - так называемые сезонные депрессии.
К биологически активным молекулам, вырабатываемых шишковидной железой, относятся нейроамины – серотонин и дофамин. Полагают, что гормоны эпифиза контролируют работу гипоталамо-гипофизарной системы, через которую участвуют в регуляции функций всех желез внутренней секреции организма. Поэтому принято считать, что эпифиз участвует в изменениях активности гипофиза, щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников.
Постулируется, что железа является составной частью фотоэндокринной системы, так как выделяемые гормоны определяют ритмические колебания функций других органов в зависимости от световых раздражений, получаемых организмом на протяжении суток.
У некоторых животных и у птиц эпифиз является источником информации о суточной и сезонной освещенности. Показано, что данная железа участвует в регуляции половых процессов и в репродукции ряда животных. Например, обнаружено, что при удалении шишковидной железы или при нарушении ее нервных связей у животных происходит нарушение плодовитости, связанной с сезонностью года, что важно для выживания молодых особей. Эта железа «обладает способностью» улавливать продолжительность освещенности. Так, синтезированный мелатонин, способен снижать выработку гонадотропных гормонов, вырабатываемых гипофизом. Это в свою очередь приводит к снижению выработки половых гормонов. Такое состояние регистрируется в зимний период при увеличении продолжительности темного времени суток, но в весенний период гонадотропные гормоны гипофиза «растормаживаются» от влияния шишковидной железы и половые железы вновь проявляют повышенную активность. Полагают, что световой сигнал проходит от глаз к ядрам гипоталамуса и затем к шишковидной железе, после чего в ней происходят процессы активации с выбросом активных веществ.
Опухоли шишковидной железы составляют менее 1% от всех новообразований центральной нервной системы. Термин «пинеалома» -опухоль эпифиза впервые введен Краббе в 1916 году для обозначения первичных опухолей шишковидной железы, представляющих собой новообразования из клеток пинеальной паренхимы – «тела железы», состоящего из 2-х основных клеток – пинеалоцитов и глиоцитов. Злокачественная опухоль эпифиза - пинеобластома, это злокачественная эмбриональная опухоль со слабой дифференциацией. Обычно выявляется в детском возрасте, чаще у мальчиков. Встречается она крайне редко - менее 0,1% всех опухолей локализующихся внутри черепа.
Опухоли шишковидной железы обычно прорастают в стенки III желудочка головного мозга и гипоталамус, что определяет возникающие симптомы у человека - атрофия зрительных нервов, сахарный диабет и гипогонадизм, реже диагностируется преждевременное половое созревание. К сожалению, как полагают, симптомы опухолей шишковидного тела выявляются на стадии неоперабельной опухоли.
Симптомы
Симптомы пинеобластомы разнообразны, часто зависят от возраста ребенка, месторасположения и размера опухоли. Пинеобластома имеет малосимптомное клиническое течение, а симптомы этой опухоли отличаются большим разнообразием, могут имитировать другие заболевания со сходными клиническими симптомами.
Такие злокачественные опухоли имеют тенденции метастазировать по ликворным путям. Разросшаяся опухоль может сдавливать водопровод среднего мозга/сильвиев водопровод, вызывая гидроцефалию и повышение внутричерепного давления.
Опухоль шишковидной железы часто прорастая в стенки III желудочка головного мозга и гипоталамус приводит к появлению следующих клинических симптомов - атрофия зрительных нервов, сахарный диабет и гипогонадизм, реже регистрируется преждевременное половое созревание.
Появление клинических симптомов при поражении эпифиза определяется не только функцией самой железы, но и ее анатомическим окружением – принадлежность к надталамической области и связи со зрительными буграми промежуточного мозга. Поэтому при сдавлении опухолью структур головного мозга регистрируется нарушение зрения, двигательные параличи глазного яблока/парез при взгляде вверх (паралич вертикального взгляда), нарушение реакции на свет (ослабление), головная боль, тошнота и рвота, когнитивные нарушения. Выявляются также потеря равновесия и затруднения ходьбы.
Симптомы при данном новообразовании иногда меняются, что обусловлено как размером опухоли, так и локализацией среди структур головного мозга. При опухоли шишковидной железы нередко определяется симптом Парино, характеризующийся следующими признаками – симптом Колье (втягивание века), смещение хрусталика вверх, невозможность взгляда верх, нистагм, расширение зрачка с плохой реакций на свет, но с лучшей реакцией на аккомодацию. Эти симптомы возникают из-за того, что опухоль поражает область среднего мозга, которая контролирует движения глаз. У некоторых людей может развиться гидроцефалия, причиной которой является накопление спинномозговой жидкости в головном мозге, а первопричиной служит затруднение нормального оттока жидкости растущей опухолью. Это может вызвать головную боль, плохое самочувствие, рвоту.
К признакам опухолей шишковидной железы относятся проблемы со сном, нечеткое мышление и гормональные нарушения. Это связано с важной функцией шишковидной железы, которая регулирует наш цикл сна и вырабатывает гормоны.
Прогноз течения опухолевого процесса зависит от гистологической формы, размера опухоли и ее распространенности. Больные редко живут более 1-2 лет, но показатель пятилетней выживаемости после лучевой терапии колеблется от 50 до 80%.
Формы
Опухоли клеток шишковидной железы классифицируют: 1. пинеоцитома; 2. пинеобластома.
Существует также следующая классификация опухолей шишковидной железы: пинеоцитома; пинеальная паренхиматозная опухоль промежуточной дифференцировки; пинеобластома, папиллярная опухоль пинеальной области; десмопластическая миксоидная опухоль пинеальной области, с мутацией в гене SMARCB1.
Десмопластическая миксоидная опухоль представляет собой новообразование с десмоплазией и миксоидными изменениями, но без гистологических признаков злокачественности. Присутствие мутации в гене SMARCB1 является диагностически важной для «новой» опухоли шишковидной железы - десмопластической миксоидной опухоли пинеальной области с мутацией в гене SMARCB1 в которой пока не определена степень злокачественности.
Пинеобластома – злокачественная эмбриональная опухоль со слабой дифференциацией. Диагностируется менее чем 0,1% от всех новообразований внутри черепа. Опухоль образуется из паренхиматозных клеток или пиноцитов – клеток, из которых состоит шишковидное тело. Локализуется в пинеальной области (задние отделы III желудочка, область четверохолмной цистерны). Пинеобластома крайне агрессивная опухоль, она быстро растет и распространяется.
Более благоприятный является другой вариант опухоли – пинеоцитома. Пинеоцитомы не являются злокачественными и медленно растут. Часто они имеют хороший исход, однако, как и для всех опухолей внутри черепа это зависит от расположения опухоли и влияния на другие ткани мозга.
В смешанных опухолях шишковидной железы присутствуют различные клетки, например, они могут состоять из частей герминомы (опухоль зародышевых клеток) что затрудняет диагностику и лечение.
Причины
Причина/причины развития опухолей шишковидной железы не выяснены. Полагают, что одной из причин может быть нарушение эмбрионального развития и возникающее нарушение дифференцировки клеток анатомических структур головного мозга.
Обнаружено, что при одной из форм опухоли - десмопластической миксоидной опухоли пинеальной области, определяются мутации в гене SMARCB1 в котором закодирован белок, участвующий в ремоделировании хроматина (генетического материала – состоящего из ДНК и белков). Нарушения в этом гене помимо множественных пороков развития и психических аномалий, как полагают, ассоциированы с развитием злокачественных новообразований.
Методы диагностики
Диагностика опухолей шишковидной железы проводится врачом-онкологом, хирургом, неврологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных методов обследования.
Как правило, опухоль диагностируется в поздние сроки и поэтому гистологическое подтверждение наличия пинеобластомы часто осуществляется посмертно.
Клинически рост опухоли в эпифизе можно заподозрить по следующим признакам – молодой возраст пациента, головная боль без видимых причин, нарушение сна, гидроцефалия, когнитивные нарушения, появление синдрома Парино, в ряде случаев преждевременное половое созревание.
Визуализация опухоли осуществляется при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Эти методы также применяются для оценки распространенности опухолевого процесса.
Окончательный диагноз выставляют при проведении гистологического исследования опухоли. Для подтверждения наличия опухолевого процесса применяют иммуногистохимические методы диагностики с целью выявления в клетках эпифиза маркеров нейроэндокринных опухолей – хромогранина А и синаптофизина.
Основные используемые лабораторные исследования
- Гистологическое исследование ткани опухоли эпифиза.
- Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли эпифиза (хромогранин, синаптофизин).
Основные используемые инструментальные исследования.
- Компьютерная томография (КТ).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Лечение
В лечении пинеобластом используют все присущие для лечения опухолей методы - оперативное удаление опухоли, облучение в комбинации с химиотерапией.
Благодаря успехам микрохирургии нейрохирурги в последние годы применяют «агрессивную» тактику, при ведении больных пациентов с пинеобластомой. Эта тактика предусматривает этапный подход: радикальная операция с полным удалением ткани опухоли; второй этап - облучение головного и спинного мозга; на третьем этапе назначают системную полихимиотерапия с применение нескольких цитостатических препаратов, таких как винкристин, цисплатин, карбоплатин, циклофосфамид, этопозид, кармустин.
Тактика лечения опухолей шишковидной железы зависит от степени дифференцировки клеток и биологического поведения. Пинеоцитома (grade) 1 - проводится только хирургическое лечение. При опухоли с промежуточной дифференцировкой (grade 2) и папиллярной опухолью пинеальной области grade 2 при отсутствии диссеминации опухоли по субарахноидальным пространствам проводится лучевая терапия. Пациентам с пинеальной паренхиматозной опухолью промежуточной дифференцировки (grade 3) и папиллярной опухолью пинеальной области (grade 3) проводят химиотерапию.
Осложнения
Прогноз при пинеобластоме зависит от ряда факторов. У детей в возрасте до 5 лет заболевание протекает злокачественно: 5-летняя выживаемость составляет 15% против 57% у детей более 6 лет; 2-летняя выживаемость у пациентов без метастазирования опухоли составляет 56%, при наличии метастазов снижается до 37%; большое значение имеет размер опухоли.
Изучены осложнения, появляющиеся после лечения новообразований шишковидной железы. Пациенты, получавшие комплексное лечение опухолей головного мозга, составляют группу риска по развитию пангипопитуитаризма и других эндокринных нарушений. Наиболее гонадотоксичными препаратами (влияющие на половую систему) считаются циклофосфамид, мельфолан, хлорамбуцил, хлорметин. Например, цисплатин, входящий в курс лечения пациента, обладает гонадотоксичностью средней степени.
При лечении опухолей области шишководной железы могут возникнуть следующие осложнения - гипоталамо-гипофизарная недостаточность, первичный гипотиреоз, первичный гипогонадизм, токсическая полинейропатия, двусторонняя нейросенсорная тугоухость.
Опухоль шишковидной железы с развитием гидроцефалии может быть одной из основных причин развития вторичного паркинсонизма, наряду с гипоксически-ишемической энцефалопатией и перенесенными энцефалитами и инсультом.
Профилактика
Профилактики новообразований шишковидной железы не существует.