Опухоли яичка
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Рак яичка – злокачественное новообразование яичка, формирующееся из эпителиальных тканей мужских половых желез.
Исходя из данных статистики выявления опухолей всех локализаций, злокачественные опухоли яичка являются сравнительно редкими. Злокачественные опухоли яичка составляют около 1–2 % (1-1,5% по другим данным) всех новообразований у мужчин и 5 % опухолей мочевыделительной системы и мужских гениталий. В 2014 г. По данным онкологической службы России показатель заболеваемости раком яичка в 2014 году составил 2,17 на 100 тысяч мужчин с приростом заболеваемости 18,3 % за 10 лет.
В 1970–1980-х годах было отмечено увеличение заболеваемости опухолями яичка, особенно в северных европейских странах. За последние 30 лет развилась четкая тенденция к росту заболеваемости опухолями яичка в большинстве развитых стран Северной Америки, Европы и Океании. В то же время наблюдаются необъяснимые различия показателей заболеваемости между соседними странами. Чаще герминогенные опухоли яичка встречается у молодых мужчин белой расы и реже среди афроамериканцев и лиц азиатского происхождения.
Чаще всего рак яичка развивается у лиц 20–30 лет и является ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний в возрасте 14–44 лет.
За последние 10 лет в Европе и Северной Америке отмечается рост заболеваемости раком яичка на 10- 30%. В России за этот же период заболеваемость выросла на 45%. Положительным фактом является то, что благодаря высокой чувствительности ряда опухолей яичка к химиотерапии патология перестала быть фатальной. В США 88% пациентов с герминогенными опухолями (опухоли, происходящие из зародышевых клеток, функция которых заключается в формировании морфологических элементов половых желез) живут 5 лет и более. На территории России точные данные о смертности от опухолей яичка отсутствуют, но по ряду показателей можно оценить, что он не выше 50%. В 2018 году в России зарегистрировано 1480 новых случаев опухолей яичка и умерло по этой причине 22% пациентов, что в несколько раз превышает летальность в странах Западной Европы (4%).
Двустороннее поражение яичек на момент постановки диагноза наблюдается только в 1–2 % случаев. Опухоли яичка различаются по гистологическому строению, при этом 90–95 % наблюдений приходится на герминогенные опухоли. Источником такого вида опухолей служит первичная половая клетка – клетка, развивающаяся из предшественников клеток из которых далее формируются половые органы. Половая клетка в процессе эмбриогенеза (формирования зародыша) не правильно развивается или мигрирует, т.е. эти опухоли – пороки развития первичной половой клетки. Герминогенные опухоли яичка возникают из герминогенной клетки – стволовой клетки, предшественницы сперматогони (первичные зародышевые клетки эмбриона, располагающиеся на внутренней поверхности семявыносящих канальцев). Эта клетка может подвергнуться злокачественному перерождению, возникающему при миграции между зоной желточного мешка и эмбриональным урогенитальным гребнем или часто в эктопическом неопустившемся яичке (при крипторхизме).
Герминогенные опухоли – редкое заболевание: в странах Европы и России они составляют около 1,3% всех случаев опухолей у мужчин, но в возрасте 20-25 лет они наиболее частые злокачественные новообразования. Приблизительно в 90% случаев герминогенные опухоли локализуются в яичке (составляя до 95% всех злокачественных опухолей яичка), реже в забрюшинном пространстве, переднем средостении или головном мозге. Согласно классификации к герминогенным опухолям относится семинома – чаще злокачественная опухоль яичка, нередко выявляемая у молодых мужчин в возрасте 20-40 лет.
В литературе имеются данные о развития злокачественных новообразований яичка в детском возрасте. Частота встречаемости злокачественных опухолей яичка у детей составляет 0,5−2% , но нет единого мнения о частоте развития злокачественных новообразования яичка и доброкачественных у детей. Многие авторы указывают на преобладание в детском возрасте доброкачественных опухолей, в тоже время другие считают злокачественные опухоли у детей превалирующими и достигающими около 80% среди всех заболеваний органа. В детском возрасте наиболее часто возникают опухоли желточного мешка (40–70% случаев), тератомы (23%), герминогенные опухоли яичка сложного строения (15%).
Прогнозы для рака яичка в настоящее время достаточно оптимистичны. Методы химиотерапии лучевой терапии привели к увеличению показателей выживаемости пациентов. Выживаемость мужчин, лечившихся по поводу рака яичка, возросла с 50% в 1970 году до 70% в 1990 е годы, достигнув 90% в настоящее время.
Симптомы
На ранних стадиях злокачественные новообразования яичка не проявляются клинически. Обычно заболевание манифестирует появлением безболезненного одностороннего образования в мошонке или случайно обнаруженным образованием в мошонке. Постепенно увеличиваясь в размерах, они меняют форму и плотность яичка, поэтому часто больные обнаруживают их самостоятельно.
Как у взрослых, так и у детей наиболее распространенным симптомом опухолей яичка в любом возрасте являются увеличение мошонки или наличие в ней пальпируемого образования, что выявляется при осмотре почти в 80% случаев. Некоторые исследователи считают, что чаще поражено правое яичко. При пальпации определяются неоднородная консистенция яичка и неровность поверхности, в редких случаях определяется несколько узлов. Консистенция новообразования варьирует от плотно-эластичной до плотно-бугристой.
Чаще опухоль определяется как участок уплотнения ткани яичка и на начальных стадиях болей не вызывает. Но у части пациентов, первым симптомом при раке яичка является боль. Боль в мошонке может быть острой или носить тупой характер. Обычно она возникает на поздних этапах уже в далеко зашедших случаях при прорастании серозной оболочки или разрыве опухоли. Приблизительно в 20 % случаев первым симптомом болезни является боль в мошонке, и более 27 % пациентов с опухолями яичка могут ощущать локальную боль. Боль в спине или в боку регистрируется в 11 % случаев.
При распространении опухолевого процесса/метастазировании появляются признаки общего опухолевого симптомокомплекса - снижение аппетита, потеря массы тела, повышение температуры и другие симптомы.
Поражение яичек приводит к изменению выработки гормонов – значительно может увеличиться содержания тестостерона и женских половых гормонов (эстрогенов). Клинически в последнем случае это проявится увеличением у мужчин молочных желез (гинекомастей). При новообразованиях яичка гинекомастия встречается в 7 % случаев и более характерна для несеминомных опухолей. Увеличение тестостерона в детском возрасте приводит к раннему увеличению полового члена, преждевременному развитию костей и мышц. В ряде случае (около 10%)случаев опухоль яичка имитирует орхиэпидидимит (воспаление придатка яичка).
При осмотре онкологических больных всегда следует обращать внимание на возможность наличия метастазов. У больных при подозрении на локализованные опухоли могут быть обнаружены метастазы. Наибольший риск появления метастазов при раке яичка выявляется при хориокарциономе, наименьший характерен для тератомы яичка.
Формы
Согласно морфологической классификации опухолей яичка их подразделяют на следующие группы – герминогенные опухоли, опухоли стромы полового тяжа/ гонадные стромальные опухоли, различные неспецифические стромальные опухоли.
Герминогенные опухоли в свою очередь подразделяются на семиномы и несеминомные опухоли. К последним относят опухоли, содержащие любой несеминомный компонент, а также «чистые» семиномы с повышенным содержание альфа-фетопротеина (АФП) более20 нг/мл.
К герминогенным опухолям относят: семинома; сперматоцитная семинома; внутриканальцевая герминогенная неоплазия, неклассифицированный тип; эмбриональная карцинома; опухоль желточного мешка; хориокарцинома; тератомы; ряд смешанных опухолей.
Опухоли стромы полового тяжа представлены опухолями из клеток Лейдига и Сертоли, гранулезоклеточными опухолями и др.
Неспецифические стромальные опухоли - яичниковые эпителиальные опухоли, опухоли собирательных протоков и сети яичка и др.
В общем можно сказать, что гистологически определяется довольно большое разнообразие опухолей яичка. На долю опухолей из клеток Лейдига (клетки, располагающиеся в семенных канальца в которых синтезируется тестостерон) приходится около 1–3 % всех опухолей яичка у взрослых и 3 % новообразований данной локализации у младенцев и детей. При развитии таких опухолей они продуцируют тестостерон в десятки раз выше нормы.
Опухоли из клеток Сертоли (клетки в канальцах яичек) составляют менее 1 % опухолей яичка. При участии этих клеток происходит созревание сперматозоидов, а из тестостерона образуются эстрогены (женские половые гормоны).
Тератомы яичка – опухоль может продуцировать большие количества хорионического гонадотропина (ХГЧ), структура которого сходна со структурой лютеинизирующего гормона (ЛГ), стимулирующего синтез эстрогенов (женских половых гормонов). Поэтому при наличии тератомы опухоли у мужчин наблюдается гинекомастия (чрезмерный рост молочных желез).
Различают также гонадобластомы (опухоли из герминогенных клеток и клеток гонадной стромы), смешанные опухоли яичка - опухоли выносящих канальцев и сети яичка, эпителиальные опухоли яичникового типа. Одним из представителей которых являются серозные/ серозно-эпителиальное новообразование опухоли яичка. Эпителиальные опухоли яичка яичникового типа чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 50 лет и старше.
Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствии с классификацией TNM, где Т – опухоль, N – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, M – наличие отдаленных метастазов.
Причины
К факторам риска развития рака яичка относятся семейный анамнез, предшествующее развитие новообразования в другом яичке. Большую роль в развитии новообразований яичка имеют составляющие синдрома тестикулярного дисгенеза - крипторхизм (неопущение яичка), гипоспадия (порок - смещение отверстия уретры на другую поверхность полового члена) и нарушения сперматогенеза, приводящие к бесплодию. Крипторхизм/неопущение яичка - наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка, при этом риск болезни увеличивается приблизительно в 5 раз при одностороннем и более чем в 10 раз при двустороннем крипторхизме.
К факторам риска развития опухолей яичка также синдром Клайнфельтера, нередко встречаются семейные случаи - опухоли яичка в анамнезе ближайших родственников, у отца и братьев.
При опухолях яичка имеются данные о возникновении генетических изменений. При всех гистологических типах герминогенных опухолей отмечен специфический генетический маркер - изохромосома короткого плеча хромосомы 12 – i(12p). Такие же хромосомные изменения выявлены и при внутриканальцевой герминогенной неоплазии. Более чем в половине случаев внутриканальцевой герминогенной неоплазии яичка обнаруживаются изменения альтерации в локусе р53.
Имеются данные о сочетании опухолей яичек с некоторыми пороками развития: пахово-мошоночной грыжей, водянкой яичка, гипоспадией, ребром Люшка. Полагают, что опухоли яичек чаще возникают после получения травм.
Методы диагностики
Диагностика опухоли яичка проводится врачом-онкологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.
При самоосмотре и осмотре яичек врачом может определяться наличие безболезненного образования в мошонке. В 20% случаев первым может появиться болевой синдром.
Для обнаружения новообразования в яичке применяется диагностическое УЗИ. Чувствительность УЗИ при выявлении опухоли яичка достигает почти 100 %. Метод позволяет также определить локализацию образования (внутри или вне яичка). Проведение УЗИ рекомендуется и для наблюдения пациентов входящих в группы риска.
Наибольшей чувствительностью и специфичностью по сравнению с УЗИ в диагностике опухолей характеризуется магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ мошонки обладает 100 % чувствительностью и 95–100 % специфичностью.
Окончательный диагноз устанавливается на основании гистологического исследования яичка после удаления яичка. Важную роль в диагностике опухоли яичка играет цитологическое исследование. Выполнение пункционной биопсии образования с последующим проведением цитологического исследования позволяет на раннем этапе морфологически определить наличие опухоли.
При метастазах низкодифференцированного рака без выявленной первичной локализации в забрюшинных и медиастинальных лимфоузлах, легких или печени рекомендуется исследование сывороточных опухолевых маркеров – альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (β-ХГЧ). Эти маркеры опухолевые маркеры являются прогностическими факторами и применяются как в диагностике, так и при стадировании опухоли.
Повышение содержания этих маркеров определяется почти в половине случаев всех опухолей яичек. АФП повышен у 50–70 % больных, ХГЧ – у 40–60 % пациентов с несеминомными герминогенными опухолями яичка.
Ряд исследователей назначают в качестве маркера фермент ЛДГ (лактатдегидрогеназа). ЛДГ менее специфический маркер, его концентрация пропорциональна объему опухоли, а его содержание повышается у пациентов с отдаленными метастазами рака яичка в 80 % случаев.
При оценке полученных лабораторных данных следует иметь в виду, что нормальное содержание этих маркеров не исключает диагноза герминогенной опухоли. Для динамического наблюдения пациентов с чистой семиномой применяется исследование содержания изофермента плацентарной щелочной фосфатазы (изофермент Регана).
В сомнительных случаях проводят иммуногистохимическое исследование, которое позволяет определить гистологический тип опухоли и провести дифференциальный диагноз с другими новообразованиями. Для серозной пограничной опухоли яичка характерно наличие окрашивания в клетках опухоли таких иммуногистохимических маркеров, как WT1, PAX-8, BerEP4, ER, PR, CA125, CEA, CK5/6 и CK7, а также низкие показатели индекса Ki-67.
Основные используемые лабораторные исследования
- Определение содержания альфа-фетопротеина (АФП) в крови.
- Определение содержания хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) в крови
- Определение активности ЛДГ.
- Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли яичка (WT1, PAX-8, BerEP4, ER, PR, CA125 и др.)
Основные используемые инструментальные исследования
- Ультразвуковое исследование мошонки (УЗИ).
- МРТ мошонки.
Лечение
В настоящее опухоли яичка хорошо поддаются лечению. Лечение основано на комбинации химиотерапевтических препаратов в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством
При наличии типичной клинической картины с повышенным содержанием АФП и ХГ необходимо немедленное начало химиотерапии. Режим химиотерапии зависит от морфологии послеоперационного материала, степени распространенности процесса и возраста. Стандартном лечения герминогенных опухолей яичка является проведение 3 курсов по программе ВЕР - блеомицин, этопозид, цисплатин, При противопоказаниях к применению блеомицина возможно назначение 4 курсов - этопозида и цисплатина. Схема VAC подразумевает применение винкристина, дактиномицина и циклофосфана.
При клинических признаках рака яичка принятым методом операционного вмешательства является радикальная орхофуникулэктомия (удаления яичка с придатком и семенным канатиком).
Проведение органосохраняющего лечения возможно по строгим показаниям. На сегодняшний день показаниями для органосохраняющих операций являются опухоль единственного яичка или билатеральные опухоли, имеющие размер не более 20–25 мм либо не превышающие 30 % объема яичка, без инвазии в сеть яичка, при нормальном содержании гормонов и онкомаркеров до операции. В последнее время появляется достаточное количество исследований, свидетельствующих о возможности расширения показаний к проведению органосохраняющего лечения, в частности при инциденталомах яичка.
Осложнения
Наиболее грозным осложнением всех онкологических заболеваний, включая и рак яичка, является метастазирование клеток опухоли. При отсутствии лечения у 30% больных с несеминомными опухолями после удаления яичка выявляются рецидивы.
Несмотря на высокую эффективность химиотерапии при герминогенных опухолях у 10-40% больных развивается рецидив заболевания.
У половины больных нарушен сперматогенез и диагностируется бесплодие. Поэтому для продолжения рода мужчинам перед лечением предлагают сбор спермы для криоконсервации.
Профилактика
Среди мальчиков и юношей нужно проводить просветительную работу по самовыявлению и раннему обращению к врачу в случае обнаружения образования в яичке. Поскольку ряд исследователей выявляют взаимосвязь между возникновением опухолей яичка и их травмами, то следует избегать травмирование этой области.