Рак легкого

Описание

Рак легкого - злокачественная опухоль, развивающиеся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, слизистых желёз бронхов, бронхиол и лёгочных альвеол.

По распространенности рак легкого занимает первое место среди других злокачественных опухолей у мужчин в России, а по смертности от онкологических заболеваний - первое место среди мужчин и женщин как в России, так и в мире. По данным статистики, от рака легкого ежегодно умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.

Клиническое проявление болезни зависят от ряда факторов – локализации опухоли, ее клеточного строения, размеров, типа роста, наличия метастазов и их расположения, а также от наличия сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

Возможно и бессимптомное течение рака легкого. В этом случае когда его обнаружение является случайным - при рентгенологическом обследовании, которое проводится по поводу другого заболевания или с профилактической целью.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Наиболее характерными симптомами при раке легкого являются – кашель, одышка, боль в груди и кровохарканье.

Кашель при центральном раке легкого у большинства больных сухой, временами надсадный. По мере нарастания сужения бронха, кашель может сопровождаться появлением мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера.

Одышка выражена тем сильнее, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке или зависит от размера периферической опухоли, то сеть - от степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Около половины больных могут предъявлять жалобы на неопределенную боль в грудной клетке. Боль в грудной клетке бывает различной интенсивности и отмечается обычно на стороне поражения. Как правило, она обусловлена прорастанием опухоли в плевру, грудную стенку, а также наличием плеврального выпота или ателектаза (спадения) лёгкого с признаками его обтурационного воспаления.

Кровохарканье может проявляться как наличием прожилок алой крови в мокроте, так и в виде диффузного окрашивания мокроты кровью.

Следует учитывать, что перечисленные симптомы не свойственны только для рака лёгкого, а могут встречаться как при других заболеваниях легкого, так и при внелегочной патологии. Например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгких и патологии сердечно-сосудистой системы. Одышка появляется при пневмонии, пороках сердца, бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях лёгких. Боль в грудной клетке встречается при плевритах, радикулитах, межрёберной невралгии, а кашель возникает при простудных, вирусных инфекциях, туберкулёзе, ларингите, трахеите и многих других заболеваниях дыхательной системы и ЛОР-органов.

При прогрессировании опухолевого процесса и прорастании опухоли развиваются плеврит, опухолевая пневмония, паралич голосовых мышц (из-за сдавления блуждающего (гортанного) нерва нерва, что приводит к осиплости голоса).

Формы

Рак легкого классифицируют по локализации:

• Центральный раке легкого;
• Периферический рак легкого.

Центральный рак лёгкого возникает в бронхах - главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном.

Периферический рак лёгкого исходит из эпителия более мелких бронхов или может локализоваться в ткани самого лёгкого.

Согласно гистологической классификации, опухоли легкого подразделяют: преинвазивные образования, аденокарцинома, плоскоклеточный рак, нейроэндокринные раки, крупноклеточная карцинома.

Клиническая классификация стадий течения рака легкого осуществляется по системе TNM, где Т/tumor – опухоль; N/nodus – состояние лимфатических узлов; М/metastasis – наличие тетастазов. По этой системе выделяют: Т - 4 стадии (от 0 до 4); N - 3 степени для обозначения наличия метастазов в регионарных лимфоузлах; М - для обозначение наличия отдаленных метастазов, где М0 – их отсутствие, М1- наличие отделенных метастазов.

Причины

Рак является полиэтиологичным заболеванием т. е. причиной развития болезни, возможно, является комплекс различных предрасполагающих факторов – влияние канцерогенов окружающей среды (химических веществ (асбеста, кварца, мышьяка), радиации), генетическая предрасположенность (мутации в генах, ответственных за перерождение клеток), наличие вредных привычек (курение). Считается, что у большинства больных (почти в 90% случаев) развитие опухоли связано с курением, как активным, так и пассивным. При этом риск заболевания связан с интенсивностью курения и стажем курильщика. Сочетание вредных факторов – курение и профессиональные вредности - увеличивает риск возникновения опухолевого роста.

Методы диагностики

Диагностика рака легкого осуществляется врачом-онкологом или пульмонологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие хронических заболеваний легких, туберкулеза, вредные условия труда на производстве, длительного табакокурения.

Главная роль в диагностике рака легкого принадлежит инструментальным методам исследования, таким как рентгенография легких, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия. С целью проведения дифференциальной диагностики и выявления возможных осложнений проводят УЗИ или КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, УЗИ шейно-надключичных зон, остеосцинтиграфию. При необходимости проводят МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

При подозрении на метастазы после проведения КТ назначают проведение позитронно-эмиссионной томография (ПЭТ-КТ). ПЭТ-КТ назначают также при невозможности взять биопсийный материал для гистологического подтверждения диагноза.

В случаях, когда есть высокая вероятность наличия рака легкого, например, при выявлении шаровидных новообразований в легочной ткани, назначают проведение диагностических операций - диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия (вскрытие грудной клетки для обеспечения доступа к органам – легким, сердцу, пищеводу). Показаниями к проведениюк диагностической видеоторакоскопии являются: экссудативный плеврит неясной этиологии; первичные опухоли плевры; необходимость определения стадии рака легкого; метастазы опухоли в легком и по плевре; диссеминированные заболевания легких; злокачественные опухоли средостения; лимфаденопатия средостения.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях рака легкого могут не дать ясной картины.

При развитии опухоли в общем анализе мокроты при помощи светового микроскопа (цитологическое исследование) можно увидеть атипичные клетки, которые будут указывать на наличие злокачественного процесса. Однако чувствительность этого метода низка и не превышает 50%.

Для подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики и, в большей степени, для оценки эффекта от проводимого лечения, назначают определение опухолевых маркеров в крови.

При раке легкого, в зависимости от морфологического структуры, проводится определение ряда маркеров. Нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-эмбриональный антиген (РЭА) наиболее специфичны для мелкоклеточного рака; цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1) и РЭА - маркеры аденокарциномы; при плоскоклеточном раке определяется маркер – SCCA; CYFRA 21-1, СА-125 выявляются при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCCA, РЭА - при крупноклеточном раке. Изучается также роль белка S-100A7 в диагностике при подозрении на наличие рака легкого.

Для уточнения гистологической формы рака легкого проводят иммуногистохимическое исследования ткани биопсийного или операционного материала.

При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) рака рекомендовано проведение молекулярно-генетических исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций гена EGFR, гена рецептора эпидермального фактора роста (19 и 21 экзоны) и транслокации ALK, ROS1. Молекулярно-генетическое тестирование может быть оправдано и в случаях плоскоклеточного рака или при затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых больных.

Определение мутации гена EGFR в ткани опухоли проводят с целью изучить прогноз терапии немелкоклеточного рака легкого при таргетной терапии (оценка резистентности к проводимой терапии к афатинибу, гефитинибу и другим препаратам).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (расширенное исследование).
• Раково-эмбриональный антиген (РЭА).
• Прогастрин секретирующий белок (ProGRP), (наибольшая значимость при мелкоклеточном раке легких).
• Нейронспецифическая энолаза (НSЕ) - диагностика мелкоклеточного рака легкого.
• Фрагменты цитокератина 19 CYFRA 21-1 (немелкоклеточный рак легкого).
• Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA), (низкая значимость).
• Цитологическое исследование тканей нижних дыхательных путей.
• Клинический анализ мокроты.
• Цитологическое исследование мокроты.
• Цитологическое исследование плевральной жидкости.
• Гистологическое изучение препарата легких (биопсия легких при бронхоскопии).
• Иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования (жидкостная биопсия), определение мутаций в генах EGFR, KRAS, NRAS, BRAF.
• Генетические исследования, определение мутаций в гене PIK3CA.
• Генетические исследования, определение амплификаций гена MET.
• Генетические исследования, определение транслокаций гена ROS1.
• Генетическое исcледование, определение ALK (транслокация).
• Иммуногистохимическое, иммуноцитохимическое исследование образцов опухолевой ткани для уточнения органопринадлежности и гистогенеза опухоли (TTF1, CK7, P63, P40).
• Иммуногистохимические исследования - определение экспрессии PD-L1 при немелкоклеточном раке легкого.
• Белок S-100A7.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Фибробронхоскопия.
• Рентгенография легких.
• Ультразвуковое исследование средостения.
• КТ органо грудной клетки.
• МРТ (магниторезонансная томография).
• ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) - при подозрении на метастазы.

Лечение

Лечение рака легкого в основном хирургическое. Объем операции определяется распространенностью опухолевого процесса (стадией развития опухоли), а также состоянием пациента. Оперативное вмешательство проводят в тех случая, когда у пациента после операции сохраниться достаточный резерв легочной ткани для дыхания.

Важным фактором принятие решения о выборе вариантов терапии при раке легкого являются гистологическое строение опухоли и ее молекулярно-генетические характеристики.

В случае невозможности хирургического лечения рекомендуется лучевая, химиолучевая терапия или химиотерапия.

Возможно проведение комбинированного и комплексного лечения.

Лучевую терапию применяют как самостоятельное лечение, а также в сочетании с хирургическим или химиотерапевтическим методом.

Химиотерапия проводится в дополнение к хирургическому и лучевому методам лечения и позволяет снизить риск рецидива болезни.

Одним из методов лечения рака легкого является иммунотерапия (препарат пембролизумаб – моноклональные антитела) или комбинированная иммунотерапия в сочетании с химиотерапией.

Таргетная терапия опухолевых заболеваний подразумевает применение препаратов, которые были созданы, когда были выяснены молекулярные механизмы развития опухоли и есть возможность влияния на них – с помощью блокаторов роста сосудова, блокаторов EGFR, ингибиторов ALK (гена киназы анапластической лимфомы) - препарат кризотиниб.

Осложнения

Возможно прорастание опухоли в соседние органы, что может вызвать нарушение глотания, синдром сдавления верхней полой вены. Возможно также развитие дыхательной недостаточности из-за опухолевого стеноза трахеи.

Профилактика

Профилактика рака легких заключается в своевременном и полноценном лечении заболеваний, которые ассоциированы с риском развития опухоли легкого – различных хронических воспалительные заболевания бронхов и легких. Необходим полный отказ от курения. На предприятиях при работе с вредными факторами (летучие химические вещества, аэрозоли, асбест) нужно применять средства защиты (вытяжные шкафы, респираторы). Всем работающим на них необходимо регулярно проходить профосмотры и флюорографию.

В целях профилактики рецидивов и оценки состояния пациента после проведения радикальной операции полагается соблюдать следующую периодичность обследований: наблюдение проводят каждые 3 месяца в течение первых трех лет и каждые 6 месяцев на четвертом и пятом году. Проводят УЗИ исследования с выполнением рентгенографии грудной клетки (компьютерной томографии). Рекомендуется проведение МРТ головного мозга, скеннирования скелета – 1 раз в год. Через 5 лет после операции обследование проводится один раз в год.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие симптомы наиболее подозрительны в отношении возможности наличия пака легкого?

Насколько опасно курение с точки зрения риска развития рака легкого?

Нужно ли делать операцию при наличии рака легкого?

Советы пациенту

Программа всеобщей диспансеризации населения, проводимая по программе обязательного медицинского страхования, предполагает проведение рентгенографии легких 1 раз в 2 года, начиная с 18 лет. Аккуратное выполнение данной рекомендации позволяет выявлять в масштабах страны рак легкого на стадиях, которые могут быть эффективно пролечены.