Рак простаты

Описание

Рак предстательной железы (простаты) – злокачественное новообразование происходящее из железистого эпителия предстательной железы.

Это – одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно во всем мире диагностируют около 1,6 миллиона случаев рака данной локализации. По статистики наибольшее число выявленных случаев приходится на Северную Америку, Канаду. В Германии, Австрии и Швейцарии смертность от рака простаты входит в тройку причин смерти от онкологических заболеваний. В связи с тем, что рак простаты, как правило, развивается довольно медленно, его симптомы могут проявиться клинически уже при достаточно распространенном процессе.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Часто пациенты обращаются к врачу по поводу рака простаты только после появления крови в моче (гематурия). На этой стадии их также могут беспокоить боль в области таза и в надлобковой области, частые позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, может отмечаться прерывистая и слабая струя мочи, никтоурия (необходимость по несколько раз просыпаться для мочеиспускания ночью). При росте опухоли возникают симптомы обструкции мочевых путей – нарастающее затрудненное мочеиспускания вплоть до его полной задержки. Возможно также видимое глазом появление крови в сперме (гемоспермия).

Прорастание опухоли в шейку мочевого пузыря вызывает нарушения оттока мочи из почек и приводит к развитию гидронефроза (почка постепенно превращается в «мешок, заполненный мочой»), а затем - почечной недостаточности. Рост опухоли в прямую кишку сопровождается нарушением дефекации и появлением крови в кале. Нарушение иннервации может приводить и к нарушению эрекции. Поражение раковыми клетками паховых лимфатических узлов может привести к задержке оттока лимфы из нижних конечностей (лимфостазу) и развитию отека на ногах.

Появление болей в ребрах, позвоночнике может быть признаком отдаленных метастазов опухоли в костную ткань.

На поздних стадиях прогрессирования опухоли определяются анемия, общее недомогание, слабость, снижение веса, раковая кахексия.

Формы

Стадии рака простаты определяются в соответствии с классификацией TNM, где Т - обозначает распространенность опухоли от 0 до 4; N - наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (N0 – нет признаков вовлечения лимфоузлов, N1- наличие метастазов в регионарных лимфоузлах); М – наличие отдаленных метастазов (М0 – их отсутствие, М1- наличие отделенных метастазов).

По морфологическому строению рак простаты делится:

• аденокарцинома (мелкоацинарная; крупноацинарная; папиллярная; солидно-трабекулярная; эндометриоидная; железисто-кистозная и другие формы);
• переходно-клеточный рак;
• плоскоклеточный рак.

Чаще всего рак предстательной железы представляет собой аденокарциному.

Для оценки степени дифференцировки рака простаты наибольшее распространение получила классификация по Глисону. Степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале, где 1 балл – максимально высокодифференцированная опухоль, 5 баллов – самая низкодифференцированная опухоль.

Причины

Точные причины озлокачествления нормальных клеток железистого эпителия простаты до конца не выяснены.

Причиной развития болезни может быть совокупность различных факторов, таких как генетическая предрасположенность (вероятность озлокачествления ткани простаты возрастает в 1,8 раза, если у отца или брата была выявлена опухоль предстательной железы), возраст (средний возраст установления рака простаты 72 года), особенности питания (обилие жиров в рационе, дефицит или избыток витамина D), канцерогенное токсическое влияние химических веществ, наличие вредных привычек (табакокурение, алкоголь), инфекции органов мочеполовой сферы. Выявлено повышение количества случаев рака простаты у пациентов, страдавших гонореей. Отмечено увеличение числа случаев данной локализации рака у летчиков, что связывают с повышенным радиоактивный фоном. Немаловажную роль играет расовая принадлежность – у афроамериканцев в США выявляемость рака простаты существенно выше (на 60%) по сравнению с людьми белой расы.

Методы диагностики

Диагностика рака поджелудочной железы осуществляется врачом-онкологом или урологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Первичное исследование при подозрении на наличие рака простаты включает пальцевое ректальное исследовании и определении содержания в крови ПСА (PSA)-общего и ПСА-свободного. Верхней границей нормы ПСА-общего считается 4 нг/мл. Однако следует учитывать возрастные нормы уровня данного маркера: в возрасте 40-49 лет - до 2,5 нг/мл; 50-59 лет -до 3,5 нг/мл; 60 - 69 лет - до 4,5 нг/мл; 70-79 лет - до 6,5 нг/мл.

При подозрении на рак простаты важным показателем является скорость прироста уровня ПСА, т.е. увеличение содержания ПСА в течение определенного времени. При увеличении концентрации ПСА более чем на 0,35 нг/мл в год вероятность развития рака возрастает.

Для выяснения вопроса о злокачественности процесса проводят измерение отношение содержания ПСА свободного к ПСА общему.

При концентрации ПСА общего от 4 до 10 нг/мл и отрицательном результате пальцевого ректального обследования:

• результаты - ПСА свободный/ПСА общий более 10 % указывает на высокий риск рака простаты;
• результат - ПСА свободный/ПСА общий более 25% - показатель низкого риска наличия рака простаты.

При интерпретации данных следует учитывать, что повышение содержания ПСА может быть умеренно увеличено у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

При решении вопроса о повторной биопсии после первого отрицательного результата гистологического исследования рекомендуется провести определение РСА3 в моче (выявление mRNA гена рака простаты РСА3 в клетках осадка мочи у мужчин после массажа простаты), что позволяет увеличить точность диагностики наличия опухоли по сравнению с определением только ПСА-общего и ПСА-свободного.

Пациентам с нормальными результатами трансректального пальцевого исследования, но имеющих значение ПСА от 2,5 до 10 нг/мл рекомендуется выполнить определение индекса Prostate Health Index (PHI), что необходимо для принятия решения о проведении повторной биопсии. Индекс PHI рассчитывается на основании значений трех антигенов простаты - ПСА-общего, ПСА-свободного и 2проПСА (2проПСА является одной из изоформ ПСА-свободного). Значения PHI менее 21 в большинстве случаев указывает на доброкачественные процессы в простате, PHI в пределах от 21 до 40 - указывают на умеренно повышенный риск (вероятность гистологического подтверждения составляет 21%), а PHI более 40 – признак высокого риска рака простаты (вероятность гистологического подтверждения в этом случае составляет 44% и выше). Определение данного индекса позволяет избежать проведение «необязательных» биопсий простаты в 20% случаев. Выявлена также корреляция величины PHI со степенью злокачественности опухоли.

Одним из лабораторных методов, подтверждающих наличие рака простаты, является определение повышенного синтеза белка AMACR опухолевыми клетками, участвующего в реакциях окисления жирных кислот, а также белка р63 и цитокератинов. Изучение экспрессии белка p63 опухолью простаты помогает в дифференциальной диагностике между злокачественными и доброкачественными процессами. Показано, что количество цитокератинов высокого молекулярного веса (34ßE12) при иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли снижаются, что используется в комплексной оценке при подозрении на рак простаты.

Стандартные биохимические и общеклинические исследования на начальных стадиях развития опухоли не имеют большого клинического значения. При прогрессировании опухоли и наличии метастазов в клиническом анализе крови можно увидеть признаки развития анемии. В общем анализе мочи определяется гематурия, при исследовании эякулята (спермы) можно обнаружить в нем появление крови (эритроцитов).

Исследование сыворотки крови на активность кислой фосфатазы может выявить увеличение активности данного фермента при наличии злокачественной карциномы и при наличии метастазов. Следует учитывать, что некоторое повышение активности кислой фосфатазы возможно при аденоме простаты, простатите, инфаркте простаты.

При подозрении на участие генетических механизмов развития рака простаты поводят исследования по выявлению предрасположенности к развитию рака предстательной железы - мутации в генах APC, BRCA1, CTBP2, VHL.

Окончательное постановка диагноза проводится после проведения инструментальных методов и гистологического изучения структуры опухоли.

Забор биопсийного материала ткани простаты проводится при проведении трансректальной пункционной мультифокальной биопсии (через прямую кишку берутся несколько образцов ткани железы на исследование), которая проводится под ультразвуковым контролем.

Пациентам с подозрением на рак простаты (при наличии узлов по данным пальцевого исследования и повышении содержания ПСА) необходимо провести ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование.

Пациентам с суммой баллов по шкале Глисона более или равно 7 назначают выполнение мультипараметрической магнитно резонансной томографии (мМРТ) с использованием системы оценки Pi-RADS.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и применение динамической магнитно- резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением относится к высокочувствительным методам диагностики опухоли простаты, а также четко выявлять метастазирование опухоли в другие органы.

Считается, что компьютерная томография (КТ) предстательной железы менее информативна по сравнению с МРТ при проведении дифференциальной диагностики между локализованным и экстрапростатическим (выходящим за пределы железы) процессом. Однако, КТ чаще назначают для планирования дистанционной лучевой терапии.

При установлении диагноза – рак простаты, всем больным для определения состояния внутритазовых лимфатических узлов рекомендуется выполнить КТ или МРТ органов малого таза.

Для диагностики отдаленных метастазов назначают проведение рентгенографии, КТ и МРТ органов грудной клетки и брюшной полости. Проведение остеосцинтигафии рекомендуется проводить при подозрении на метастазирование первичной опухоли в костную ткань. Для диагностики отдаленных метастазов , по показаниям, проводят ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография) или МРТ всего организма.

С целью дифференциальной диагностики доброкачественного процесса в простате от злокачественного и получения представления о наличии патологического очага в органе проводят выполнение сцинтиграфии простаты.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (СОЭ).
• Биохимический анализ крови, расширенный (включая мочевину, креатинин, ЛДГ, щелочную фосфатазу).
• Общий анализ мочи (с микроскопией осадка).
• ПСА-общий, ПСА-свободный, расчет соотношения ПСА-свободный/ПСА-общий.
• Кислая фосфатаза.
• Комплексная оценка риска рака предстательной железы (индекс здоровья простаты/phi, 2проПСА).
• Гистологическое исследование ткани предстательной железы (трансректальная мультифокальная биопсия).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Определение РСА3 в моче (выявление mRNA гена рака простаты РСА3 в клетках осадка мочи у мужчин после массажа простаты, количественное содержание PCA3 и PSA мРНК).
• Выявление мРНК химерного гена TMPRSS2-ERG (в моче).
• Генетические исследования (риск развития рака предстательной железы), ген CTBP2, локусы; 8q24_RI, 8q24_R3, 8q24_R2, 17q24.3, 17qI2-TCF2, iIqI3, 2pI5; JAZF1; 2. Генетические исследования, определение экспрессии гена PCA.
• Генетические исследования, кодирующие экзоны гена BRCA1 (рак предстательной железы, 6 полиморфизмов: BRCA1 (185DelAG 65DelT), (5382InsC), (4153DelA 4154DelA), (A1708E/V Ala1708Glu/Val), (Arg1699Trp R1699W), (C61G Cys61Gly C61G/R Cys61Gly/Arg).
• Иммуногистохимическое исследование ткани предстательной железы (рак предстательной железы - иммуноморфологическое исследование с оценкой экспрессии AMACR (a-methylacyl-CoA racemase, P504S), цитокератинов высокого молекулярного веса (34ßE12), белка p63).
• Генетические исследования по выявлению предрасположенности к развитию рака предстательной железы (мутации в генах APC, BRCA1, VHL).

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ предстательной железы трансректальное (ТРУЗИ).
• КТ органов малого таза.
• Спиральная компьютерная томография органов таза.
• Спиральная компьютерная томография органов таза с болюсным контрастированием.
• МРТ мультипараметрическая (уточнение инвазии опухоли).
• Сцинтиграфия предстательной железы.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 11C холином или 18F холином (по показаниям).
• Остеосцинтиграфия.

Лечение

Лечение рака простаты зависит от стадии заболевания. Существуют три группы методов лечения рака простаты: хирургическое, лучевая терапия, химиотерапия. Принятие решения о выборе лечения диктуется рядом условий – стадией процесса, наличием метастазов, состоянием пациента.

Радикальная простатэктомия (полное удаление простаты) – основной метод оперативного лечения рака простаты. Методика заключается в удалении как простаты, так и части отдела мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и формированием везикоуретрального анастомоза. Операция может выполняться открытым доступом и лапароскопически. Последнее время успешно применяется робототехника (простатэктомия роботом да Винчи).

Другим видом хирургического лечения является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) - эндоскопическая операция, подразумевающая удаление ткани предстательной железы через мочеиспускательный канал.

Лучевая терапия является одним из основных методов лечения рака простаты. Данный метод может быть применен в виде монотерапии или в качестве компонента комбинированного и комплексного лечения заболевания. В качестве радикального метода лечения локализованного рака простаты назначают применение лучевой терапии в комбинации с гормональной терапией.

Наиболее распространенный способ лучевой терапии - дистанционная лучевая терапия.

Одним из методов лечения является брахитерапия (внутритканевая радиотерапия), которая заключается во введении (имплантации) радиоактивных источников непосредственно в ткань предстательной железы.

При местно распространенной опухолью простаты или уже с наличием метастазов может быть эффективна кастрация (хирургическая или лекарственная).

Лекарственная терапия рака простаты заключается в назначении гормональных препаратов, которые приводят к уменьшения содержания тестостерона:

• агонисты рилизинг фактора лютеинизирующего гормона (синтетические аналоги гонадотропин рилизинг-гормона),
• андрогендепривационная терапия в комбинации с химиотерапией,
• применение эстрогенов (блокировка ЛГ и ФСГ, приводящее к подавлению синтеза тестостерона),
• антиандрогенная терапия/андрогенная блокада в виде кастрации.

Химиотерапия в сочетании с гормональной терапией, только химиотерапия, а также в сочетании с лучевой терапией назначается, как правило, перед оперативным вмешательством.

Осложнения

Основное осложнение - метастазирование рака в другие органы. Возможны также нарушение мочеиспускания, острая задержка мочеиспускания, развитие пиелонефрита и гидронефроза.

Профилактика

Профилактика рака простаты включает комплекс необходимых мер. Начиная с 45 лет мужчинам рекомендуется регулярное профилактическое посещение уролога, во время которого проводится пальцевое ректальное исследование простаты, анализ крови на ПСА общий и ультразвуковое исследование предстательной железы через прямую кишку (ТРУЗИ). Определение общего ПСА, начиная с 45 лет, входит программу обследования в рамках всеобщей диспансеризации населения. Необходимо своевременное лечение простатита.

Какие вопросы следует задать врачу

Какой вид операционного вмешательства можно считать более эффективным – прямой доступ, лапароскопический или с применением робототехники (да Винчи)?

Может ли нелеченая аденома простаты перейти в рак?

Какие существуют новые препараты для лечения рака предстательной железы и его профилактики?

Советы пациенту

Рак простаты слишком долго может протекать бессимптомно. Поэтому при появлении даже небольших нарушений со стороны мочевыделительной системы (боль над лобком, нарушение мочевыделения) или даже однократного появления крови в моче следует незамедлительно обращаться к врачу.