Рак щитовидной железы

Описание

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия щитовидной железы. Клиническая картина во многом зависит от вида опухоли.

Предшественниками рака щитовидной железы обычно являются доброкачественные опухоли (зоб, аденома).

Симптомы

Симптомы рака щитовидной железы зависят от формы течения болезни. Каждая форма имеет свои клинические особенности.

На начальных стадиях жалоб у пациента при раке щитовидной железы может и не быть. Внимательные пациенты могут отмечать появление узлового образования в области шеи или увеличение уже существовавшего длительное время зоба. Опухоль чаще растёт кзади, где сдавливает возвратный нерв и трахею. В результате появляются осиплый голос, затрудняется дыхание и нарушается глотание. В дальнейшем могут появиться чувство сдавления и боль в горле, а также слабость и другие общие симптомы. Увеличенные лимфатические узлы на одной стороне характерны для озлокачествления процесса.

Папиллярный рак щитовидной железы встречается чаще у взрослых в возрасте 30-40 лет. Он часто дает метастазы в шейные лимфатические узлы и в легкие.

Фолликулярный рак щитовидной железы встречается у взрослых в возрасте 50-60 лет. Его течение более агрессивное, чем папиллярного рака, и он дает метастазы как в лимфатические узлы шеи, так и в кости, легкие и другие органы.

Медуллярный рак щитовидной железы проявляется в виде синдрома Иценко-Кушинга - с “приливами”, с покраснением лица и диареей. Он ещё более агрессивный, чем предыдущие формы, и даёт метастазы в лимфатические узлы шеи, в трахею и мышцы.

Анапластический рак щитовидной железы – это комбинация раковых клеток карциносаркомы и эпидермоидного рака. Обычно ему предшествует узловой зоб. Заболевание характерно для пожилых людей.

Встречаются также метастазы других злокачественных опухолей в саму щитовидную железу. Такие метастазы дают лимфома, меланома, рак желудка, молочной железы, легких, кишечника, поджелудочной железы.

Формы

Формы рака щитовидной железы в зависимости от гистологического строения бывают: папиллярный (76%), фолликулярный (14%), медуллярный (5-6%), недифференцированный или анапластический (3,5-4%) и гюртлеклеточный рак щитовидной железы. Реже встречаются лимфома, фибросаркома, саркома, эпидермоидный рак, метастатический рак (1-2%).

Течение рака щитовидной железы в своем течение проходит 4 стадии (I, IIa, IIb, III, IV).

Причины

Причины рака щитовидной железы: воздействие ионизирующего излучения, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы), наследственные синдромы (Гарднера, Коудена, синдромы множественной эндокринной неоплазии - МЭН 2А и 2B и др.), мутации в генах - BRAF, PTEN, RET, PTC, NRAS, KRAS, TERT, APC и многих других. Этиология медуллярного рака щитовидной железы в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2-го типа связана с мутацией гена RET, расположенного на10-й хромосоме, кодирующего трансмембранно расположенный рецептор тирозинкиназы. Активация этого рецептора приводит к бесконтрольной пролиферации С-клеток щитовидной железы.

Синдром множественных эндокринных неоплазий 2 типа (синдром множественных эндокринных опухолей, МЭН 2) - группа заболеваний, характеризующихся развитием опухоли и гиперплазии клеток нейроэктодермального происхождения в двух эндокринных органах и более. Медуллярный рак щитовидной железы при синдроме МЭН 2 обнаруживают в 97–100% наблюдений.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Методы диагностики

Диагностика рака щитовидной железы осуществляется врачом-онкологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие зоба, воспалительных и других заболеваний щитовидной железы, радиационное облучение, а также наличие аденомы или опухолей щитовидной железы у родственников.

Для подтверждения диагноза рака щитовидной железы проводят инструментальные исследования и биопсию. Лабораторные исследования на гормоны не имеют большой ценности, потому что большинство злокачественных опухолей (кроме медуллярного рака) не обладает гормональной активностью. Всем пациентам с раком щитовидной железы рекомендуется определение уровня титеоглобулина и кальцитонина. Повышение содержания тиреоглобулина отмечается при высокодифференцированных типах рака щитовидной железы (папиллярная и фолликулярная аденокарциномы), а повышение кальцитонина более100 пг/мл - при медуллярном раке щитовидной железы.

Увеличение содержания тиреоглобулина в крови после лечения по поводу рака щитовидной железы является признаком рецидива опухоли.

Проводят радиоизотопное сканирование железы с радиоактивным йодом (сцинтиграфия), который поглощается и накапливается клетками опухоли.

Основным методом верификации диагноза была и остаётся пункционная биопсия. Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию опухоли под контролем УЗИ с последующим гистологическим и цитологическим исследованием полученного материала.

При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также КТ шеи, органов грудной клетки и брюшной полости, провести анализ мочи на содержание метанефрина и норматенифрина с целью выявления феохромоцитомы, которая диагностируется у 50% больных МЭН 2.

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) применяют для диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

Для оценки степени поражения возвратного нерва проводят ларингоскопию и бронхоскопию. При массовых осмотрах проводят УЗИ щитовидной железы, которое хоть и не позволяет определить злокачественную природу новообразования, но выявляет небольшие опухоли, не определяемые при пальпации и не обнаруживаемые визуально. В настоящее время существует мнение, что несмотря на высокую разрешающую способность, ультразвуковое исследование не следует использовать в популяции в качестве метода скрининга рака щитовидной железы в связи с низкой эффективностью как с клинической, так и с финансовой точек зрения.

Основная роль УЗИ при раке щитовидной железы – уточнение показаний к проведению биопсии, навигация при ее выполнении, оценка местной распространенности процесса и состояния лимфатических узлов для определения оптимального объема оперативного вмешательства.

УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи рекомендовано пациентам с подозрением на опухоль щитовидной железы в следующих случаях: имеется пальпируемое образование на шее, узловые образования щитовидной железы обнаруженные случайно при других методах исследования, имеется семейный анамнез по раку щитовидной железы, перенесенные операции по поводу рака щитовидной железы, увеличение шейных лимфоузлов, дисфагия, паралич голосовой связки.

При наличии осиплости голоса и признаков прорастания опухолью щитовидной железы трахеи рекомендована ларингоскопия с оценкой функции голосовых связок.

Учитывая возможность наследственной природы рака щитовидной железы (при медуллярном раке щитовидной железы это имеет место в 25-30% случаев, при папиллярном раке щитовидной железы – примерно в 4% случаев), проводят генетические исследования для выявления мутаций в генах, ассоциированных с развитием опухолей щитовидной железы. При спорадическом медуллярном раке щитовидной железы соматические мутации гена RET описаны в 25–40 % случаев, также описаны соматические мутации генов N-RAS и K-RAS.

Из рутинных исследований проводят общий анализ крои и расширенный биохимический анализ крови. В клиническом анализе крови возможны признаки анемии, ускорение СОЭ. Однако, эти признаки не имеют самостоятельного значения при постановке диагноза.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Гистологическое исследование материала (биопсия – тонкоигольная биопсия, операционный материал).
• Цитологическое исследование материала (исследование пункционного материала).
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• Кальцитонин - повышение при медуллярном раке ЩЖ.
• Тиреоглобулин - повышение при дифференцированных (немедуллярных) карциномах.
• Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3) – оценка функции щитовидной железы.
• Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF и иных мутаций в генах: RAS (N-RAS и K-RAS), RET/PTC, PAX8/PPAR-ỵ, TERT и др.

Основные используемые инструментальные исследования:

• УЗИ щитовидной железы.
• КТ-области шеи и грудной клетки.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Сцинтиграфия щитовидной железы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) - по показаниям.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - по индивидуальным показаниям.

Лечение

Лечением рака щитовидной железы является хирургическая операция, которая заключается в полном (тиреоидэктомия) или неполном удалении щитовидной железы (субтотальная резекция или гемитиреоидэктомия – удаление половины (одной доли) железы) вместе с лимфатическими узлами и подкожной жировой клетчаткой шеи. В дооперационном периоде проводят гамма-облучение зоны опухоли и метастазов на шее и лишь затем - хирургическое вмешательство.

Для подавления метастазов рака щитовидной железы назначают радиоактивный йод.

При неоперабельном распространённом раке проводят лучевую терапию и химиотерапию.

При развитии гипотиреоза после операции полного удаления железы назначают препараты гормонов щитовидной железы.

Осложнения

Осложнения рака щитовидной железы: метастазирование опухоли, а также травмирование возвратного нерва, травмирование голосовых связок, развитие гипотиреоза и гипопаратиреоза, аменорея и дисменорея, развившиеся после оперативного лечения.

Профилактика

Для профилактики рака щитовидной железы самое важное – это раннее и своевременное выявление и лечение доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Необходимо устранить нехватку йода (с этой целью проводится йодирование соли, употребляемой населением в пищу).

Какие вопросы следует задать врачу

Может ли развиться опухоль если у некоторых родственников первой линии был обнаружен рак щитовидной железы?

Насколько велика вероятность перерождения в рака доброкачественного узла щитовидной железы?

Советы пациенту

При наличии клинических признаков – таких, как затруднение глотания, охриплость голоса, которая продолжается более трех недель, боль в горле, увеличение шейных лимфатических узлов, ощущение инородного тела в глотке – необходимо как можно раньше обратиться к врачу.