Саркома Капоши

Описание

Саркома Капоши - это злокачественная низкодифференцированная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов, а также вовлечением в патологический процесс внутренних органов и лимфатических узлов. По мнению ряда авторов, является проявлением вторичного иммунодефицита.

Впервые саркома Капоши была выделена в самостоятельное заболевание в 1872 г. австро-венгерским дерматологом Мoritz Kaposi. Болезнь была названа его имени. Другое название патологии - идиопатическая множественная пигментная саркома кожи.

Частота встречаемости данного вида саркомы варьирует в разных географических областях от 0,14 на 1 млн жителей в Великобритании до 10,5 на 1 млн населения в Италии. До пандемии СПИДа больные саркомой Капоши встречалась редко. Начиная с 1960-х годов, опухоль стала чаще выявляться у пациентов, которым проходили лечение иммуносупрессивными препаратами.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Опухоль представляет собой поражений кожи в виде пятен, бляшек, опухолевых узлов, которые чаще локализуются на нижних, реже – на верхних конечностях. Она состоит из новообразованных сосудов капиллярного типа и веретеновидных клеток, инфильтрированных мононуклеарами - лимфоцитами, гистиоцитами и плазмоцитами. Считается, что веретенообразные клетки, из которых состоит опухоль, происходят из эндотелия лимфатических сосудов. Патологические очаги располагаются преимущественно в коже с распространением в подкожную жировую клетчатку. При прогрессировании заболевания узлы могут изъязвляться.

Формы

До 1981 года (до начала эпидемии СПИДА, вызванного ВИЧ-инфекцией) существовало 3 формы саркомы Капоши, различающихся по клиническому течению - классическая (спорадическая, идиопатическая), эндемическая (африканский вариант) и иммуносупрессивная.

Четвертая – эпидемическая форма, вариант ассоциированный с инфицированием ВИЧ и развитием СПИДа, была впервые описана в начале 80-х годов прошлого столетия у гомосексуалистов.

Классическая форма (идиопатический саркомы Капоши чаще регистрируется в Центральной Европе, Италии и Российской Федерации. Мужчины болеют в 9–15 раз чаще женщин, при этом чаще страдают пожилые мужчины. Данная форма яляется реактивным воспалительным ангиогенным процессом кожи поликлонального происхождения и может прогрессировать до настоящей саркомы, в редких случаях - с поражением внутренних органов.

Заболевание имеет хронический и длительный характер течения. Наиболее частые локализации – стопы, боковые поверхности голени, кисти. Очаги поражения обычно располагаются симметрично и имеют четкие границы. Чаще отмечается бессимптомное течение, но иногда присутствуют зуд и жжением. При классической форме выделяют три стадии - пятнистую, папулезную и опухолевую.

В начале болезни (пятнистая стадия) на коже возникают пятна красно-синюшного и фиолетового цвета до 5 мм в диаметре. В папулезной стадии пятна превращаются в плоские или полусферические узелки розового или красно-бурого цвета до 1 см в диаметре. Далее следует опухолевая стадия - на месте пятен и узелков образуются бляшки и опухолевые узлы. Эти узлы склонны к слиянию и изъязвлению. Могут поражаться и слизистые оболочки различных органов, в том числе - полости рта или гениталий. Через несколько лет происходит генерализация процесса - развивается поражение лимфатических узлов и внутренних органов (легких, костей, почек, селезенки, органов желудочно-кишечного тракта, печени, реже – мозга и яичек). Лимфатические узлы при саркоме Капоши поражаются редко, обычно через несколько месяцев или лет после начала болезни. Они могут увеличиваться до 5 см, что является неблагоприятным признаком. Поражение лимфатических узлов вместе с лимфатическими сосудами приводит к развитию лимфостаза.

Эндемическая (африканская) форма - одно из распространенных злокачественных новообразований у жителей Центральной Африки. Протекает в двух формах — хронической, не отличающейся от классической, и фульминантной, встречающейся преимущественно в раннем детском возрасте и проявляющейся поражением внутренних органов и лимфатических узлов. Африканский тип является наиболее злокачественным по течению. Кожные поражения наблюдаются редко и не столь выражены. Заболевание неуклонно прогрессирует и приводит к смерти. Средняя продолжительность жизни при африканской форме составляет от 6,5 до 26 месяцев.

По наличию элементов на коже эндемическая форма подразделяется на 4 варианта: нодулярный (узловой), цветистый, инфильтративный и лимфаденопатический. Цветистый и инфильтративный варианты характеризуются более агрессивным течением с глубоким поражением кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей. Наихудший прогноз регистрируется при инфильтративной форме.

СПИД – ассоциированная форма саркомы Капоши является самым частым злокачественным новообразованием, ассоциированным со СПИДом. У ВИЧ- инфицированных больных заболевание наблюдается почти в тысячи раз чаще, чем в общей популяции. Выявление саркомы Капоши при наличии СПИДа в ряде регионов достигает 34%. Чаще всего саркома Капоши выявляется у ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов. Для этой формы характерно быстрое течение. При СПИД-ассоциированной саркоме Капоши инфекция преимущественно поражает кожу, не имея на ней предпочтительной локализации. Элементы выглядят в виде маленьких пятен и узелков, похожих на укусы насекомых, которые постепенно увеличиваются до пальпируемых уплотнений и узлов. Важной клинической особенностью данной формы является первичное поражение лица, слизистых оболочек и верхних конечностей. Примерно у каждого третьего больного (по другим данным у 10–15%) типичные образования обнаруживают на слизистых полости рта в виде болезненных багровых узлов. Данные элементы чаще располагаются на небе (в 97%), реже – на деснах, языке, слизистой оболочке щек. Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных часто поражает веки и конъюнктивы, образуя красные узлы. Количество элементов варьирует от единиц до сотен, размер их в среднем составляет 3–4 см. Элементы могут также иметь вид пятен, бляшек, узелков и папул, обычно они вишнево-красного или фиолетового цвета, твердые на ощупь, безболезненные, не сопровождаются зудом. При генерализованной форме саркоме Капоши и поражении лимфатических узлов развивается лимфедема нижних конечностей, лица и наружных половых органов. При СПИД-ассоциированной саркоме часто выявляются патологические изменения во внутренних органах. По данным аутопсий внутренние органы при этом типе саркомы поражаются у 75% больных. Чаще всего проявления саркомы Капоши обнаруживают в лимфатических узлах, желудке, двенадцатиперстной кишке, легких. Примерно в 5% случаев СПИД-ассоциированная саркома внутренних органов протекает без поражения кожи. Характерной особенностью этого типа болезни является обязательная диссеминация первоначально ограниченных кожных элементов с поражением внутренних органов в течение 1–1,5 лет, что становится причиной летального исхода у 10–20% больных СПИДом. Эти поражения более выражены у пациентов с низким числом CD4 лимфоцитов. При этом пищеварительный тракт поражается примерно у 40%, органы дыхания - у 20-50% больных, что может приводить к развитию легочной недостаточности в результате лимфангита, эндобронхиальной обструкции и ателектаза. Причиной летального исхода у данной категории больных, как правило, является не саркома Капоши, а другие заболевания.

Развитие иммуносупрессивной форма саркомы Капоши обусловлено воздействием иммуносупрессивных препаратов (ятрогенное влияние), используемых при трансплантации органов или при лечении системных аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, пузырчатки). От классической данная форма отличается более агрессивным течением - внезапным началом заболевания с появлением ограниченных или множественных пятнисто-узелковых элементов, которые быстро трансформируются в опухолевые узлы. Часто отмечается поражение внутренних органов, приводящее к летальному исходу. Кожные поражения вначале довольно ограниченные, но в дальнейшем они могут принять распространенный характер. Средний интервал времени от пересадки органа до развития саркомы Капоши составляет 30 месяцев (от 3 месяцев до 10 лет). При снижении дозы или отмене иммуносупрессивных препаратов патологический процесс может регрессировать. Пятнисто-опухолевые элементы при данной форме могут и не трансформироваться в опухолевые узлы в течение ряда лет. Слизистые оболочки и внутренние органы поражаются не всегда. Причиной смерти пациента обычно является осложнения основной болезни, от которого проводилось лечение иммуносупрессорами.

Клиническое течение саркомы Капоши может быть острым, подострым и хроническим.

Острое течение характеризуется бурным началом, ранней генерализацией процесса, быстрым прогрессированием и летальным исходом в течение от двух месяцев до двух лет.

При подостром течении клиническая картина заболевания менее выражена, прогрессирование более растянуто во времени. При отсутствии лечения продолжительность жизни составляет в среднем 2- 3 года. При своевременной диагностике и лечении возможен переход в хроническую форму.

Для хронической саркомы Капоши (наиболее частая форма) характерно медленное прогрессирование и длительное течение.

По стадиям клинического течения классической формы выделяют пятнистую, папулезную и опухолевую стадии саркомы Капоши.

В зависимости от особенностей течения различают острую, подострую и хроническую формы болезни.

Иммуногистохимически различают ангиоматоидный и веретеноклеточный типы саркомы Капоши.

Причины

Точные причины развития саркомы Капоши до конца не выяснены.

Предполагают, что ее возникновение обусловлено влиянием различных факторов, способствующих развитию иммунологических нарушений и снижению противоопухолевого иммунитета. В настоящее время считается, что таким провоцирующим фактором является вирус герпеса человека 8-го типа (ВГЧ-8). Он был открыт в 1994 г. доктором Y. Chang в образцах кожи больных СПИДом. Этот вирус обладает наибольшим сродством к сосудистым и лимфатическим эндотелиальным клеткам. Считается, что ВГЧ-8 выступает является не только вероятным этиологическим фактором всех форм саркомы Капоши, но также связан с развитием некоторых В-клеточных лимфом, ангиоиммунобластной лимфаденопатии, болезни Кастлемана (ангиофолликулярной гиперплазии лимфатических узлов) и ряда других лимфопролиферативных заболеваний.

В качестве «спускового фактора» в патогенезе развития саркомы Капоши рассматривают влияние провоспалительных цитокинов – интерлейкина-6, фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста β. Активация иммунного ответа способствует развитию реактивного воспалительного процесса, вызывая формирование веретенообразных клеток и усиление ангиогенеза (роста сосудов). При участии цитокинов латентная ВГЧ-8-инфекция реактивируется, это приводит к усилению репродукции ВГЧ-8 и еще большему нарастанию уровня провоспалительных цитокинов, развитию реактивного воспаления и усилению ангиогенеза. Таким образом, иммунный ответ на ВГЧ-8 усугубляет прогрессирование заболевания, способствуя переходу в истинную саркому.

Следует отметить, что вирус герпеса 8 типа широко распространен в популяции. Так, антитела к белкам ВГЧ-8 выявлены у 25 % обследованных представителей взрослого населения и 90 % ВИЧ-инфицированных.

Первичная инфекция ВГЧ-8 у детей протекает в виде острого заболевания с лихорадкой, макулопапулезной сыпью, фарингитом. У взрослых первичная инфекция ВГЧ-8 обычно протекает бессимптомно.

У ВИЧ-инфицированных саркома Капоши развивается при инфицировании ВГЧ-8 и наличии иммунодефицита. После обнаружения ВГЧ-8 и при отсутствии терапии против ВИЧ саркома развивается, как правило, через 3–4 года.

Методы диагностики

Диагностика саркомы Капоши осуществляется онкологом и дерматологом на основании жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра и обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить – наличие ВИЧ-инфекции, появление симметричных или ассиметричных пятнистых элементов синюшно-красного цвета, болезненных подкожных узлов и язв. В лабораторных анализах есть указание на наличие антител к вирусу герпеса 8 типа.

При объективном обследовании на начальных стадиях на коже выявляются одно- или двухсторонние синюшно-красные пятна (их преимущественно локализация зависит от формы болезни). На последующих стадиях болезни определяются бляшки и узлы на коже, возможно их изъязвление. Определяются высыпания на слизистой рта и гениталиях.

Для подтверждения диагноза проводят инструментальные исследования и биопсию кожи. Патоморфологическая картина, характерная для саркомы Капоши складывается их трех признаков: несформированный (хаотичный) незавершенный ангиогенез; пролиферации веретенообразных клеток с маркерами эндотелия (положительная реакция на виментин); мононуклеарная инфильтрация.

Проводят осмотр кожи и ее элементов подозрительных на саркому Капоши под увеличением (дерматоскопия). При дерматоскопии при наличии саркомы Капоши выявляются следующие дерматоскопические особенности: синевато-красноватая окраска (в 84% поражений), «структура радуги» (36%), чешуйчатая поверхность и маленькие коричневые глобулы (15%).

Всем пациентам при подозрении на саркому Капоши рекомендуется определение антител к вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови. При наличии ВИЧ инфицирования проводят исследования на вирусную нагрузку (количество РНК ВИЧ) и количество CD4-лимфоцитов.

Для диагностики ВГЧ-8-инфекции преимущественно используют иммунохимические исследования и ПЦР. ДНК ВГЧ-8 может обнаруживаться в ткани саркомы Капоши, в мононуклеарах периферической крови.

Для подтверждения патогенетического фактора, ассоциированного с развитием саркомы Капоши, проводят обнаружение в крови антител против антигенов ВГЧ-8 иммунохимическими методами ИФА (иммуноблот).

При наличии подозрений на поражения внутренних органов назначают проведение инструментальных исследований. При вовлечении лимфатических узлов и внутренних органов проводят рентгенологические методы диагностики, включая КТ и МРТ, а также ультразвуковое исследование (УЗИ). Гастродуоденоскопия и колоноскопия назначаются при поражении слизистых желудочно-кишечного тракта, бронхонскопия - при подозрении на поражение бронхов и легких.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как дифференцированная ангиосаркома, псевдосаркома Капоши (сосудистая пролиферация на фоне венозной недостаточности нижних конечностей), метастазы меланомы, трофические изменения на коже, гемангиома, фибросаркома, лейомиосаркома, ангиокератома, саркоидоз, красный плоский лишай, грибовидный микоз. Поражения на слизистых оболочках полости рта и глотки дифференцируют с неходжкинской лимфомой, плоскоклеточным раком, бактериальным ангиоматозом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Гистологическое изучение ткани (биопсия).
• Иммуногистохимическое исследование биопсийного материала.
• ПЦР РНК ВИЧ 1/2 (качественно и количественно).
• Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 типа, определение ДНК провируса
• Антитела к ВИЧ 1 и 2 типов + антиген р 24 (Аnti-HIV 1,2 + антиген р24).
• Антитела к вирусу иммунодефицита человека 1, 2 (ВИЧ 1, 2) (суммарные).
• Содержание CD4+-лимфоцитов (оценка прогрессирования болезни).
• Антитела к герпесу 8 типа IgG (HHV-8, IgG).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Дерматоскопия.
• Рентгенография легких.
• Бронхоскопия.
• Эндоскопическое исследование ЖКТ (гастродуоденоскопия, колоноскопия).
• УЗИ брюшной полости.
• КТ и МРТ исследования.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - по индивидуальным показаниям.

Лечение

Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания и объема поражения внутренних органов.

Местные методы лечения включают хирургическое лечение, лучевую терапию и локальную химиотерапию (инъекции противоопухолевых препаратов), местное применение интерферона, 9-цис-ретиноевой кислоты и имиквимода, являющегося иммуномодулятором. Считается, что ретиноидные соединения могут затормаживать рост клеток саркомы Капоши. Пациентам с распространенной формой заболевания могут потребоваться системные химиотерапевтическое или иммунологические препараты.

Лечение саркома Капоши у больных ВИЧ проводят, как местно направленными средствами (аппликации 30 % мази проспидина, лучевые методы, криотерапия, инъекции в опухоль интерферона-альфа или химиотерапевтических препаратов, аппликации с динитрохлорбензолом и др.), так и системными химиотерапевтическими препаратами.

У больных саркомы Капоши проводится лечение ВГЧ-8, а при наличии СПИДа и ВИЧ - процессов ангиогенеза и клеточной дифференцировки. Антигерпесвирусную терапию применяют и у лиц из групп риска: шприцевых наркоманов, гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ и имевших интимный контакт с больными саркомой Капоши. У ВИЧ-инфицированных обязательным является дополнительное проведение антиретровирусной терапии, направленной на борьбу с вирусом иммунодефицита человека. В этих случаях назначают анти-CD20-моноклональные антитела (ритуксимаб), а также широкий спектр ингибиторов протеазы ВИЧ, таких как индинавир, саквинавир, ритонавир и нельфинавир.

Лечение саркомы Капоши проводится как традиционными химиопрепаратами (винбластин, винкристин, блеомицин, доксорубицин), так и препаратами нового поколения (липосомальные антрациклины и паклитаксел), которые вводят внутрь опухолевых узлов и внутривенно. В ряде случаев опухолевые узлы подвергают хирургическому удалению.

Показаниями для системной химиотерапии являются быстро прогрессирующее течение саркомы Капоши, поражение внутренних органов, лимфедема, отсутствие эффекта на фоне поведения борьбы с ВИЧ. В Российской Федерации для лечения саркомы Капоши часто применяют проспидан (проспидия гидрохлорид), для которого характерен высокий тропизм к коже.

Эффективными и относительно низкотоксичными являются липосомальные антрациклины: келмкс (пегилированный липосомальный доксорубицина гидрохлорид) и дауноксол (липосомальный даунорубицин). В сочетании с терапией проспидия хлоридом применяют интерфероны и иммуномодуляторы - виферон, лейкинферон, карбамоилазиридин (леакадин) и другие.

При ограниченных формах болезни используют методы, направленные на локальную деструкцию очагов поражения. У 80% больных эффективна криотерапия жидким азотом. Саркома Капоши является радиочувствительной опухолью, в связи с чем, для лечения используют электронное излучение, рентгенотерапию, дистанционную гамма-терапию.

Осложнения

Поражение лимфатических узлов и лимфатических сосудов осложняется развитием лимфостаза - лимфатического отека из-за нарушения оттока лимфы.

При поражении желудка и двенадцатиперстной кишки появляются кровотечение и непроходимость кишечника.

Поражение глотки сопровождаются затруднением приема пищи, речи и дыхания. В 10-20% случаев при СПИДе определяется поражение плевры и легких. При локализации процесса в легких развивается бронхоспазм и дыхательная недостаточность.

При саркоме Капоши в 28% случаев регистрируются переломы костей.

Профилактика

Специфической профилактики от Саркомы Капоши не существует.

Поскольку частота этого заболевания напрямую коррелирует с наличием ВИЧ-инфекции и вируса герпеса 8 типа, одним из видов профилактики саркомы Капоши является профилактика инфицирования вирусом иммунодефицита человека – борьба с наркоманией и беспорядочными сексуальными связями.

Какие вопросы следует задать врачу

При наличии каких клинических симптомов есть основание подозревать саркому Капоши?

Какой из методов лечения саркомы Капоши наиболее эффективен?

Советы пациенту

Упорядоченные половые контакты – это профилактика не только СПИДа и венерических заболеваний, но и саркомы Капоши.