Возрастная макулярная дегенерация

Описание

Возрастная макулярная дегенерация – хроническое прогрессирующее заболевание, поражающее макулярную область сетчатки (центральную часть сетчатки) и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы.

Макулярная часть расположена в центральной зоне сетчатки в заднем полюсе глазного яблока. Другое название макулы – «желтое пятно» - обусловлено наличием пигмента лютеина, имеющего желтый цвет. В состав макулы входят специальные фоторецепторы – колбочки, отвечающие за цветовое зрение и обеспечивающие зрение при дневном свете. Колбочки вместе с другими рецепторами - палочками, отвечающими за восприятие черно-белого зрение и обеспечивающими сумеречное зрение - передают импульсы через зрительные нервы в центр зрения, располагающийся в затылочной доле головного мозге. При возрастной дегенерации повреждается именно макулярная часть сетчатки.

По данным медицинской статистки, возрастная макулярная дегенерация в Российской Федерации выявляется у 15 человек на 1 000 населения, что позволяет отнести это заболевание к довольно распространенной патологии. По результатам популяционных исследований, охватывающих большие слои населения, в мире насчитывалось около 64 миллионов человек страдающих от этого заболевания.

Как правило, заболевание проявляется после 50 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 75 лет.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы возрастной макулярной дегенерации – это выраженное снижение остроты зрения и выпадению центральных участков поля зрения.

В самом начале заболевания жалобы могут отсутствовать. Затем пожилые люди начинают замечать, что им трудно читать, особенно, в условиях пониженной освещенности. Больные замечают выпадение отдельных букв при быстром чтении, наличие пятен перед глазами. Они могут отмечать искажение формы и величины предметов (метаморфопсия). При прогрессировании заболевания пациенты отмечают дальнейшее снижение остроты зрения, становится полностью невозможным чтение.

Жалобы на изменение цветовосприятия и ухудшение сумеречного зрения регистрируются реже.

При отсутствии терапии значительное снижения остроты зрения в срок от 6 месяцев до 5 лет происходит в 60–65% случаев.

Формы

В клинической офтальмологии выделяют две основные формы возрастной макулярной дегенрации - «сухая» (неэкссудативная, атрофическая) форма и «влажная» (экссудативная, неоваскулярная).

К первой форме относится около 90% от всех случаев заболевания.

«Сухая» форма характеризуется медленно прогрессирующей (развивается в течение нескольких лет) атрофией пигментного эпителия сетчатки и других ее слоев в макулярной зоне, что приводит к локальной вторичной атрофии фоторецепторного слоя сетчатки с образованием друз (скоплений продуктов метаболизма клеток пигментного эпителия сетчатки). На начальном этапе развития эта форма может совсем не проявлять себя клинически или же сопровождается только снижением центрального зрения при недостаточном освещении. При этом объекты становятся более тусклыми, а для чтения человеку требуется больше света.

«Влажная» форма представляет собой более агрессивный и быстро прогрессирующий вариант течения болезни (обычно в течение полугода) и характеризуется прогрессивным ухудшение центрального зрения. При этой форме происходит прорастание кровеносных сосудов под желтым телом, что приводит к развитию отека сетчатки и кровоизлияний в ней.

Особыми вариантами неоваскулярной (влажной) формы в настоящее время считают ретинальную ангиоматозную пролиферацию и полиповидную хороидальную васкулопатию.

Выделяется также «рубцовая» форма, которая является завершающей стадией заболевания и характеризующаяся образованием соединительной ткани. На этой стадии определяется стойкое снижение остроты зрения с возможной потерей центрального и преобладанием периферийного зрения.

Существует классификация по стадиям развития болезни - выделяют раннюю, промежуточную и позднюю стадии.

Причины

Причины развитию возрастной макулярной дегенерация не выяснены.

Выявлена ассоциация развития данной патологии с некоторыми заболеваниями и состояниями, при наличии которых макулярная дегенерация развивается значительно чаще. Это артериальная гипертония, атеросклероз, повышенное содержание холестерина в крови, низкая концентрация антиоксидантов в крови, избыточная масса тела, курение (при курении риск повыше в 2 раза), избыточное влияние солнечного света, генетическая предрасположенность.

Главным фактором риска развития поздней стадии макулярной дегенерации считается возраст.

Одним из механизмов, объясняющих патогенез развития болезни, является активация перекисного окисления липидов. Считается, что при его активации происходит образование молекул, которые, накапливаясь с возрастом, образуют друзы, нарушающие работу макулы. Наличие друз может свидетельствовать о вероятности развития более выраженной возрастной макулярной дегенерации в дальнейшем.

Изучается генетическая предрасположенность к развитию возрастной макулярной дегенерации. Идентифицировано более 30 генов, которые, как считают, могут быть вовлечены при развитии этой патологии (их наличие повышает риск болезни) - гены ABCA4, APOE, ARMD1, ARMD3, FBLN5 и другие.

Методы диагностики

Диагностика возрастной макулярной дегенерации осуществляется офтальмологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Диагноз заболевания устанавливают при наличии одного или нескольких признаков: наличие твёрдых друз, мягких друз, усиление или ослабление пигментации пигментного эпителия сетчатки, атрофические очаги в макуле (географическая атрофия), неоваскулярная макулярная дегенерация, серозная или геморрагическая отслойка пигментного эпителия сетчатки с последующим формированием рубцов в зоне желтого пятна.

Одним из первых тестов для самодиагностики и ежедневного самоконтроля рекомендуется выполнение теста Амслера, предназначенного для оценки центрального зрения. Для этого пациент оценивает расположение линий вокруг точки на листе бумаг на расстоянии 15-20 см от лица с одним закрытым глазом. Появление искривлений линий, серого пятна свидетельствует о начавшейся болезни.

Основными методами оценки зрения и состояния тканей глаза являются - определение остроты зрения (визометрия) с оптимальной коррекцией, оценка цветоощущения при помощи таблиц Юстовой или Рабкина, биомикроскопия переднего отдела глазного яблока, измерение внутриглазного давления, офтальмоскопия, оптическая когерентная томография.

Дополнительными диагностическими методами, при помощи которых можно выявить структурные изменения (наличие друз) и оценить динамику патологического процесса, являются флюоресцентная ангиография с индоцианинзелёным. Установлено, что сосуды оболочки глаза лучше видны при исследовании с индоцианинзелёным, чем с флюоресцеином.

Общеклинические анализы крови и мочи, обычный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики других заболеваний и возникающих осложнений.

Дополнительным методом, больше имеющим научный интерес, является идентификация генов, изменения в которых ассоциировано с развитием возраст-зависимой макулярной дегенерацией. С этими целями в клетках крови и других тканей проводят определение мутаций в генах, с которыми связывают повышение вероятности развития макулярной дегенерации.

Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации проводится с такими патологиями глаза, как близорукость, травматический разрыв сетчатки, высокая осложнённая миопия и рядом других патологий.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови (включая липидный профиль).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования, мутации в генах (макулярная дегенерация, возраст-зависимая) – ABCA4, APOE, ARMS2, FBLN5, C3, C9, CX3CR1, HMCN1, RAX2 и др.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Визометрия (проверка остроты зрения).
• Биомикроскопия.
• Измерение внутриглазного давления
• Офтальмоскопия.
• Оптическая когерентная томография.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Флюоресцентная ангиография с флюоресцеином.
• Ангиография с индоцианинзелёным.

Лечение

Лечение возрастной макулярной дегенерации заключается в применении медикаментозной терапии и хирургического вмешательства.

На ранней стадии болезни специального лечения не требуется.

При «сухой форме» лекарственная терапия направлена на профилактику формирования друз и отложений липофусцина, а при «влажной» (экссудативной) форме назначают препараты, нарушающие развитие роста сосудов.

В самом начале развития «сухой» формы назначают препараты для нейтрализации свободных радикалов - антиоксиданты, витамины с антиоксидантным действием (витамины С, Е, бетакаротин), препараты содержащие лютеин, селен, медь, таурин, цинк, экстракт черники.

Для лечения «влажной» формы в клинической практике используются препараты, ингибирующие рост сосудов. К таким препаратам относят – пегаптаниб (модифицированый олигонуклеотид) и ранибицумаб (моноклональные антитела).

Одним из видов хирургического лечения является лазерная коагуляция основной целью которой является прекращение кровотока в образовавшихся сосудах.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии эффекта другими способами и заключается в удалении субретинальных неоваскулярных мембран и массивных субретинальных кровоизлияний.

Широко применяется фотодинамическая терапия, как альтернатива лазерной хирургии. Проводятся экспериментальные исследования по методам регенеративной медицины в офтальмологии – применение стволовых клеток и пересадка клеток пигментного эпителия.

Осложнения

Наиболее опасное осложнение – это развитие снижения остроты зрения вплоть до полной слепоты.

Профилактика

Пациентам старше 55 лет необходимо регулярно обследовать макулярную зону сетчатки во время офтальмоскопии, входящей в программу плановых медицинских осмотров. После 50 лет можно принимать витаминные комплексы с каротиноидами. При наличии сопутствующей сосудистой патологии необходимо принять меры, направленные на её коррекцию.

Какие вопросы следует задать врачу

С какого возраста нужно проходить профилактические осмотры у офтальмолога?

Как часто нужно проводить тест Амслера для самоконтроля состояния сетчатки?

Стоит ли задолго до достижения старшей возрастной группы с целью профилактики возрастной макулярной дегенерации принимать витаминные комплексы и антиоксиданты?

Советы пациенту

Каждый человек может проводить самоконтроль при помощи теста Амслера. Необходимо исключить курение, прием жирной пищи и длительное пребывание на солнце без использования солнцезащитных очков. Нужно следить, чтобы в рационе питания было достаточное количество витаминов и жирных ненасыщенных кислот.