Шунтирование

Организм человека является сложной, активно функционирующей системой, состоящей из большого количества органов, нарушение физиологического сообщения между которыми приводит к различного рода нарушениям, однако ряд современных методик, включающих шунтирование, позволяет наладить сообщение между ними. Первые успешные попытки создания обходных путей были предприняты еще в начале ХХ века врачами Мак Клюром, Кушингом и Вегефартом при лечении гидроцефалии у детей. В дальнейшем, практически спустя 50 лет, эта методика перекочевала и в сердечно-сосудистую, а также абдоминальную хирургии. Это обусловлено, как правило, решением технических проблем, препятствующих проведению шунтирования.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Шунтирование

Шунтирование (от английского «shunting») имеет синоним, активно использующийся в английской литературе – байпас (от английского «bypass»). Как правило, эти термины используются не только в медицине и подразумевают создание обходного пути для какого-либо процесса (в электронике, строительстве, управлении железными дорогами).

Под шунтированием в медицине понимают существование отверстий или небольших проходов, позволяющих осуществлять перемещение жидкости из одной части тела (или органа) в другую.

Шунтирование ребёнку

Возможно развитие ситуаций, когда требуется провести шунтирование нерожденному ребёнку. Как правило, эта ситуация связана с низкой обструкцией мочевыводящего тракта, приводящей к нарушению оттока мочи плода. Это становится причиной уменьшения объёма амниотической жидкости и, что особенно важно, проблем с развитием детских легких и почек. В таких случаях показано проведение процедуры везико-амниотического шунтирования, в основе которой лежит наложение трубки, соединяющей мочевый пузырь находящегося внутри утробы ребёнка с жидкостью, окружающей его.

К сожалению, могут возникать ситуации, когда требуется провести шунтирование ребёнку. Одним из самых частых показаний к проведению оперативного вмешательства с наложением обходных путей для оттока естественных жидкостей организма, является гидроцефалия – патологическое состояние, возникающее в результате избыточного скопления ликвора в желудочковой системе головного мозга (полостях, соединенных между собой и заполненных спинномозговой жидкостью).

В норме, как правило, спинномозговая жидкость продуцируется в сосудистых сплетениях головного мозга, после чего проникает в субарахноидальные пространства головного и спинного мозга, откуда происходит ее всасывание. При нарушении ее оттока происходит повышение давления цереброспинальной жидкости. В зависимости от причины развития этого состояния, выделяют:

• окклюзионную форму;
• арезорбтивную форму.

К симптомам гидроцефалии относят:

• опережающее увеличение роста головы относительно размеров тела;
• у новорожденных – выбухание напряженного родничка;
• глазодвигательные расстройства;
• ребёнок запрокидывает голову (обусловлено напряжением затылочных мышц);
• снижение слуха;
• головные боли, тошноту.

Шунтирование желудочков мозга ребёнку направлено на снижение компрессии мозговых структур, так как без своевременной квалифицированной медицинской помощи возможно их необратимое повреждение с развитием летального исхода.

Также большой проблемой в детском возрасте становится развитие острого и хронического среднего отитов. Как правило, наибольшее распространение эта проблема получает в возрасте от 1 до 3 лет. Шунтирование уха ребёнку проводится под масочным наркозом, так как существует необходимость в придании голове неподвижного положения.

Шунтирование уха в детском возрасте направлено на воссоздание сообщения между барабанной полостью и внешней средой. В норме эта функция возложена на слуховую трубу, однако ее воспаление нередко сопровождается обтурацией слухового прохода в связи с возникшим отеком.

Также, встречаются ситуации, когда ребёнок рождается с пороком сердца – врожденным нарушением, требующим хирургической коррекции. Как правило, нередко пороки сопровождаются сбросом крови из большого в малый круг кровообращения, или наоборот, что нарушает естественные процессы обмена. В таких случаях операции направлены на устранение патологического шунта.

Также возможны ситуации, когда в детском возрасте не происходит естественного зарастания некоторых, функционирующих только во внутриутробном периоде, сообщений (Боталлов проток, отверстие в межпредсердной перегородке). Как правило, показания к проведению операции в этих ситуациях рассматриваются в индивидуальном порядке.

Существуют ситуации, когда у новорожденных и более взрослых детей происходит серьезное нарушение работы сердца или респираторного тракта. В таких случаях возможно проведение кардиопульмонарного шунтирования, представляющего, по сути, экстракорпоральное кровообращение. Эта процедура имеет следующие этапы:

• проведение премедикации с целью предотвращения болевых ощущений и обездвиживания ребёнка;
• далее детский хирург располагает канюли в больших венах и/или артериях, как правило локализованных в правой части шеи, паха или груди. Детские хирургии обычно используют внутреннюю яремную и общую сонную артерии, но могут быть затронуты и другие сосуды, если это необходимо.Также может использоваться одна специальная канюля, выполняющая функции двух;
• далее производится запуск искусственного кровообращения.

Как правило, среднее время проведения этой процедуры составляет 5 дней, хотя возможно и более длительное применение. У этого метода жизнеобеспечения имеется большое количество осложнений, в связи с чем его стараются избегать. Это также значительно связано с особенностями детского организма.

Шунтирование взрослому

К сожалению, в современном мире все более широкое распространение получают алкоголизм и наркомания, поражающие преимущественно население трудоспособного возраста. Так, на сегодняшний день, по данным различных источников, регулярное употребление алкоголя ежегодно становится причиной смертей 3,3 миллионов человек. Это обусловлено, в первую очередь, нарушением работы печени и сердечно-сосудистой системы. Также достаточно серьезную проблему представляет употребление наркотических средств. Наркотической зависимостью обладает, согласно ряду источников, на сегодняшний день порядка 3% населения.

Регулярный прием алкоголя становится причиной некроза гепатоцитов. Однако, в связи с высокими регенеративными возможностями печени, это длительное время не имеет клинических проявлений. Тем не менее, постепенно происходит прогрессирующее разрушение тканей печени и, что самое главное, нарушается ее цитоархитектоника, обеспечивающая правильное функционирование органа. Так, именно благодаря своему тканевому строению, через печень одновременно проходит венозная и артериальная кровь, что позволяет осуществлять огромное количество функций.

Похожий эффект может развиваться и у инъекционных наркоманов. Однако, основным поражающим эффектом в их ситуации обладает не наркотическое вещество, а передаваемые с кровью вирусы гепатитов В, D и С. Как правило, эти вирусные заболевания сопровождаются поражением печеночной ткани, что, в конечном итоге, приводит к нарушению структуры печени на клеточном уровне.

На фоне обширного нарушения цитоархитектоники (как правило, на фоне разрастания соединительной ткани, замещающей поврежденные структуры), происходит нарушение прохождения крови через печень, что становится причиной повышения давления в приносящих сосудах. Особенно большое значение играет портальная вена, играющая решающую роль в оттоке венозной крови от органов пищеварительной системы. На фоне повышения венозного давления в этом сосуде происходит сброс крови через сосудистые анастомозы, что проявляется расширением вен передней брюшной стенки, прямой кишки и, что наиболее важно – вен пищевода. Как правило в дальнейшем, по мере прогрессирующего поражения печени, происходит развитие ее дисфункции, а также учащаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, что нередко становится причиной летального исхода.

Как правило, наиболее эффективным методом, позволяющим избавиться от повышенного давления в портальной системе и признаков портальной недостаточности, является трансплантация печени. Однако, высокая частота осложнений, а также низкая доступность донорского материала стали причиной поиска альтернативных способов облегчения состояния пациентов.

Так, возможно проведение оперативного вмешательства, цель которого – создание шунта между системами портальной и воротной вен. Как правило, это может осуществляться как путем создания анастомоза между почечными и печеночными сосудами, а также применением TIPS. Однако, такое лечение носит исключительно симптоматический характер и не позволяет избавиться от причины болезни. Тем не менее, снижается давление в портальной системе, что несколько увеличивает продолжительность жизни (как правило, за счет снижения количества смертей от кровотечений из верхних отделов ЖКТ).

Нередко операции шунтирования сосудов приходится выполнять в связи с различными травмами, при которых происходит нарушение регионарного кровообращения. Как правило, если ситуация носит чрезвычайный характер (то есть имеется большое количество пострадавших), то осуществляется временное восстановление кровотока, после чего требуется отправка пациента в специализированный стационар (деятельность которого связана с микрохирургией).

Нередко в современном мире люди прибегают к операциям шунтирования желудка. основная цель проведения которых – снижение массы тела. Как известно, избыточная масса тела существенно повышает риск серьезных заболеваний (гипертонической болезни, сахарного диабета, бесплодия).

В связи с этим, когда консервативная терапия и другие способы лечения не помогают, осуществляется шунтирование желудка. На сегодняшний день существуют основные показания к проведению этой операции:

• индекс массы тела превышает 40;
• индекс массы тела превышает 35 при наличии сопутствующих заболеваний.

Лечебный эффект от операции шунтирования желудка обусловлен тем, что снижается не только объём желудка, но и, в результате подшивания желудка к тонкой кишке, происходит уменьшение поверхности всасывания в тонком кишечнике. Также снижается обратное всасывание холестерина, что является профилактикой гиперлипидемии.

Иногда операции шунтирования проводятся при злокачественных образованиях нижних отделов пищеварительного тракта, когда осуществление стентирования невозможно ввиду недостаточного оснащения лечебного учреждения, а состояние пациента не позволяет выполнить радикальную операцию.

Шунтирование пожилому

В пожилом возрасте человек, как правило, имеет несколько хронических заболеваний, по поводу которых нередко требуется проведение оперативного лечения. Как правило, лидирующие позиции на сегодняшний день занимает атеросклероз, риск развития которого значительно повышается на фоне таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ожирение.

При атеросклерозе происходит повреждение интимы крупных и средних сосудов, что приводит к последующему воспалительному процессу в стенке с отложением липидов. В последующем, по мере нарастания стеноза в месте поражение, происходит затруднение кровотока с развитием признаков ишемии. Сначала наблюдаются признаки недостатка насыщенной кислородом и питательными веществами крови при физических нагрузках, но, по мере прогрессирования заболевания, симптомы появляются и в покое.

Как правило, преимущественно поражаются магистральные сосуды головного мозга, внутренних органов и нижних конечностей, что и становится причиной различных нарушений. Так, стеноз сонной артерии приводит к гипоксии головного мозга с появлением головокружения, сонливости и слабости, изменением личности, снижением когнитивных возможностей. При критическом уровне ишемии возможно развитие ишемического инсульта с необратимым некрозом нервной ткани. В таких случаях, в соответствии с протяженностью и уровнем поражения, могут быть показаны операции эндартерэктомии, стентирования и шунтирования магистральных сосудов, отвечающих за кровоснабжение головного мозга.

При поражении висцеральных органов (стеноз брыжеечной артерии, стеноз почечной артерии) также развиваются серьезные системные нарушения. Однако, отдельно следует выделить поражение сосудов, отвечающих за обеспечение адекватного питания сердца. Так, именно сердечная мышца обеспечивает доставку питательных веществ и кислорода в органы и ткани, в связи с чем она регулярно нуждается в их поступлении. Но, при поражении коронарных сосудов, количество питательных элементов и кислорода перестает соответствовать существующим потребностям, что проявляется клинической картиной стенокардии. На фоне критической ишемии высока вероятность развития инфаркта миокарда – некроза мышцы с последующим замещением соединительной тканью.

Шунтирование сосудов сердца и других внутренних органов, наряду со стентированием, значительно позволяют снизить тяжесть ишемических поражений, увеличивая качество и продолжительность жизни. Первая операция аортокоронарного шунтирования была выполнена американскими врачами 2 мая 1960 года в госпитале при медицинской школе Бронкса. В качестве трансплантата была использована внутренняя грудная артерия, восстанавливающая кровоток в правой коронарной артерии. Через девять месяцев на вскрытии ранее прооперированного умершего пациента было обнаружено, что при сохраненной проходимости сосуда в местах формирования анастомоза, был закрыт просвет внутренней грудной артерии атероматозным налетом, что и стало причиной летального исхода.

В СССР операция аортокоронарного шунтирования была проведена в 1964 году профессором, кардиохирургом Василием Ивановичем Колесовым. После чего, на фоне совершенствования методик, применяемых во время операции, а также улучшения технического оснащения, стало происходить постепенное распространение этой операции по всей территории СССР.

В настоящее время шунтирование сердца это такая операция, что ее проведение возможно в достаточно большом количестве крупных лечебных учреждений. В связи с этим, главным препятствием для ее проведения у большинства пациентов являются страх и финансовое положение.

Если происходит поражение артерий нижних конечностей, наблюдаются дистрофические изменение в тканях ног. Также, на фоне возрастающей ишемии, возникает выраженный болевой синдром. По мере прогрессирования заболевания существенно снижается качество жизни и возрастает риск развития необратимых осложнений.

Для предотвращения прогрессирования дистрофических процессов и, таким образом, смягчения симптомов атеросклеротического поражения магистральных сосудов, проводят шунтирование, что существенно позволяет улучшить состояние пациента и отсрочить или даже предотвратить ампутацию конечности.

У пожилых людей на фоне большого количества сопутствующих заболеваний может развиваться острая и хроническая сердечная недостаточность, нередко приводящая к застою крови в большом круге кровообращения. Одним из симптомов этого тяжелого нарушения может быть увеличение печени с развитием необратимых изменений в ней (в том числе, цирроза). Это становится причиной формирования резистентного асцита – состояния, когда в брюшной полости накапливается жидкость, в то время как ее удаление не поддается консервативным методам. Для удаления асцитической жидкости возможно проведение перитонеально – венозного шунтирования (обычно шунт соединяет брюшину и внутреннюю яремную или верхнюю полую вены). Это возможно благодаря тому, что жидкость в брюшной полости при асците представлена транссудатом – плазмой крови, вышедшей из сосудистого русла на фоне повышения давления или сосудистой проницаемости.

Виды шунтирования

Под шунтированием понимают наличие обходного пути для тока жидкостей в организме. Однако, наряду с искусственными сообщениями между органами, возникшими в результате операции шунтирования, в организме человека можно обнаружить и шунты, возникшие без вмешательства человека.

Таким образом, согласно времени возникновения можно выделить шунты:

• врожденные;
• приобретенные (чаще всего полученные путем внешнего вмешательства, делятся на биологические и механические).

Под биологическими приобретенными шунтами понимают новые обходные пути для жидкостей тела, сформированные из тканей собственного организма, в то время как под механическими понимают пути с использованием синтетических материалов.

Физиологическое и патологическое шунтирование

В организме врожденные шунты можно разделить на физиологические (активно функционирующие в норме) и патологические (нарушающие функцию органов).

Наиболее ярким примером физиологических шунтов является артерио-венозные анастомозы, которые расположены в большинстве органов. Как правило, основная, известная на сегодняшний день их функция – регулирование теплоотдачи кожей. Так, при закрытии этих анастомозов из-за спазма гладкомышечных клеток, окружающих шунт, преобладает теплоотдача. В то же время при открытии анастомоза происходит сброс крови из артериального в венозное русло, из-за чего кровь не успевает остыть в верхних слоях кожи и, таким образом, теплоотдача снижается.

Также существуют физиологические шунты в легких, где к шунтируемой относится вся кровь, не подвергшаяся оксигенации после прохода через легкие. Это может быть обусловлено как нарушением вентиляции легких при сохраненной перфузии (ателектаз), так быть физиологическим явлением (бронхиальные сосуды).

К патологическим шунтам следует отнести, прежде всего, иногда встречаемые пороки сердца, которые можно разделить на два типа:

• бледные (имеется – артериовенозный шунт) – дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, функционирующий артериальный порок);
• синие (имеется веноартериальный шунт) – тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов.

Также к патологическим шунтам можно отнести артериовенозные фистулы – прямые сообщения на каком-либо участке сердечно-сосудистой системы, не имеющие капилляров.

Выделяют фистулы врожденные и приобретенные, прямые (артерия и вена прямо прилегают друг к другу) и непрямые (между артерией и веной – аневризма).

В зависимости от локализации, выделяют фистулы:

• дуральные;
• спинальные;
• верхних и нижних конечностей;
• подключичные;
• брюшной полости.

С течением времени может происходить их увеличение, в связи с чем возникшие из-за травмы или операции патологические шунты требуют срочного лечения посредством хирургического вмешательства.

Операция шунтирования

Операция шунтирования, как правило, не устраняет основную причину заболевания, а лишь облегчает его течение. В связи с этим, кроме проведения хирургического вмешательства следует также провести модификацию образа жизни, направленную на замедление прогрессирования основного патологического процесса.

Шунтирование сосудов

Как правило, хирургическое шунтирование сосудов проводится при нарушении по какой-либо причине проходимости артериального или венозного ствола. В основе операции лежит создание обходного пути с использованием трансплантата, начинающегося до препятствия кровотоку и заканчивающегося после него. Таким образом, если операция шунтирования проведена правильно, то наблюдается восстановление кровотока в дистальных от поражения отделах сосудистого русла на уровне, который был до начала основного патологического процесса (атеросклеротического поражения, травматического нарушения целостности).

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца

Многие пожилые пациенты, страдающие от ИБС, задаются вопросом – «Шунтирование сердца – что это такое?». Интерес связан, как правило, с большим количеством слухов, носящих как положительный, так негативный характер. Тем не менее, не стоит забывать, что основные кандидаты, претендующие на проведение этого хирургического вмешательства – пациенты, в возрасте старше 70 лет (а иногда и старше 80 лет), имеющие большое количество сопутствующих патологий.

Как правило, шунтирование сосудов сердца проводится при заболеваниях, поражающих коронарные сосуды с развитием клинической картины стенокардии. Термины одиночное, двойное и тройное шунтирования подразумевают количество коронарных артерий, подвергшихся этой процедуре. Возможно проведение операций с наложением до пяти шунтов, однако это встречается довольно редко. Самым частым является двойное коронарное шунтирование.

Шунтирования сосудов сердца не может быть выполнено на узких артериях (менее, чем 1,5 мм в диаметре), сильно кальцинированных и расположенных в толще миокарда, а не на его поверхности. Так как обструкция левой коронарной артерии сопряжена с высоким риском развития летального исхода, чаще всего она подвергается двойному коронарному шунтированию.

Аортокоронарное шунтирование рассматривается как вариант лечения пожилых пациентов, когда максимально возможное консервативное лечение не имеет эффективности по ликвидации симптомов стенокардии или одышки, проведение чрескожного коронарного вмешательства (как правило, по внедрению стента), невозможно или не имеет смысла из-за протяженности поражения.

Можно сказать, что при отсутствии других альтернатив, кроме как трансплантации органа (является более сложной операцией, для проведения которой, ввиду широкого распространения ИБС, ограничено количество доноров), проводится шунтирование сердца. Неудивительно, что это такое решение, которое принимает врач только при наличии конкретных показаний, к которым относят:

• тяжелое поражение левой коронарной артерии, даже при отсутствии симптомов;
• стеноз более, чем 70% просвета коронарной артерии;
• поражение трех артерий;
• поражение двух артерий со снижением фракции выброса левого желудочка менее 50% при выраженной ишемии;
• стенокардия, не поддающаяся медикаментозному воздействию;
• нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без поднятия сегмента ST на ЭКГ с поражением проксимальных отделов левой коронарной артерии.

Фракция выброса должна быть исследована перед операцией, в связи с тем, что ее низкие значения сопровождаются высокой послеоперационной летальностью. Как правило, в таких ситуациях стараются обойтись чрескожным коронарным вмешательством.

Наиболее часто аортокоронарное шунтирование осуществляется с помощью подкожной вены, левой внутренней грудной или лучевой артерий. Однако, к сожалению, при использовании венозного шунта в период от 5 до 10 лет после операции наблюдается большое количество осложнений, сопряженных с прогрессирующим атеросклеротическим поражением трансплантата, что нередко приводит к летальному исходу. В связи с этим наиболее оправданно использование артерий, что подтверждается более положительными долгосрочными исходами, особенно если проводится двойное коронарное шунтирование.

Решение о том, будет ли проведено шунтирование сосудов сердца или другая операция, направленная на восстановление кровотока в сосудах, обеспечивающих питание сердечной мышцы, принимается на основании коронарографии, которая позволяет оценить степень и протяженность сужения, а также пригодность дистальных отделов сосуда для проведения шунта. Количество шунтов определяется предварительно перед операцией, однако окончательное решение может быть принято лишь во время непосредственного осмотра сердца на самой операции.

Шунтирование артерий верхних и нижних конечностей

Шунтирование артерий верхних конечностей в настоящее время является относительно редким вмешательством. Как правило, наиболее часто при поражении артериального русла рук проводятся альтернативные хирургические операции.

Шунтирование сосудов нижних конечностей является распространенной операцией, проводимой преимущественно по поводу серьезного атеросклеротического поражения магистральных артерий. Как правило, выполнение этого вмешательства сопряжено с обширной послеоперационной травмой, обусловленной интраоперационным повреждением кожи и мышц на фоне их дистрофических изменений.

Шунтирование артерий осуществляется путем соединения проксимального и дистального отделов сосудистого русла с помощью сосудистых протезов. Если имеется возможность, отдаются предпочтения венозным сосудам. В то же время возможно использование искусственных материалов, таких как политетрафторэтилен или дакрон, но при их применении существует вероятность повторного развития стеноза.

Приоритетным методом обезболивания является эпидуральная анестезия, позволяющая существенно снизить операционный риск.

Шунтирование артерий нижних конечностей может быть проведено при жалобах на:

• боли в ноге, мешающие ежедневной жизнедеятельности;
• незаживающие раны, говорящие о критической ишемии;
• инфекционное поражение конечности или гангрену;
• боль в ноге в покое;
• опасность потери ноги из-за снижения обеспечения артериальной кровью.

Шунтирование артерий нижних конечностей, в зависимости от проксимального и дистального уровней поражения, может быть:

• аорто – бедренным (aorto-femoral), когда сосудистый протез соединяет аорту с бедренной артерией при стенозе участка между ними;
• аорто – подвздошным (aorto-iliac), когда сосудистый протез соединяет брюшной отдел аорты с началом бедренной артерии при стенозе участка между ними;
• подмышечно – бедренным (axillo-femoral), когда сосудистый протез соединяет подмышечную и бедренную артерии, что может быть показано при аневризмах брюшного отдела аорты или инфекциях брюшной полости;
• подмышечно – подколенным (axillo-popliteal), когда сосудистый протез соединяет подмышечную и подколенную артерии;
• перекрестным бедренно – бедренным (femoro-femoral), когда сосудистый протез соединяет бедренные артерии разных конечностей при травмировании подвздошных сосудов одной стороны;
• бедренно – подколенным (femoro-popliteal), когда сосудистый протез соединяет бедруную и подколенную артерии.

Одним из вариантов шунтирования нижних конечностей является артериализация венозного кровотока. В основе этой операции лежит создание артериовенозного шунта, в результате чего артериальная кровь поступает в дистальные отделы конечности используя венозное русло. Так как вены имеют клапаны, препятствующие обратному току крови, во время операции их разрушают. Несомненным плюсом этой операции является небольшой размер операционной раны, что позволяет проводить эту операцию у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Шунтирование сосудов головного мозга

Кровоснабжение головного мозга человека осуществляется через четыре главных артерии:

• правую и левую сонные;
• правую и левую позвоночные.

Снижение кровотока в этих сосудах становится причиной снижения функций головного мозга.

Шунтирование сосудов головного мозга, направленное на восстановление обеспечения нервной ткани достаточным количеством оксигенированной крови, может быть представлено двумя типами:

• при первом типе используется сосуд (как правило, лучевая артерия), проксимальный конец которого соединяется с наружной сонной артерией в области шеи, затем, через созданный перед ушной раковиной туннельный ход, прокладывается сосуд до височной области, где через просверленное в черепе отверстие трансплантат соединяется с поверхностными артериями головного мозга.

• при втором типе в качестве источника оксигенированной крови используют один из находящихся в хорошем состоянии сосудов лица, который в дистальном отделе пересекают, после чего отделенную часть артерии проводят внутрь черепа, где создается анастомоз с поверхностной артерией мозга.

Шунтирование сосудов головного мозга может быть показано при:

• аневризмах, опухолях или атеросклеротическом поражении магистральных сосудов головного мозга;
• резистентности к консервативной терапии по поводу транзиторных ишемических атак;
• визуализации на ангиограммах, КТ или МРТ выраженного артериального стеноза или окклюзии;
• выявлении на специальных тестах снижения кровотока в мозге на фоне стеноза магистральных сосудов.

Шунтирование уха

Шунтирование уха осуществляется путем установки ушного шунта посредством оперативного вмешательства, проводимого под контролем микроскопа. В качестве шунта применяется трубка с расширениями, позволяющими фиксировать ее относительно барабанной перепонки.

Операция включает в себя этапы:

• обезболивание;
• тимпаностомия (формирование отверстия в барабанной перепонке);
• введение и фиксация ушного шунта.

Через два месяца, после ликвидации симптомов, ставших причиной проведения шунтирования уха, шунт извлекается и происходит либо самопроизвольное закрытие отверстия в барабанной перепонке, либо проводится тимпанопластика.

Показаниями к проведению шунтирования уха, являются развитие:

• гнойного среднего отита (доперфоративная и перфоративная стадии);
• экссудативного среднего отита;
• нейросенсорной тугоухости (для местного введения лекарственных средств);
• баротравмы.

Шунтирование желудочков головного мозга

Шунтирование желудочков головного мозга осуществляется специальной трубкой, имеющей в дистальном отделе клапан, предотвращающий ретроградное поступление жидкости (транссудата или крови) в головной мозг. Это также является одной из мер профилактики развития инфекции.

Шунтирование желудочков головного мозга может быть показано при:

• врожденной гидроцефалии (связано с широким числом генетических нарушений);
• опухолях (некоторые злокачественные новообразования могут нарушать отток спинномозговой жидкости);
• постгеморрагической гидроцефалии (кровотечение в желудочках мозга, особенно в детском возрасте, нередко приводит к блокаде оттока ликвора);
• расщеплении позвоночника (может сопровождаться нарушением оттока ликвора, особенно в сочетании с развитием мальформации Киари 2 типа);
• врожденном стенозе в желудочковой системе мозга;
• краниосиностозе (состоянии, когда швы черепа закрываются очень рано, что приводит к затруднению роста мозга);
• синдроме Данди-Волкера (у пациентов наблюдается деформация четвертого или гипоплазия других желудочков);
• арахноидальной кисте.

Локализация проксимального отдела шунта определяется нейрохирургом в зависимости от конкретного клинического случая. Наиболее часто дистальный конец трубки отводится в брюшную полость, где происходит резорбция ликвора

Шунтирование желудочков мозга, в зависимости от места, куда происходит дренирование ликвора, может быть:

• вентрикуло-перитонеальным (конец шунта выводится в перитонеальную полость);
• вентрикуло-предсердным (конец шунта выводится в правое предсердие);
• вентрикуло-плевральным (конец шунта выводится в плевральную полость);
• вентрикуло-цистернальным (конец шунта выводится в большую цистерну, расположенную между мозжечком и продолговатым мозгом);
• вентрикуло-субгалеальным (конец шунта выводится в пространство, расположенное под сухожильным шлемом, покрывающем череп).

Шунтирование желудка при ожирении

Шунтирование желудка в настоящее время осуществляется, как правило, лапароскопически, что связано с хорошим косметическим эффектом. Так, после хирургического вмешательства не остается грубых шрамов, в то время эффективность этой операции позволяет добиться достаточно серьезного похудения (теряется порядка 80-90% избыточной массы тела). Кроме того, значительно сокращается срок госпитализации, что позволяет вернуться к привычной жизнедеятельности.

Наибольшее распространение шунтирование желудка получило в странах Северной Америки, где является одним из самых частых способов лечения ожирения. Кроме того, благоприятное влияние эта операция может оказывать на такие патологии, как:

• сахарный диабет 2 типа;
• артериальная гипертензия;
• синдром ночное апноэ во сне.

Какие альтернативы шунтирования существуют

Как и глобально в медицине, к хирургическим методам, как правило, прибегают при недостаточной эффективности консервативного лечения.

Как правило, существуют альтернативы шунтирования. В первую очередь, при нарушении проходимости сосудов приоритет отдается методам эндовидеохирургии. Это обусловлено, как правило, низкой травматичностью и широкими возможностями этого вида оказания медицинской помощи.

Так, посредством чрескожного вмешательства возможно как удаление эмболов, так и расширение стеноза сосуда путем бужирования с последующей фиксацией достигнутого эффекта установкой стента.

В ряде случаев, если провести шунтирование не представляется возможным, осуществляется протезирование сосуда (меняется участок сосуда на протез).

Обследование перед шунтированием

Обследование перед шунтированием должно проводиться в соответствии с актуальными протоколами лечения по поводу конкретной патологии. Основная цель обследования – определение показаний к шунтированию, оценка адекватности его проведения в соответствии с конкретной клинической ситуацией, поиск сопутствующих патологий и организация мероприятий, направленных на компенсацию выявленных нарушений.

Реабилитация после шунтирования

Как правило, тщательное обследование, грамотное шунтирование и полноценная реабилитация позволяют существенно снизить вероятность развития как ранних, так и отдаленных осложнений, а также повысить эффект от проведенного лечения. В связи с этим после проведенной операции нужно особое внимание уделить реабилитационным мероприятиям.

Как правило, вне зависимости от того, какая была проведена операция (стентирование, протезирование, резекция, ампутация, трансплантация или шунтирование), реабилитация подразделяется на:

• медикаментозную;
• физическую;
• психологическую.

Реабилитация после шунтирования сосудов сердца обязательно включает:

• отказ от курения (что, как правило, позволяет повысить срок функционирования шунта);
• организацию правильного питания (с ограничением количества животных жиров);
• нормализацию массы тела (снижает нагрузки на сердечную мышцу);
• регулярные занятия лечебной физкультурой в соответствии с рекомендациями лечащего врача;
• прием лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями лечащего врача (связано с высоким риском развития осложнений, сопряженных с инфицированием или окклюзией шунта).

Продолжительность реабилитации после шунтирования сосудов сердца включает три этапа:

• первый этап проводится в клинике и его продолжительность составляет порядка двух недель;
• второй этап проводится в отделении реабилитации и составляет около трех недель;
• третий этап включает санаторное лечение на протяжении месяца.

В настоящее время после того, как проведено аортокоронарное шунтирование, реабилитация предполагает как можно более раннюю активизацию больного. Так, в течение 24 часов после операции пациенту разрешается садиться, в то время как через 48 часов уже можно вставать на ноги. Это обусловлено профилактикой развития пневмонии и других тяжелых осложнений, связанных с возрастом пациента.

Реабилитация после шунтирования желудочков мозга зависит от первоначальной клинической картины, по поводу который выполнялось проведение оперативного вмешательства. Как правило, назначаются регулярные обследования (в том числе, инструментальные), в которых оценивают динамику развития или регресса неврологических нарушений, после чего назначаются массаж, работа с реабилитологом и робототерапия.

Реабилитация после шунтирования желудка включает уход за раной, раннюю активизацию пациента и соблюдение всех рекомендаций лечащего врача по поводу приема лекарственных средств. Запрещается подъем тяжестей и выполнение сопряженных с напряжением передней брюшной стенки, действий (профилактика возникновения послеоперационных грыж).

Осложнения после операции шунтирования

Осложнения после операции шунтирования, как и после любого хирургического вмешательства, могут быть связаны с:

• нарушением рекомендаций врача пациентом по поводу режима, приема лекарственных средств и ухода за послеоперационной раной;
• тяжелым общим состоянием пациента (как правило, большинство осложнений сопряжено с основным или сопутствующими заболеваниями, особенно у пожилых пациентов);
• незавершенностью методик лечения;
• ошибками специалиста.

Как правило, определение причины развития того или иного осложнения и определение тактики дальнейшего лечения определяется в индивидуальном порядке.

Коронарное шунтирование

После операции коронарного шунтирования возможно развитие большого количества осложнений, которые можно разделить на три большие группы:

• ассоциированные непосредственно с шунтированием и остановкой работы сердца (постперфузионный синдром, инфаркт миокарда, поздние тромбозы и окклюзии шунта, острая почечная недостаточность, инсульт, тампонада перикарда, перикардит);
• ассоциированные с нарушением целостности каркаса грудной клетки и работой на открытом сердце (послеоперационная желудочковая и предсердная фибрилляции, нарушение дыхательных движений);
• общехирургические осложнения (инфекция, сепсис, тромбоз глубоких вен, нарушение анестезиологического пособия, хронические боли и хронический стресс).

После операции шунтирования сосудов верхних и нижних конечностей, как правило, характерны общехирургические осложнения, связанные с нарушением целостности тканей на фоне тяжелого общего состояния организма. Самыми тяжелыми и неблагоприятными исходами этих операций являются прогрессирование гангрены и развитие флегмоны и других гнойных осложнений.

Шунтирование мозга

После операции шунтирования сосудов мозга возможно развитие следующих осложнений:

• инсульта (может произойти на фоне манипуляций, осуществляемых на головном мозге, клипирования сосудов и тромбоза шунта);
• судороги (могут возникнуть в результате манипуляций на головном мозге);
• отек мозга (на фоне локального увеличения перфузии нервной ткани);
• кровоизлияния в мозг (на фоне несостоятельности шунта, а также сопутствующих проведению операции повреждений).

Шунтирование желудочков мозга нередко сопряжено с развитием осложнений, большинство из которых, если они развились в детском возрасте, прекращают свое влияние на организм пациента по мере взросления. Хотя бывают и осложнения, требующие немедленной замены имплантированного шунта.

К общим симптомам, говорящим о том, что шунтирование желудочков мозга приобрело осложнения, относят:

• головную боль;
• рвоту;
• двоение в глазах;
• нарушение сознания.

Шунтирование желудочков мозга наиболее часто осложняется:

• инфекционными поражениями;
• обструкцией шунта (нарушением его проходимости);
• внутрижелудочковым кровоизлиянием (порядка 30% случаев повторных вмешательств).

Как шунтирование желудка и реабилитация влияют на осложнения

Шунтирование желудка и реабилитация в послеоперационном периоде оказывают значительное влияние на вероятность развития осложнений. Так, в большинстве случаев операция носит плановый характер (что позволяет хорошо подготовить пациента к операции), в связи с чем во время самой операции вероятность развития различного рода патологических процессов минимальна.

В то же время выписывание из лечебного учреждения в как можно более ранние сроки при нарушении ухода за послеоперационной раной может стать причиной развития инфекционных процессов. Также значительное влияние на вероятность развития осложнений оказывает низкая подвижность пациентов (как правило, тучных людей), что нередко становится причиной пневмонии и глубоких тромбозов.

Сколько живут после шунтирования

Большинство пациентов интересует, сколько живут люди после шунтирования. Однако, ответить на этот вопрос достаточно сложно в связи с тем, что на это оказывают влияние:

• возраст пациента;
• пол;
• наличие вредных привычек;
• степень запущенности основного заболевания;
• наличие сопутствующих болезней;
• правильность реабилитационных мероприятий;
• соблюдение рекомендаций врача.

Оценить то, сколько живут пациенты после аортокоронарного шунтирования, также достаточно сложно в связи с тем, что эта операция проводится пациентам, возраст которых превышает 70 лет (а в развитых странах нередко возраст этих пациентов превышает 80 лет). Как правило, после операции пациенты (при условии соблюдения всех рекомендаций и сохраненных компенсаторных возможностях) проживают более 5-10 лет, что является очень хорошим результатом.

Оценить то, сколько живут пациенты после шунтирования желудочков головного мозга, также является проблемой в связи с тем, что следует рассматривать конкретную клиническую ситуацию. Так, при соблюдении всех рекомендаций, отсутствии инфицирования и обструкции шунта, продолжительность жизни у этих пациентов не изменяется.

Оценить то, сколько живут после шунтирования сосудов нижних конечностей также достаточно сложно. Это обусловлено тем, что контингент прооперированных пациентов составляют преимущественно лица с тяжелым атеросклеротическим поражением артериального русла. Поэтому нередко летальный исход наступает в связи с ишемическим поражением сердца или мозга. Также достоверно известно, что при безуспешности операции с последующей ампутацией конечности смертность существенно возрастает на фоне гиподинамии.

Также ряд проведенных исследований показал, что шунтирование желудка позволяет существенно увеличить продолжительность жизни за счет влияния на сопутствующие заболевания.

Такое ли страшное это шунтирование сердца. Что следует знать пациенту

Многие пожилые люди, страдающие от ишемических поражений миокарда, думают о том – что это такое, шунтирование сосудов сердца. Особенно людей беспокоит то, как скажется возраст и какова вероятность развития послеоперационных осложнений. Как правило, в ходе проведенных исследований было выяснено, что у пациентов в возрасте старше 85 лет, осложнения развиваются несколько чаще, что обусловлено серьезным снижением компенсаторных возможностей.

Тем не менее, исследование, проведенное в период с 1987 по 1990 год, включающее более 25 тысяч пациентов в возрасте более 80 лет (средний возраст составил 82 года), показало, что количество летальных исходов в течение 5 лет составило 7%.

Таким образом, можно сделать вывод, что при наличии показаний проведение операции является хорошим вариантом, позволяющим увеличить продолжительность и качество жизни.

Что выбрать – шунтирование в Москве или других городах

На сегодняшний день у населения имеется возможность проведения аортокоронарного шунтирования в Москве и других городах Российской Федераций. И все же, обеспеченные слои населения нередко предпочитают для осуществления этого оперативного вмешательства посещать такие страны, как Израиль и Германия, где техническая оснащенность лечебных учреждений несколько выше, однако эффективность лечения не сильно отличается от предлагаемого на родине.

Провести шунтирование в Москве можно как в ряде крупных государственных учреждений (как правило, в рамках квоты по ОМС или добровольного медицинского страхования, то есть платно), так и в некоторых коммерческих клиниках. Как правило, позволить проведение открытых операций на сердце может лишь серьезное учреждение, укомплектованное не только хорошим оборудованием, но и квалифицированными бригадами специалистов. Тем не менее, на рынке предложений в Москве существует более десятка клиник, имеющих возможность оказать эту услугу.

Если все же стоит вопрос о проведении шунтирования в Москве в государственном или частном учреждении, то, в большинстве случаев, следует отдать предпочтение государственной больнице, несмотря на более скромный сервис. Это обусловлено, в первую очередь, наличием собственного отделения реанимации и нужного оборудования. Тем не менее, есть и достаточно серьезные частные учреждения, уровень которых близок к европейскому не только в плане сервиса, но и в плане используемых технологий.

Однако, более остро стоит вопрос у обычных людей (среднего класса), которые не знают, что лучше – шунтирование в Москве или менее крупных городах (как правило, областных центрах). Ответ на этот вопрос достаточно прост – все зависит от конкретного учреждения и его оснащенности. Так, не всегда имеет смысл ехать в столицу, когда можно сделать операцию по месту жительства. Также на успех операции сильное влияние оказывает продолжительность транспортировки пациента и вероятностью развития в этом периоде различных осложнений.