Официально в реестре медицинских специальностей в России алгологии нет, медицинские вузы не готовят специалистов такого профиля. В отличие от других стран, где это направление медицинской науки называется «управление болью» — pain management. Чем занимаются алгологи, в каких случаях могут помочь и как, рассказывает MedAboutMe.
Алгология и ее задачи
Только не надо путать науку об усмирении боли алгологию, с очень похожей по названию альгологией, которая к медицине отношения не имеет, и занимается изучением морских водорослей.
Предметом изучения алгологии является неприятное, а порой и мучительное переживание — боль, являющаяся сигналом организма о том, что в нем что-то пошло не так. Боль — словно сигнал тревоги, который специально создан эволюцией таким неприятным, чтобы его нельзя было игнорировать. Хотя, между нами, многие все равно умудряются это делать — только чтобы не идти к врачу и не начинать лечение. Как бывает, например, с зубной болью — пока голова не отваливается вместе со всеми зубами, к страшному дантисту иных и палкой не загнать.
Этот сигнал о неполадках — явление очень важное для человека, и полное отсутствие способности чувствовать боль может приносить куда больше проблем, чем повышенная к ней чувствительность. Существует несколько вариантов наследственных болезней, при которых человек не ощущает боли, иногда это дополняется еще отсутствием чувства голода и усталости. Так бывает, например, если в результате генетического сбоя из хромосомного набора выпадает шестая хромосома. В принципе, ее отсутствие — не смертельно, жить без нее можно. Но все травмы и болезни человек попросту не замечает — даже серьезные. Без шестой хромосомы не ощущается боли даже от перелома крупных костей и обширных ожогов. При этом человек может чувствовать прикосновения, температуру и т. д. А вот голода — не ощущать, и никогда не хотеть спать. Организм может, образно говоря, кричать от голода, боли и усталости, а его «владелец» ничего «не слышит».
Хотя дело может быть не только в отсутствующей хромосоме, но и в дефекте одного из генов, чья задача — обеспечивать передачу нервных импульсов к специфическим нейронам, отвечающим за восприятие болевых сигналов. Выявлены и другие генетические поломки, способные вызывать нарушение болевой чувствительности. Все они очень редко встречаются — у одного человека из миллиона, а то и реже.
Наверное, этим уникумам могут позавидовать те, кто живет с хронической болью, возникающей по разным причинам. Но это — «две стороны одной медали», крайнее выражение нормальной человеческой способности ощущать и переживать боль.
Задача алгологии — не устранить боль вообще, а помочь человеку справиться с вполне определенными типами боли.
Термин pain management ввел американский военный врач Джон Боника, которого считают создателем алгологии как раздела медицины.
Когда нужен алголог?
Когда возникает боль, нужно выяснить ее причину и устранить. Заболел зуб — записаться к стоматологу. Болит ушиб — к травматологу. С болью в спине — к ортопеду или неврологу и так далее. То есть, алголог, скорее всего, тоже сможет установить причину боли, но для лечения все равно направит к соответствующему специалисту. А чем же тогда занимается сам алголог?
В его ведении — боль либо неустановленного характера, либо связанная с неустранимыми причинами. А также онкологические боли, мигрень, ревматические и другие.
При этом алголог не устраняет, как правило, первопричину боли, но может помочь перестать ее чувствовать. Например, если человек страдает от того, что из-за артроза у него разрушился сустав и он испытывает сильную боль. Чтобы устранить первопричину, нужно заменить сустав. Но, пока этого не происходит, алголог может облегчить состояние пациента, заблокировав способность ощущать боль. Сустав все равно будет требовать замены, но в ожидании операции человек хотя бы не будет страдать.
Потому что терпеть боль — опасно и неправильно. Боль в одной части тела может запускать целый каскад физиологических изменений, способных вызвать патологические процессы в других местах организма, тоже сопровождающиеся болью. А хроническая, изматывающая боль может вызывать даже когнитивные нарушения, сопровождающиеся ухудшением памяти, снижением способности к концентрации и т. д. Существует доказанная связь хронической боли с депрессией, причем двусторонняя: как длительная боль может вызывать развитие депрессии, так и депрессия может стать причиной появления хронической боли.
Если возникла боль, не проходящая в течение нескольких часов — нужно не тянуть с обращением к врачу. Чем раньше будет начато лечение, тем лучше будет результат. Как правило, причина появления боли — в воспалительном процессе, и задача врача — обнаружить это воспаление и устранить его. Но пока идет поиск причины, пока ведется лечение, человек не должен страдать. Тем более, что современная медицина располагает обширным арсеналом методов управления болью.
Диагностика боли
Боль все люди ощущают по-разному. Одни обладают низким болевым порогом, другие менее чувствительны. Да и сама боль бывает очень разная по локализации, характеру, интенсивности. И даже по степени реальности — не зря существует понятие «фантомные боли», которыми страдают некоторые из тех, кто пережил ампутацию конечностей.
Фантомные боли также бывают истинные — когда «болит» отсутствующая конечность, и псевдофантомные, вызываемые образованием невромы в культе. Неврома представляет собой разрастание нервных окончаний, обладающих высокой чувствительностью. Удаление невромы устраняет псевдофантомную боль, а вот справиться с истинной фантомной болью бывает куда сложнее — ведь физической причины для нее нет. Для устранения фантомной боли оказывается действенным зеркальный метод: зеркало устанавливают таким образом, что пациент видит в своем отражении две здоровых целых конечности. И этого бывает достаточно, чтобы ампутированная перестала «болеть».
По статистике, люди чаще всего приходят к алгологу с жалобами на непроходящую боль в спине — это №1 в списке самых распространенных локализаций боли. На втором месте — боль в суставах, затем — головная боль, или цефалгия.
Среди алгологов тоже существуют специализации по разным видам боли. Например, цефалгологи специализируются на лечении более чем 400 видов головной боли, а артралгологи — на суставной боли.
Врач спрашивает:
- о характере боли — жгучая, сдавливающая, режущая, колющая и т.д.;
- о локализации — в висках, в затылке, в коленях, опоясывающая;
- о времени проявления — по ночам, при пробуждении, круглосуточно и т. д.;
- о том, что предшествует или может провоцировать приступ;
- о том, что помогает справиться или уменьшить интенсивность боли.
По типу и степени выраженности боли врач может понять, что может быть ее причиной. Поэтому важно правильно охарактеризовать ощущения. Для этого разработаны специальные методики, помогающие дать наиболее точное определение ощущаемой боли. Существуют даже способы выяснить максимум сведений у пациентов с ограниченными возможностями в отношении описания ощущений — детей, лиц с когнитивными нарушениями.
Алгологи вообще часто работают в тесном сотрудничестве с психотерапевтами, неврологами, психиатрами. По мнению многих из них, более чем половина пациентов с хронической болью нуждается не столько в анальгетиках или опиатах, сколько в антидепрессантах и помощи психотерапевта.
Потому что боль — это не физический фактор, как кровяное давление или температура, поддающиеся измерению, а переживание, часто связанное не с раздражением болевых рецепторов, а совсем с другим. Например, с ощущением бессилия, утраты прежних возможностей, или со страхом смерти.
Встречаются иногда в медицинской практике и случаи, которые в прежние более суровые времена назвали бы симуляцией, а сегодня их относят к области психических расстройств. Например, так бывает при синдроме Мюнхгаузена, когда испытываемая якобы боль становится способом манипулировать окружающими, привлекать к себе внимание и сочувствие, которого человеку не хватает. Поэтому одна из задач алголога — осторожно выяснить и все то, что может относиться к подобному типу расстройств, если появляются основания для сомнений.
Гендерные различия имеют значение
Это общеизвестный факт: женщины и мужчины не только ощущают боль по-разному, но и иначе к ней относятся.
В целом можно сказать так: женщины чувствуют боль острее и дольше, но более терпеливы и выносливы. Мужчины менее чувствительны, но и менее способны переносить боль. И чаще боятся боли сильнее, так как ярче ее запоминают. Разумеется, это в среднем, возможны индивидуальные особенности, не укладывающиеся в эту обобщенную картину.
Китайские ученые в 2015 году опубликовали результат исследования, которое подтвердило большую чувствительность женщин к боли, причиняемой высокими или низкими температурами, причем выявлена и зависимость от возраста: молодые чувствуют сильнее и боль от ожогов, и от холода.
Известно также, что врачи в среднем относятся к жалобам женщин иначе, чем к информации, полученной от мужчин-пациентов. Изучение статистики показывает, что женщины проводят в приемном отделении больше времени от момента прибытия до приема врача, их реже госпитализируют из-за жалоб на боль, реже назначают сильнодействующие обезболивающие препараты. Такая разница в отношении приводит иногда даже к летальным исходам — например, при инфарктах миокарда, которые у женщин чаще протекают с нетипичными симптомами.
Если в отделение неотложной помощи одновременно поступят с одинаковыми симптомами мужчина и женщина, первым, скорее всего, врачи примут мужчину, и дадут ему более сильные препараты для устранения боли. Почему-то многие медики уверены, например, что острая боль в животе у женщин не требует сильных обезболивающих, потому что связана, скорее всего, с гинекологическими проблемами. Как будто проблемы такого рода обязывают страдать и терпеть боль.
Кроме того, врачи часто уверены, что жалобы на боль от женщины связаны не с органическими заболеваниями, а с психическими расстройствами, и чаще выписывают успокоительные вместо детального обследования с целью выявления реальной причины боли. Так нередко происходит с женщинами, страдающими фибромиалгией — заболеванием мягких тканей, которое до сих пор многие врачи отказываются считать самостоятельным.
Случаются и еще более возмутительные вещи.
Вероятно, такое отношение возникает из-за того, что женщины в среднем чаще обращаются к врачу: примерно на 30%. Но на мой взгляд, это говорит вовсе не о женской мнительности, а только о более ответственном отношении к своему здоровью.
А еще женщины и мужчины по-разному реагируют на препараты от боли: для достижения одинакового эффекта женщинам требуется на 30% большая дозировка опиатов. Но и это может меняться в зависимости от фазы менструального цикла, потому что эстрогены влияют на восприятие боли.
Фармацевты уже работают над созданием препаратов, которые могли бы действовать на мужчин и женщин по-разному. В 2018 году первое из таких лекарств уже поступило на рынок — это лекарство от мигрени.
Методы лечения
Помимо таблеток, алгологи располагают набором малоинвазивных методов, позволяющих блокировать болевые сигналы. Это не лечение как таковое, а способ позволить пациенту улучшить качество жизни на период лечения, которое проводят во многих случаях другие специалисты.
Например, при боли в пояснице проблема часто скрывается в так называемых фасеточных суставах. Боль в этом случае может быть блокирована методом денервации, то есть прижигания нерва специальным электродом при температуре около 80°С, процедура проводится под рентген-контролем. Так можно блокировать не все нервы: например те, которые отвечают за моторные функции, денервировать нельзя, иначе может быть обездвижена конечность или группа мышц.
В тех случаях, когда денервация недопустима, применяют иные способы, например, импульсную абляцию, при которой на нерв оказывается воздействие высокочастотными токами. При этом моторные функции сохраняются, а блокируется только передача болевых сигналов. Эффект сохраняется от нескольких дней до нескольких месяцев.
Если необходимо более долговременное или постоянное воздействие, применяют вживление в спинномозговой канал нейростимуляторов, блокирующих передачу болевых импульсов.
Алгологи рекомендуют также другие методы, которые помогают улучшить состояние пациента и дополнить лечение. Это может быть массаж, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры.
Способы справиться с болью есть, но важно понимать, что главное — устранить не саму боль, а причины, ее вызывающие. И, чем раньше будет найдена эта причина и устранена, тем лучше.
