Как показывает практика, вопросы детской неврологии сложны, границы патологии тесно переплетаются с нормой, а докторам в некоторых случаях свойственно либо диагностировать несуществующее и активно это лечить, либо недооценивать важность раннего вмешательства в течение болезни, когда есть высокий шанс пользы от немедленного воздействия. В каких случаях родителям стоит бить тревогу и как можно скорее отправляться к специалистам для постановки точного диагноза и быстрого начала лечения? А в каких — действительно можно «перерасти» какие-то «диагнозы»? MedAboutMe разбирался вместе с детскими неврологами.
Мозг — всему голова?
Пожалуй, ничто так не тревожит молодых родителей, как правильное развитие головного мозга и нервной системы ребёнка, и это абсолютно понятно. С другой стороны, когда мама приходит к неврологу, врач по окончании своей консультации должен же поставить какой-то диагноз? Не писать же в этой строчке «практически здоров»… Как говорит Б. Рассел, «диагностика достигла таких успехов, что здоровых почти не осталось». Однако стоит понимать, что очень многие жалобы, с которыми обращаются мамы к детскому неврологу, относятся к области нормальной физиологии или особенностям развития ребёнка.
Например, плохо спит, часто просыпается, часто кричит — каждая из проблем малыша имеет свои корни. Конечно, ребёнка осмотрит врач, оценит состояние, но нужно помнить, что на первом году жизни эти жалобы имеют место быть и у вполне здорового малыша. В первые полгода младенец просыпается за ночь 4-5 раз, особенно при грудном кормлении. Окончательно ночной сон формируется к полутора-двум годам — если имеются проблемы с засыпанием, если ребёнок часто просыпается, невролог в первую очередь посоветует наладить режим, ритуал отхода ко сну, увеличить время физической активности днем. Только после этих нехитрых (но действенных!) мер, может быть рассмотрен вопрос о назначении аптечных препаратов на основе лекарственных трав. И то, только для того, чтобы помочь ребёнку (и, в большей степени, родителям!) «перерасти» это состояние — со временем сон налаживается естественным образом в большинстве случаев. Но без режима, с помощью успокаивающих травок эту проблему не решить и в старшем возрасте.
Давление внутричерепное, повышенное
От современных мам часто можно услышать «У моего ребёнка внутричерепное». И собеседнику сразу станет понятно, что речь идет о внутричерепном давлении — как утверждают специалисты языковеды, это явление, конверсия, когда из двух слов остается одно, рождается из-за частой встречаемости термина (как получилось со словами «новорожденный», «скорая», «снотворное»). Неудивительно, ведь сейчас в поликлинике почти каждому второму-третьему младенцу ставят синдром внутричерепной гипертензии.
Такие диагнозы как «гипертензионно-гидроцефальный синдром», «синдром внутричерепной гипертензии» действительно существуют, но встречаются в качестве спутников других, истинно тяжелых патологий: гидроцефалии, опухоли, черепно-мозговой травм, менингите. Например, истинная гидроцефалия — болезнь редкая, встречается всего в 1 случае на 2 — 4000 малышей. Синдром внутричерепной гипертензии — это не самостоятельная болезнь, которую необходимо активно лечить, а лишь признак, что у ребёнка имеются серьезные проблемы со здоровьем. И они будут проявляться вполне реальными, волнительными симптомами — рвотой, резким выбуханием родничка, расстройством сознания, параличами. Конечно, такие состояния требуют госпитализации и неотложной помощи.
Конечно, когда ребёнок уже взрослый и его на протяжении, допустим, пяти лет тревожат периодические умеренные головные боли, о столь серьезных диагнозах, внутричерепной гипертензии, на основании лишь этой жалобы, речи не идет, утверждает врач-невролог, к.м.н. Алексей Владимирович Сергеев.
Родителям стоит знать, что все препараты должны применяться в случае наличия конкретной проблемы. Если же, например, мочегонные, назначены в том, случае, когда без них можно обойтись — это может вызвать обратный эффект — нарушают сон, аппетит, вызывают ажитацию и волнение у родителей.
Если у ребёнка при измерении окружности головы выявлены чуть превышающие нормы размеры, это требует лишь наблюдения в динамике — как голова будет увеличиваться с течением времени относительно его же показателей. Та же история с показателями, полученными при ультрасонографии — расширение полостей желудочков стоит оценивать исключительно в сравнении с предыдущими данными. И если наблюдается резкий прирост показателей — тогда это серьезный повод для выявления причины и исключения скопления лишнего количества ликвора, гидроцефалии.
Перинатальная энцефалопатия: реальный или эфемерный враг?
Такого диагноза в международной классификации болезни не существует. Это еще один «расхожий» отвлеченный диагноз, увидев который в амбулаторной карточке, стоит выдохнуть и порадоваться, что конкретно опасных и серьезных неврологических болезней у малыша нет (конечно, если при этом нет других, уточняющих слов, например, билирубиновая).
Вариантом повреждения головного мозга, который действительно существует, является гипоксически-ишемическое поражение головного мозга. Проявляется сразу, в раннем неонатальном периоде (первые 7 дней после рождения) и отражает истинно тяжелое поражение, которое наблюдается у малышей после осложненных родов, когда были проблемы — длительный безводный период, слабость родовой деятельности, разрыв матки, наложение щипцов или применение травматичных акушерских приемов. У этих малышей сложности в состоянии наблюдаются практически сразу после рождения и требуют выхаживания и проведения реанимации и пребывания в отделении интенсивной терапии, а из роддома кроху выписывают с остаточной желтухой и направлением к детскому неврологу для наблюдения и реабилитации.
Если же малыш не знал, что такое реанимация, выписался без желтухи — никакой перинатальной энцефалопатии у него нет. Как подчеркивает невролог Павел Бранд, такие широко рекомендуемые лекарства, как Когитум, Кортексин, Актовегин не имеют большой доказательной базы: российская школа активно их использует в случае неврологической патологии, но Германия, Швейцария, Америка не знают таких лекарств, у них налажена система реабилитации, которая начинается как можно раньше. У многих лекарственных средств есть чрезвычайно короткий период, «окно», когда они работают и могут помочь — далее именно реабилитация выходит на первое место, немедикаментозные способы воздействия.
Минимальная мозговая дисфункция: минимальные проблемы?
«Минимальная мозговая дисфункция» — такое понятие в мировой практике отсутствует, это исключительно российская универсальная формулировка (точнее, территорий СНГ), своего рода «мусорная корзина», в которой могут помещаться другие, вполне реальные диагнозы (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства, депрессия, мигрень, психо-эмоциональное расстройство и даже обычная головная боль напряжения).
То есть, это некое сборное понятие, когда патология четко не отдифференцирована. Если родители видят такое заключение по проблеме ребёнка, для них это флажок — надо искать дальше, или даже идти к следующему доктору для уточнения диагноза, поскольку лечить неконкретное понятие — это значит, давать ребёнку лекарство почти «наобум», «авось, поможет». Этого, конечно, необходимо избежать. Поскольку определенная медикаментозная терапия может быть назначена лишь при уточненном диагнозе в декретированные сроки.
С другой стороны, зачастую «минимальная мозговая дисфункция» выносится в том случае, когда действительно есть небольшие отклонения, но понять, являются ли они проявлением органической патологии или особенностью ребёнка, можно будет только со временем. И, конечно, за этой формулировкой должна последовать уточняющая диагностика.
Родители могут в существенной мере облегчить задачу постановки точного диагноза, если подготовятся к походу к специалисту — перед консультацией запишут основные «проблемы», которые, по их мнению, у ребёнка присутствуют. За рубежом психиатры и неврологи иногда просят сделать короткую (5-15 минут) видеозапись «проблемных» бытовых моментов: как ребёнок общается со сверстниками и проч. Непосредственно во время консультации, необходимо акцентировать жалобы — на неусидчивость, ночные страхи, проблемы мышления, нарушение внимание при выполнении заданий, и так далее.
Термин легкой мозговой дисфункции ввела чешский педиатр Зденка Тржесоглава, когда пыталась найти какое-то объяснение тому, что в школах есть дети, которым сложно учиться по разным причинам. Он может означает незрелость различных мозговых структур, следствием которой могут быть различные когнитивные расстройства. В любом случае, он должен быть уточнен с помощью дополнительных диагностических методик.
Когда позиция невмешательства невролога будет неверной?
Недопустима тактика невмешательства в отношении минимальных проявлений детского церебрального паралича. Подождите, перерастем — это направление в тупик. Поскольку самым большим эффектом будут обладать меры, осуществляемые в первые же недели после постановки диагноза ДЦП, при вовремя начатой реабилитации (эрготерапия, кинезиотерапия) последствия родовой травмы будут минимальны. Но если подождать месяц или год-другой, мы просто увидим развернутую картину заболевания, повлиять на которую будет очень сложно.
Если есть признаки реальной неврологической патологии — необходимо действовать, начинать реабилитацию как можно раньше. Другим ярким примером будет задержка речевого развития, или вариант, когда ребёнок совсем не говорит, а по срокам уже давно должен. Да, бывает, что ребёнок молчал и затем заговорил — на это любит ссылаться старшее поколение, но это единичные случаи! Родители должны хорошо ориентироваться в нормах по возрасту, во сколько малыш должен начать озвучивать слова, строить простейшие предложения. И если есть сильное отставание, нет смысла сидеть сложа руки — необходимо подключать дефектолога, нейропсихолога.
Существуют даже специалисты, занимающиеся с детишками до двух-трех лет (надо признать, что их немного), проводящие массаж языка и другие интересные и нужные упражнения. Они отмечают, что чем раньше предприняты меры, тем легче «наверстать упущенное». В дополнение родителям стоит и самим заниматься с детишками — развивать мелкую моторику, использовать стишки, потешки. Можно почитать специализированную литературу, например, книгу Е. Янушко «Помогите малышу заговорить». Родители должны хорошо ориентироваться, какой объём слов примерно должен знать и озвучивать ребёнок по возрасту.
Состояния, не требующие лечения
«Самое сложное для врача — не лечить», утверждает Абрам Львович Сыркин, великий врач современности.
В отношении неврологии также существуют состояния, когда активных действий не требуется. Например, если при нейросонографии выявлены псевдокисты — нужно знать, что они регрессируют и не требуют наблюдения и, уж тем более, лечения.
Как утверждают неврологи, в России существует гипердиагостика нарушений тонуса. Каждый первый ребёнок получает диагноз гипер- или гипотонуса. Между тем, если ребёнок развивается правильно, минимальные нарушения допустимы. В 2-3 месяца у ребёнка присутствует физиологический тонус. Общеукрепляющий массаж, гимнастика на мяче — вот чему должны быть обучены родители, этих действий вполне достаточно.
