Уже через месяц после появления первых сообщений о новой инфекции стало понятно, что этот член семейства коронавирусов отличается от своих родственников по эффективному сочетанию таких характеристик, как контагиозность (выше) и летальность (ниже). Сегодня мы знаем, что люди, зараженные SARS-CoV-2, могут распространять вирус еще до появления первых симптомов заболевания и некоторое время после того, как человек почувствует себя совершенно здоровым. Мы также знаем, что вирус умело использует рецепторы клеток наших дыхательных путей и целый ряд наших уязвимостей в виде различных хронических болезней.
Нынешняя пандемия кажется нам концом света. Однако совсем недавно, всего лишь 10 лет назад, мы с ужасом следили за распространением другой инфекции – свиного гриппа. Эта болезнь пришла к нам вовсе не из Китая («откуда приходят все вирусы!»), а из Мексики, и была одной из разновидностей гриппа, от которого в принципе у нас уже давно есть и лекарства, и вакцины. Тем не менее, показатели пандемии свиного гриппа измеряются в тех же цифрах, что и пандемия коронавируса.
Чем похожи, а чем отличаются друг от друга эти две инфекции и эти две пандемии – разбирался MedAboutMe.
Пандемия: начало
17 марта 2009 года в Мексике был зарегистрирован первый случай заражения новым вирусом гриппа H1N1 из группы А. Сам по себе вирус свиного гриппа известен человечеству с 1930 года, однако до того момента он особо не проявлял активности в отношении человека. До 2005 года вирус циркулировал исключительно среди свиней. Потом стали появляться отдельные сообщения о заболевании людей, часть из которых контактировали с этими животными. В США с 2005 по 2009 год таких случаев набралось 12 (в половине случаев заболевшие контактировали со свиньями, а в половине – нет).
В марте 2009 года власти Мексики сообщили о вспышке заболеваемости гриппоподобной инфекцией, обозначив ее как «позднесезонный грипп». За конец марта и апрель было выявлено более 1000 случаев, начали регистрироваться смерти людей. А в середине марта заболели дети из Южной Калифорнии, 10 и 9 лет, никак не контактировавшие друг с другом. Американские врачи подняли тревогу, обнаружив у детей один и тот же ранее не известный штамм гриппа А(H1N1).
18 апреля представители CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) обратились в ВОЗ с сообщением о новой инфекции. 24 апреля глава министерства здравоохранения в Мексике Хосе Анхель Кодрова заявил, что эпидемия взята под контроль. В этот же день CDC опубликовала в открытом доступе расшифровку генома нового вируса. 27 апреля ВОЗ повысила степень опасности вспышки свиного гриппа до 4 уровня, а 30 апреля – до 5-го. 3 мая 2009 года Хосе Анхель Кодрова сообщил, что пик эпидемии пройден. А 9 мая о случаях свиного гриппа объявили Япония и Австралия. 11 июня ВОЗ присвоила эпидемии 6 степень опасности и объявила о пандемии.
Первые сообщения о новом коронавирусе датируются ноябрем 2019 года. Отдельные китайские врачи забили тревогу, когда начало расти число случаев необычной пневмонии, часть из которых объединяла история контактов с рынком морепродуктов в Ухане. ПЦР-анализ мокроты больных выявил неизвестный ранее вирус.
31 декабря Китай сообщил в ВОЗ о новой инфекции. 7 января геном вируса был выделен, а 12 января расшифрован и опубликован, и ученые подтвердили, что это новый вирус из семейства Coronaviridae. В конце января ВОЗ сообщила о чрезвычайной ситуации, а в марте, после того, как больше половины стран мира обнаружили у себя SARS-CoV-2, объявила о пандемии.
Вирус: реассортация vs. мутация
Откуда появились вирус свиного гриппа, оказавшийся таким опасным для человечества, и коронавирус из Уханя?
В первом случае новый штамм является реассортантом. Как известно, вирус в процессе инфицирования вводит в клетку свой геном, который активирует процессы производства вирусных белков и размножения РНК (или ДНК, если вируса «ДНК-овый»). Потом происходит сборка вирусных частиц, которые выходят из клетки целыми пачками, приводя при этом к ее гибели и разнося инфекцию по организму.
Ничто не препятствует попаданию в одну и ту же клетку двух и более разных вирусов гриппа, которые могут «перемешиваться» отдельными деталями генома. Вообще мультивирусное заражение – не редкость. Инфицирование тем же коронавирусом вовсе не исключает попутное заражение вирусом гриппа, ВПЧ или ВИЧ.
В случае свиного гриппа в «создании» нового штамма участвовали две линии вирусов гриппа свиней, которые раньше не выходили за пределы этого вида, человеческий вирус гриппа и вирус птичьего гриппа. Свиньи, надо отметить, вообще похожи на нас по генотипу и рецепторам клеток эпителия дыхательных путей, так что неудивительно, что именно эти животные стали источником новой инфекции. Они могут заболевать человеческим гриппом, который в их организме может взаимодействовать с их, свиным гриппом. Получившийся четверной реассортант, как показали дальнейшие исследования, был похож на «испанку» – вирус гриппа того же подтипа A(H1N1).
Коронавирус SARS-CoV-2 — это результат мутации коронавируса летучей мыши. До сих пор не решен окончательно вопрос: как именно и через кого произошло заражение. Понятно одно: вирус в процессе мутаций своих белков, взаимодействующих с рецепторами эпителия дыхательных путей, получил возможность связываться с нашими ACE2-рецепторами и таким образом инфицировать человека. В принципе для этого даже не обязательно было съедать сырую летучую мышь (или циветту, или змею, или еще какое-то животное с мутировавшим вирусом). Фекально-оральный путь заражения никто не отменял — испражнения летучих мышей или других зараженных животных тоже могли стать источником вируса для «пациента номер ноль».
Группы риска: дети и взрослые vs. старики
Коронавирус 2019 года и свиной грипп 2009 года отличает одна общая черта: обе инфекции ориентированы на определенные группы населения. Но если коронавирус «выбивает» ослабленное население – пожилых людей, пациентов с различными хроническими заболеваниями, то вирус свиного гриппа примечателен тем, что его жертвами были дети, молодые люди и беременные женщины.
Для сравнения: жертвами обычного сезонного гриппа в 81% случаев становятся люди старше 65 лет. Для свиного гриппа пропорция была обратная: от 62 до 85% умерших были людьми моложе этого возраста. Коронавирус в этом отношении намного ближе к избирательности сезонного гриппа: среди жертв SARS-CoV-2 преобладают пожилые люди от 65 лет и старше – на них приходится 85% смертей.
Следует подчеркнуть важный момент: новый коронавирус — это новая для нас инфекция. Почему свиной грипп обошел стороной пожилых людей? Потому что люди старше 65 лет уже успели познакомиться с достаточно большим количеством штаммов вируса гриппа подтипа A(H1N1). У них имелся иммунитет к близким родственникам штамма pdm09 — в отличие от молодежи и детей.
Коронавирус 2019 года в этом отношении действует более естественно, поражая всех, поскольку ни у кого нет к нему иммунитета, но убивая преимущественно самых слабых: больных и пожилых людей.
Возможно, что некоторые группы населения менее восприимчивы к новому вирусу. Например, есть предположение, что вирус более активно распространяется в странах, где прививка от туберкулеза при помощи вакцины BCG была выведена из Национального календаря прививок. Есть данные о том, что она повышает неспецифический иммунитет, работающий против вирусных инфекций дыхательных путей в принципе.
Кстати, о путях заражения. Вирус свиного гриппа распространялся только воздушн-капельным путем, а коронавирус находят также и в кале больных людей. Как было сказано выше, орально-фекальный путь — это довольно «популярный» способ распространения инфекций, поэтому мытье рук при нынешней пандемии выходит на первый план в перечне способов профилактики.
Базовое репродуктивное число для свиного гриппа было ниже, чем у коронавируса SARS-CoV-2: 1,46 против 2-2,5. То есть, коронавирус в 1,5 раза более заразен.
Развитие событий
Что происходило после того, как стало известно о новом вирусе, и даже геном его был обнародован с доступом для всех ученых мира?
С гриппом человечество знакомо давно. В тех же США на момент появления свиного гриппа существовали лаборатории, способные диагностировать новую инфекцию. CDC активизировались с поставками медицинского оборудования и противовирусных лекарств — быстро стало понятно, что имеющиеся лекарства (осельтамивир и занамивир) можно использовать и против свиного гриппа. Правда, довольно быстро стали появляться и штаммы, устойчивые к осельтамивиру, что порядком осложнило борьбу с ним.
В случае с SARS-CoV-19 сразу встала проблема с тестами на коронавирус. Сначала их не было совсем, потом они появились, но невысокого качества. В США диагностические наборы, которые были разосланы по всем 100 лабораториям CDC по всей стране, оказались неработающими. Только через некоторое время большинство стран, где обнаружился коронавирус, пришли к решению разрешить разработку и производство тестов, а также проведение тестирования коммерческим лабораториям.
То же самое касается и вакцины. В 2009 году вакцинация против гриппа была обычным делом. Уже в сентябре 2009 года FDA в США одобрило 4 вакцины против нового вируса, было начато производство, а в октябре был запущен процесс вакцинации. Так что разработать новую вакцину и запустить ее в производство было намного проще, чем сделать это сейчас в отношении коронавируса.
Поиск лекарств от коронавируса сегодня идет «методом тыка». Это значит, что ученые ищут лекарство среди уже хорошо известных препаратов для лечения других заболеваний. Но даже найдя средство, дающее терапевтический эффект, они сталкиваются с рисками применения его на больных людях, потому что никто еще не проводил клинических испытаний лекарства от коронавируса на зараженных им людях.
Нюансы статистики
10 апреля 2010 года ВОЗ объявила об окончании пандемии свиного гриппа. Число жертв вируса A(H1N1)pdm09 составило около 18,5 тысячи человек. Однако специалисты еще тогда предупредили, что этот показатель отражает лишь лабораторно подтвержденные случаи.
Команда вирусологов из Университета Джорджа Вашингтона взяла данные ВОЗ о течении пандемии и объединила с информацией о смертности от заболеваний дыхательных путей в 2009 году в 21 стране мира, что на тот момент составляло примерно 35% населения земного шара. Полученные результаты были экстраполированы на остальные государства планеты. И таким образом ученые пришли к выводу, что свиной грипп унес жизни 123-203 тысяч человек. Если же учитывать еще и случаи осложнений, развившихся на фоне заражения гриппом ставших причиной гибели человека, то можно говорить о 400 тысячах жертв пандемии 2009 года.
На сегодняшний день, по данным CDC, считается, что вирусом свиного гриппа A (H1N1) pdm09, в период с 12 апреля 2009 по 10 апреля 2010 года только в США заразились 60,8 млн человек. Из них было госпитализировано 274304 человека. Умерли 12469 пациентов. За это же время, то есть за год распространения вируса по всему миру умерли, по разным оценкам, от 151700 до 575400 человек.
Эти цифры шокируют даже сейчас, когда пандемия в разгаре. Коронавирусом SARS-CoV-2, по данным Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU), с момента начала пандемии 31 декабря 2019 года по 30 марта 2019 года по всему миру уже заразились 724945 человек. Умер 34041 пациент.
Однако открытыми остаются вопросы статистики. Неудивительно, что смертность от свиного гриппа выросла на порядок после того, как уже по окончании пандемии были учтены все возможные факторы, а информация была скорректирована при помощи матмоделей.
Данные, которые мы сегодня получаем со всех концов планеты, очень приблизительны. Так, число зараженных людей может считаться по-разному:
- Можно проверять на коронавирус только тех, кто попал в больницу. В одних странах это только тяжелые случаи, в других — все пациенты с симптомами ОРВИ из групп риска.
- Можно проверять на коронавирус умерших, а можно этого не делать.
- Можно проводить поголовную проверку населения — в режиме случайной выборки.
- Можно предоставить гражданам самостоятельно, по желанию тестироваться в платных центрах — кто-то наверняка тоже будет заражен. Параметры выборки в этом случае становятся вообще мало предсказуемыми.
Даже такой, казалось бы, окончательный показатель, как количество умерших, тоже можно считать разными путями:
- Можно считать жертвами коронавируса только людей, у которых смерть наступила вследствие поражения легких и последовавших затем осложнений, связанных именно с вирусной инфекцией.
- А можно считать умершими от коронавируса всех пациентов, у кого его обнаружили — посмертно или при жизни. И не важно, что больной поступил в больницу с лейкемией, терминальной стадией рака или обострением других тяжелых хронических болезней в сочетании с преклонным возрастом.
И эти цифры не учитывают огромное количество людей с бессимптомным течением болезни или с такими слабым ее проявлениями, что они не обращаются к врачам. А таких людей, по разным оценкам, может быть 60-80% от общего (неизвестного нам) числа зараженных граждан. Если не больше.
Поэтому сегодня о точности статистических данных говорить очень сложно. Во всех странах они считаются по-разному. Отсюда и разница в расчетных показателях летальности, и неуверенность в прогнозах, и паника среди населения.
Свиной грипп — хороший показатель относительности расчетов, когда дело касается пандемии. Он также наглядно демонстрирует, на что способен эффективный вирус даже при наличии тестов, лекарств и возможности быстрой разработки вакцины. Мы еще много не знаем о коронавирусе. Однако истинную картину пандемии мы, похоже, увидим только после ее окончания.
По данным британских вирусологов, на 22 марта мир находился примерно на 16-й неделе пандемии, что можно сравнить с 8 июля 2009 года. Сравнивая данные по обоим пандемиям, ученые прогнозируют 1,6 млн смертей от коронавируса в США и 330 тысяч в Великобритании. Число инфицированных американцев превысит при этом цифру 287 млн, 11 млн из которых понадобится госпитализация, что и станет причиной роста смертности и от атипичной пневмонии, и от других заболеваний. Уменьшить число жертв можно снижая фактор репродукции — именно это сделал Китай, добившись уменьшения этого показателя до 0,98. Так что социальное дистанцирование пока остается одним из эффективных способов пережить пандемию с минимальными потерями.
