Синдром POEMS (японская системная болезнь) — редко встречающаяся мультисистемная патология, в основе которой лежит плазмоклеточная дискразия — накопление в организме парапротеинов. Последние являются однородными белками, продуцируемые плазматическими клетками, иначе — зрелыми В-лимфоцитами. По статистике, с момента первого обращения пациента за помощью до постановки диагноза POEMS-синдрома проходит около 18 месяцев. Это плохо: адекватное лечение отсутствует, болезнь прогрессирует до необратимого состояния. Из-за редкости патологии не все врачи могут сложить паззл из множества симптомов в единое целое. Более подробно о редком заболевании читайте в статье MedAboutMe.
POEMS-синдром: общие сведения
В середине прошлого столетия Р. Кроу описал двух пациентов с плазмоцитомами и проявлениями тяжелой формы полиневропатии, с гиперпигментацией кожных покровов, симптомом белых ногтей, кахексией и увеличением лимфоузлов. Специфические лабораторные признаки POEMS-синдрома — М-градиент в крови и белок Бенс Джонса в моче не оценивали. Возможности лабораторных исследований на тот момент времени были исчерпаны: сверхчувствительные способы идентификации для обнаружения моноклональных иммуноглобулинов/следов появились позже.
Патологию чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин. Манифестация заболевания приходится на четвертое-пятое десятилетие жизни.
Причины развития заболевания
До настоящего времени не существует убедительного объяснения для развития плазмоклеточной дискразии. При изучении POEMS-синдрома зафиксировано повышение уровня факторов роста эндотелия сосудов (VEGF ) и некроза опухоли α, интерлейкинов-6, 1β. VEGF влияет на состояние сосудистой стенки, повышая ее проницаемость, активизирует образование новых сосудов. Потенциально, перечисленные эффекты способствуют органомегалии — увеличению органов в размерах, задержке жидкости и появлению кожных гемангиом. Для POEMS-синдрома характерно отложение иммунных комплексов в наружной оболочке нерва и сосудистого сплетения. В ответ развиваются местные иммунные реакции с выбросом противовоспалительных цитокинов, миграцией нейтрофилов и образованием хемоаттрактантов. Последние стимулируют движение лейкоцитов к проблемной области.
Происходит разрушение эндотелиального слоя, что позволяет проходить сквозь гематоневральный барьер свободным радикалам и матричным металлпротеиназам, разрушающим миелин.
В качестве этиологического фактора рассматривают вирус герпеса человека 8-го типа (HHV-8). В период персистирования патоген вырабатывает интерлейкин-6. Аминокислотная последовательность последнего на 50% идентична с человеческим ИЛ-6, что активизирует все тот же фактор роста эндотелия сосудов и др. субстанции, вызывающие гибель клеток внутренней выстилки артерий и вен. Помимо этого, в крови циркулирует избыточное количество тромбогенных фракций, что вызывает микротромбоваскулит и мезангиолит. С учетом того, что сосуды в организме присутствуют повсеместно, ожидаема мультисистемность поражений.
Как проявляется POEMS-синдром
Заболевание преимущественно манифестирует с полинейропатии, симптомы представлены:
- симметричным снижением тактильной чувствительности сначала в нижних, а затем и в верхних конечностях;
- жжением, ползанием мурашек, онемением кожных покровов;
- мышечной слабостью, атрофией.
Без лечения полинейропатия прогрессирует до неподвижности на фоне тетрапареза и приводит к инвалидизации пациента.
Через 4-6 недель от начала болезни на коже появляются темные пятна (гиперпигментация), сосудистые узелки (гемангиомы), утолщения, как при склеродермии. Ногтевые пластины бледнеют, конечные фаланги утолщаются, обретают синюшность (акроцианоз), волосы меняют структуру на более грубую и начинают расти в нетипичных местах (гипертрихоз).
Эндокринные нарушения вариативны, чаще страдает репродуктивная функция. У мужчин уменьшаются в размерах яички (гипогонадизм), снижается либидо, развивается половая дисфункция. У женщин регистрируют нерегулярные менструальные циклы со скудными выделениями, отсутствие менструаций в репродуктивном возрасте.
Пациент с POEMS-синдромом чаще других может страдать от сахарного диабета, гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности, гиперпролактинемии, гипопаратиреоза. Возможна полигландулярная патология — поражение эндокринных органов в совокупности.
Тенденция к повышению проницаемости сосудистой стенки и задержке жидкости в организме вызывает асцит, гидроторакс, выпот в сердечной сумке. При увеличении размеров внутренних органов — печени, селезенки (гепатоспленомегалия) появляются жалобы на чувство распирания изнутри, боли в подреберных областях. Кахексия обуславливается потерей мышечной массы. В некоторых случаях пальпируются увеличенные лимфатические узлы, доказано, что болезнь Кастлемана может сочетаться с POEMS-синдромом. Из-за сосудистых нарушений развивается отек диска зрительного нерва, что приводит к снижению остроты зрения, головным болям, повышенной чувствительности к свету, глазодвигательным нарушениям.
Диагностические мероприятия
Первоначально оценивают жалобы и внешние изменения у пациента. Людей с POEMS-синдромом курируют неврологи и онкогематологи.
Выделяют большие малые критерии, которые значимы для постановки диагноза. К первым относят:
- полинейропатию;
- видоизменение лимфоидной ткани/болезнь Кастлемана;
- остеосклероз;
- высокий уровень фактора роста эндотелия сосудов VEGF;
- моноклональную плазмоклеточную пролиферацию.
Малые диагностические критерии включают кожные, эндокринные, офтальмологические проявления, гепатоспленомегалию, отечный синдром, тромбоцитоз/полицитемию (хронический гемобластоз).
Три больших критерия с обязательной нейропатией и один малый — формула для постановки диагноза.
В выявлении полиорганных изменений, типичных для POEMS-синдрома, используют:
- общие анализы крови и мочи, биохимию крови, включая оценку гормонального профиля;
- иммунохимические анализы — повышение М-градиента и секреция белка-парапротеина типичны для продвинутого процесса. В моче обнаруживают белок Бенс-Джонса. Иммуногистохимический тест показывает экспрессию моноклональных парапротеинов Аλ и опухолевых CD-маркеров.
Визуализационные исследования:
- Рентгенография/мультиспиральная компьютерная томография органов средостения, позвоночного столба;
- МСКТ или МРТ головного мозга;
- УЗИ, компьютерное или магнитно-резонансное сканирование органов брюшной полости;
- ЭХО-кардиография;
- Электромионейрография.
Изменения в пунктате костного мозга представлены лимфоидной гиперплазией, скоплением плазматических клеток, реже — лимфоидной инфильтрацией.
Биопсия нервной ткани демонстрирует лимфоцитарную инфильтрацию с отеком периневрия.
Лечение
Терапевтический подход индивидуален. Могут быть использованы:
- химиотерапевтические препараты;
- противоопухолевые средства;
- глюкокортикостероиды;
- иммуномодуляторы;
- заместительная гормонотерапия для коррекции эндокринопатии;
- мочегонные средства;
- радиотерапия.
Прогноз при POEMS-синдроме серьезный, но чем раньше диагностирована патология и начато лечение, тем больше шансов на сохранение приемлемого качества жизни.
Использованы фотоматериалы Unsplash
