С возрастом фертильность — вероятность забеременеть и выносить ребёнка — снижается. У женщин это снижение начинается медленно после 30 лет и ускоряется в конце к 40 годам. Если вам 35 лет или больше, и вы не можете забеременеть после 6 месяцев попыток, то рекомендуется немедленно обратиться к врачу для обследования на предмет бесплодия.
А если вы планируете беременность после 35 лет или уже ждёте ребёнка, вам нужно знать научные данные про риски при беременности после 35 лет. Хотя поздняя беременность входит в группу высокого риска и некоторые данные могут пугать, мы подробно объясним, что это значит на самом деле, каковы ваши шансы на здорового ребёнка, и что советуют эксперты для оптимального исхода.
Изменения фертильности с возрастом
Сегодня откладывание беременности стало распространённым явлением, и эта тенденция усиливается. Около 20% всех родов и 10% первых родов в странах с высоким уровнем дохода приходится на женщин в возрасте 35 лет и старше.
Согласно данным учёных НИУ «Высшая школа экономики», лучшие репродуктивные годы приходятся на третье десятилетие — от 20 до 29 лет.
К 30 годам у здоровой, фертильной женщины есть 20 %-ный шанс забеременеть на каждый месяц попыток зачать. К 40 годам этот шанс снижается примерно до 5%.
Помимо возраста, снижение фертильности может быть связано с инфекциями, передающимися половым путем, курением и индексом массы тела (ИМТ) ниже 18,5 или выше 25.
Мужская фертильность также снижается с возрастом
Исследователи обнаружили убедительные доказательства того, что с возрастом у мужчин наблюдается снижение количества сперматозоидов, объема спермы, подвижности сперматозоидов и числа нормальных сперматозоидов.
А у женщин старшего возраста, имеющих партнёров старшего возраста и пытающихся забеременеть, может наблюдаться сочетание возрастного снижения фертильности как у женщин, так и у мужчин (Johnson et al. 2015).
Возрастные риски поздней беременности после 35 лет
Большинство беременностей протекают благополучно. Но после 35 лет некоторые риски возрастают. К основным возрастным факторам риска относятся:
- Выкидыш.
- Преэклампсия.
- Гестационный диабет.
- Хромосомные нарушения у плода, в том числе синдром Дауна.
Разберём подробнее, какие риски связаны с беременностью в возрасте от 35 лет
Генетические заболевания
Некоторые генетические заболевания чаще встречаются при беременности у женщин старшего возраста.
Синдрома Дауна, который возникает при наличии дополнительной копии 21-й хромосомы: риск увеличивается с возрастом женщины — это было подтверждено в крупных исследованиях, а также в исследованиях эмбрионов, зачатых с помощью ЭКО (Haddow et al. 2009).
Риск синдрома Дауна определяется возрастом яйцеклетки, а не женщины. Поэтому, когда женщины старшего возраста при ЭКО используют «более молодые» яйцеклетки, они снижают вероятность рождения эмбриона с синдромом Дауна.
Вот вероятность синдрома Дауна у эмбриона на 10-й неделе беременности в зависимости от возраста:
- 1 из 1064 в возрасте 25 лет.
- 1 из 686 в возрасте 30 лет.
- 1 из 240 в 35 лет.
- 1 из 53 в возрасте 40 лет.
- 1 из 19 в возрасте 45 лет.
Вероятность рождения ребёнка с синдромом Дауна в срок не так высока, как наличие синдрома на 10-й неделе, в основном потому, что при таких беременностях выше частота выкидышей и мертворождений, и не все дети доживают до срока.
Более старший возраст матери также повышает риск других хромосомных нарушений.
- Трисомия 18 (синдром Эдвардса) является вторым по распространённости хромосомным нарушением при рождении (примерно 1 на 3000 живорожденных), а трисомия 13 (синдром Патау) встречается примерно у 1 на 6000 живорожденных.
- Наиболее распространённым нарушением половой хромосомы является 47, XXY (синдром Клайнфельтера), которое встречается примерно у 1 из 500 мужчин (ACOG et al., 2020).
В связи с повышенным риском развития заболеваний с возрастом врач может порекомендовать вам пройти обследование на генетические заболевания и врождённые дефекты, выходящие за рамки общих скринингов беременности.
Некоторые врождённые дефекты, такие как расщелина нёба или ряд проблем с сердцем, можно исправить хирургическим путем после рождения. Но другие дефекты исправить невозможно.
Риск выкидыша
Частота самопроизвольных выкидышей (потеря беременности до 20 недель) постепенно возрастает с возрастом. Повышенный риск выкидыша при поздней беременности связан как с качеством яйцеклеток, так и с увеличением числа сопутствующих заболеваний.
В крупном исследовании учёных из Норвегии было установлено, что риск выкидыша составляет (Magnus et al. 2019):
- 17% в возрасте до 20 лет.
- 11% в 20-24 лет.
- 10% в 25-29 лет.
- 11% в 30-34 лет.
- 17% в 35-39 лет.
- 33% в 40-44 лет.
- 57% старше 45 лет.
Это явление называется U-образной зависимостью, поскольку показатели высоки среди подростков, снижаются в возрасте 20-34 лет, а затем снова возрастают, особенно после сорока лет.
Риск мертворождения
Существует два способа оценки риска мертворождения при беременности в 35 лет и старше.
- Один из способов — это оценка абсолютного риска, фактическая частота мертворождения среди определенной возрастной группы.
Например, одно исследование показало, что абсолютный риск мертворождения в возрасте 35-39 лет составляет 0,22%, что означает, что 2,2 беременные женщины из 1000 в этой возрастной группе пережили мертворождение (Kortekaas et al. 2020).
- Другой способ — рассмотреть относительный риск.
Это означает, что вы сравниваете риск мертворождения среди беременных старшего возраста с риском, наблюдаемым у беременных младшего возраста.
В случае относительного риска, если риск «на 50% выше», это не означает 50% риска (1 из 2). Например, если абсолютный риск мертворождения составляет 2 на 1000 в возрасте 35 лет, а у в возрасте 40 лет риск составляет 3 на 1000, то это будет 50% увеличение риска.
Аналогично, риск, «на 100% выше», не означает, что мертворождение гарантировано. 100% увеличение риска звучит тревожно, но если первоначальный риск составлял 1 на 1000 человек, то 100% увеличение риска означает, что пострадают 2 из 1000.
В 2008 году учёные опубликовали систематический обзор всех исследований за предыдущие 10 лет, посвящённых риску мертворождения с увеличением возраста. А участницы этих исследований рожали с 1959 по 2003 год. Большинство исследований были очень масштабными, причем в половине из них размер выборки превышал 78 000 родов на исследование (Хуанг и др., 2008).
У беременных старшего возраста вероятность мертворождения выше, чем у беременных молодого возраста. В развитых странах риск мертворождения был примерно в 1,2—2,23 раза выше при поздней беременности.
Но каков реальный риск мертворождения у беременных женщин в возрасте 35 лет и старше?
Учёные из Великобритании обнаружили следующее:
- В возрасте от 18 до 34 лет показатель мертворождения составил 4,7 на 1000 человек, или 0,47%.
- От 35 до 40 лет — 6,1 на 1000 человек, или 0,61%.
- В 40 лет и старше — 8,1 на 1000 человек, или 0,81%.
Более масштабное и недавнее исследование из Нидерландов включало более 1,6 миллиона женщин, родивших одного ребёнка в срок в период с 1999 по 2010 год (Kortekaas et al. 2020). Из исследования были исключены женщины с беременностью, осложненной врождёнными аномалиями, гипертоническими расстройствами или диабетом.
Исследователи изучили множество неблагоприятных исходов беременности в зависимости от возраста матери, включая мертворождение (происходящее в период от 37 недель + 0 дней до 42 недель + 6 дней), и обнаружили:
- В возрасте от 18 до 34 лет показатель мертворождения составил 1,7 на 1000 человек, или 0,17%.
- От 35 до 39 лет — 2,2 на 1000 человек, или 0,22%.
- В 40 лет и старше — 3,0 на 1000 человек, или 0,30%.
Показатели мертворождения в этих исследованиях ниже, чем в раннем исследовании, что объясняется исключением беременностей с высоким риском и выкидышей на поздних сроках. Кроме того, эти беременности произошли относительно недавно — и, возможно, сказались новые достижения в области медицинской помощи.
Главный вывод заключается в том, что крайне важно иметь актуальную информацию о показателях мертворождения. За последние несколько десятилетий многое изменилось в сфере оказания медицинской помощи беременным женщинам! Более старые данные не дают нам точной картины рисков беременности в возрасте 35 лет и старше.
Интересно, что в другом исследовании учёные выявили: у женщин, рожающих в возрасте 40 лет и старше не первого ребёнка, риск мертворождения ниже, чем у тех, кто рожает впервые в возрасте до 35 лет.
Наиболее высокие показатели мертворождения наблюдаются у первородящих женщин старшего возраста, хотя абсолютный риск всё ещё низок.
Исследователи до сих пор не знают, почему у беременных женщин с возрастом повышается риск мертворождения. Эта взаимосвязь сложна и до конца не изучена. Однако учёные установили, что даже после исключения всех дополнительных факторов риска — возрастных проблем со здоровьем и вредных привычек — риск всё равно оказывается повышен. Всё дело, увы, в возрасте.
Дополнительные риски поздней беременности
- Риск развития проблем с плацентой (патология или дисфункция) растёт с возрастом.
- Риск задержки внутриутробного роста плода значительно повышается после 40 лет.
- Более старший возраст беременной связан с повышенным риском отслойки плаценты и преэклампсии.
Старший возраст отца также может способствовать повышению риской поздней беременности.
- Метаанализ показал, что возраст отца 40 лет и старше значительно связан с повышенным риском самопроизвольного выкидыша, с учетом возраста беременной женщины (Human reproduction update). Эффект был менее выраженным, чем при более старшем возрасте матери.
- По крайней мере одно исследование выявило увеличение частоты мертворождения при возрасте отца 40 лет и старше, независимо от возраста беременной женщины
Исходы родов при поздней беременности
Учёные выявили увеличение ряда других рисков, связанных с родами, у женщин 35 лет и старше. В целом, частота осложнений возрастает с увеличением возраста матери.
В исследовании учёных из Нидерландов (Kortekaas et al. 2020) выявлено значительное увеличение частоты неблагоприятных перинатальных и материнских исходов: мёртворождение, смерть новорожденного, синдром аспирации мекония, оценку по шкале Апгар через 5 минут <7, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных и сепсис для ребёнка.
Комбинированный неблагоприятный материнский исход включал смерть матери, отслоение плаценты и послеродовое кровотечение более 1000 мл.
- В возрасте от 18 до 34 лет совокупный показатель неблагоприятных перинатальных исходов составил 1,6%, а совокупный показатель неблагоприятных материнских исходов — 4,6%.
- От 35 до 39 лет совокупный показатель неблагоприятных перинатальных исходов составил 1,7%, а материнских — 5,0%.
- В 40 лет и старше совокупный показатель неблагоприятных перинатальных исходов составил 2,2%, а совокупный показатель неблагоприятных материнских исходов — 5,2%.
В другом исследовании подтверждено, что частота потенциально опасных для жизни осложнений значительно возрастает с возрастом матери, также имея U-образную зависимость.
Но обнадеживает тот факт, что абсолютный риск материнской смертности был низким для всех возрастных групп.
В более масштабном исследовании, охватившем более 36 миллионов родов в США с 2006 по 2015 год, после учёта других соответствующих факторов, в возрасте 35 лет и старше относительный риск осложнений был значительно выше по сравнению с возрастом 25-29 лет.
Женщины в возрасте 45 лет и старше подвергались наибольшему риску осложнений во время родов. Например, кесарево сечение (63%), преэклампсия (10%), послеродовое кровотечение (5%), гестационный диабет (16%), тромбоз (образование тромба внутри кровеносного сосуда; 6 случаев на 10 000) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки; 103 случая на 10 000) были наиболее распространены среди в 45 лет и старше.
Увеличение частоты кесаревых сечений с возрастом является устойчивым результатом исследований, и эта закономерность сохраняется независимо от того, стимулируются роды или происходят спонтанно (Bergholt et al. 2020).
Причин этому много, включая большее количество медицинских состояний у беременных женщин старшего возраста.
Восприятие ситуации медицинским персоналом — ещё один фактор, который трудно измерить. В случае таких вмешательств, как кесарево сечение, восприятие может стать самосбывающимся пророчеством.
В статье Evidence Based Birth Signature Article о предполагаемом крупном ребёнке выявлено, что более значительным риском является не сам крупный плод, а восприятие врачом этого риска. У женщин в возрасте 35 лет и старше восприятие врачом того, что женщина относится к «группе высокого риска» из-за своего возраста, может привести к большей вероятности проведения вмешательства, независимо от фактической необходимости в нем.
Неясно, какой процент кесаревых сечений среди женщин в возрасте 35 лет и старше происходит из-за реального риска для здоровья или из-за восприятия риска.
Индукция родов при поздней беременности
Старший репродуктивный возраст является независимым фактором риска замедленных родов (дистоции родов) как у женщин, рожающих впервые, так и с опытом родов (Waldenström and Ekéus, 2017).
Для ведения поздней беременности и родов важен вывод этого исследования: изменение стандартной процедуры индукции родов с 41-42 недель до 40 недель у женщин в возрасте 35 лет и старше может снизить общие показатели перинатальной смертности.
В обзоре и метаанализе Кокрейновской библиотеки доказано, что индукция родов при поздней беременности связана с меньшим количеством перинатальных смертей по сравнению с выжидательной тактикой, хотя абсолютные показатели были небольшими.
С возрастом у женщин увеличивается частота многих проблем, связанных с родами. В целом, частота осложнений возрастает с увеличением возраста матери. Некоторые виды увеличения риска незначительны, а другие, например, частота кесарева сечения, возрастают гораздо сильнее.
Среди исследователей и акушерско-гинекологических организаций нет единого мнения относительно наилучшего способа ведения беременности в 35 лет и старше. Возможно, по мере проведения дополнительных исследований по этой теме у нас появятся более чёткие рекомендации.
Вывод
Женщинам, которые пытаются решить, стоит ли откладывать беременность, следует учитывать снижение фертильности и увеличение частоты выкидышей с возрастом, а также повышенный риск проблем во время беременности и родов.
Однако хорошая новость заключается в том, что большинство женщин в возрасте 35 лет и старше, доносящих беременность до срока, с помощью современной медицины рожают здоровых детей.
О дополнительных обследованиях перед беременностью высокого риска читайте в статье «Генетический анализ при планировании беременности: кому он нужен и что показывает?».
Вам 35 лет или больше, и вы планируете беременность? Вот что важно сделать.
Начните до того, как забеременеете
Несмотря на распространенные заблуждения, у большинства женщин старше 35 лет беременность протекает нормально. Они также рожают здоровых доношенных детей. Но чтобы обеспечить себе наилучшие шансы, надо настроиться на успех с самого начала — еще до того, как вы забеременеете. Прежде чем пытаться забеременеть, запланируйте посещение врача и обследование с подготовкой к зачатию, чтобы убедиться, что ваше здоровье в наилучшем состоянии.
Не ждите
После достижения 35 лет можно забеременеть без посторонней помощи или планирования. Однако способность к зачатию начинает снижаться в возрасте 30 лет и продолжает снижаться с нарастающей скоростью вплоть до наступления менопаузы.
Немедленно обратитесь к врачу за лечением по поводу бесплодия, если вам за 35 и вы не забеременели после шести месяцев незащищенных половых актов.
Помните, что с возрастом способность к зачатию продолжает снижаться. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем быстрее сможете начать лечение бесплодия. В совокупности это увеличивает ваши шансы на наступление беременности.
Идите к специалисту раньше, если у вас есть заболевания, которые могут помешать естественному зачатию, например, эндометриоз или миома.
Узнайте факты
Осложнения при беременности и родах могут возникнуть независимо от возраста. Однако беременность после 35 лет всегда относится к группе высокого риска, поскольку вероятность осложнений выше, но это не значит, что они неизбежны.
Многие проблемы, возникающие при беременности после 35 лет, связаны с заболеваниями, которые с возрастом становятся более распространенными, такими как диабет или высокое кровяное давление. Без надлежащего лечения эти проблемы могут вызвать осложнения у вас или будущего ребёнка.
Определённые изменения могут значительно снизить риск осложнений. Женщины в возрасте от 35 лет могут повысить свои шансы на беременность и роды, если будут соблюдать эти меры предосторожности:
- Посещать все консультации, проходить все обследования в соответствии с указаниями врача.
- Придерживаться здорового образа жизни в течение всей беременности.
- Контроль и лечение таких заболеваний, как диабет или высокое кровяное давление.
Общий риск выкидыша для женщин в возрасте 40 лет составляет 25%, по сравнению с 12-15% для женщин в возрасте 20 лет. Соблюдая вышеуказанные меры предосторожности, вы можете на 75% избежать выкидыша в возрасте 40 лет.
