Беременная женщина тоже не застрахована от хирургической патологии. К тому же, в этот период времени организм особенно уязвим: обостряются хронические заболевания и легко возникают острые патологии. Во время беременности могут развиваться состояния, требующие немедленного хирургического вмешательства. Чаще всего это аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость.
Аппендицит во время беременности
По статистике, аппендицит встречается у 0,5 — 5,0% беременных женщин. Причем чаще эта острая хирургическая патология встречается в первом и втором триместрах беременности, реже в третьем и еще реже в раннем послеродовом периоде.
Диагностировать острый аппендицит у беременной — довольно сложная задача. В виду изменения топографии органов, расположенных в брюшной полости из-за растущей матки, а также перестройки гормонального фона и изменений в иммунной системе, не позволяющих пользоваться стандартными алгоритмами диагностического поиска.
Изменяются не только лабораторные показатели, но и симптомы заболевания.
Именно поэтому у беременных чаще развиваются осложненные формы аппендицита, ведь поступают на операционный стол такие пациентки, в среднем, спустя 48 часов от начала заболевания, когда воспаление распространяется за пределы червеобразного отростка.
Симптомы аппендицита в первом триместре беременности
В первые три месяца беременности симптомы аппендицита особо не отличаются от таковых у небеременных женщин. Матка в этот срок еще не имеет больших размеров, поэтому не вызывает смещения органов брюшной полости. Аппендицит в этот период протекает с типичными «аппендикулярными симптомами», которых насчитывается около 20.
Симптомы аппендицита во втором и третьем триместрах беременности
Особую трудность в диагностике представляют беременные женщины на поздних сроках. Растущая матка смещает аппендикс, что затрудняет его пальпацию, а болевой симптом меняет локализацию и становится не сильно выраженным.
Защитное напряжение мышц брюшной стенки, характерное для этой хирургической патологии у беременных на большом сроке также сложно выявить в виду натяжения мышц под давлением увеличенной матки.
Болевой симптом является наиболее постоянным признаком при аппендиците, отличается он лишь интенсивностью и локализацией. Если в ранние сроки беременности боль чаще локализуется в правой подвздошной области, то на поздних сроках она может менять свое местоположение.
В зависимости от того, куда и насколько смещен червеобразный отросток растущей маткой, боль приобретает следующие локализации:
- В правом подреберье;
- В области эпигастрия;
- Пупочная область;
- Внизу живота;
- Без четкой локализации.
Усложняет ситуацию еще и то, что беременная женщина часто связывает появившуюся боль в животе с беременностью, а не с хирургической патологией. Ждет пока «само пройдет», теряя время. Поэтому беременные чаще попадают на операционный стол с осложеннными формами аппендицита. И вот когда развились осложнения, тогда могут выявляться и классические симптомы аппендицита, связанные с раздражением брюшины (перитонит). Таким образом, дожидаться типичных «аппендикулярных симптомов» у беременных нельзя. В этом случае они сигнализируют о развившихся осложнениях.
Параклинические симптомы аппендицита у беременных
Такие неспецифические симптомы как тошнота и рвота, встречающиеся при аппендиците для беременных не редкость. Как правило, они не имеют диагностического значения в первом триместре беременности, ведь могут свидетельствовать о наличии токсикоза.
Температура тела при аппендиците у беременных может оставаться в пределах нормы. Высокие цифры на термометре появляются при деструктивных формах аппендицита.
Лабораторные методы исследования
Лабораторные метода исследования тоже не могут достоверно установить диагноз «аппендицит». Повышенное содержание лейкоцитов в крови, которое свидетельствует о наличии воспаления в организме, встречается у беременных и считается физиологической нормой.
Поэтому большее внимание уделяется инструментальным методам обследования, чем жалобам и анализам.
Инструментальные методы диагностики
Из инструментальных методов обследования беременных при подозрении на аппендицит наиболее доступными, относительно безопасными и информативными являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и лапароскопическое.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Ультразвуковое исследование является самым простым и доступным методом диагностики, не имеющим противопоказаний к его проведению.
Хотя «разглядеть» с помощью УЗИ червеобразный отросток не всегда удается, вкупе с анамнезом, результатами анализов, этот метод может помочь установить или опровергнуть диагноз.
Достоверными УЗИ — признаками аппендицита считают следующие:
- Изменение толщины стенки червеобразного отростка (более 2 мм);
- Увеличение диаметра аппендикса (более 6 мм).
К косвенным признакам относят следующие изменения на УЗИ:
- Атония (снижение тонуса) кишечника;
- Утолщение стенок кишечника;
- Появление уровня жидкости в петлях кишечника.
Лапароскопия
Один из самых информативных методов диагностики. Данный метод применяют, когда диагноз не смогли исключить другими методами.
Лапароскопия представляет собой введение в брюшную полость специальных тонких инструментов, оснащенных камерой (троакаров). В зависимости от срока беременности, троакары вводятся путем прокола передней брюшной стенки или через маленькие разрезы.
Хоть этот метод является инвазивным, беременность перестала быть противопоказанием для его проведения.
Большое преимущество лапароскопия имеет еще и по той причине, что таким способом можно сразу удалить воспаленный червеобразный отросток, если нет противопоказаний. В последние годы широко применяются именно лапароскопические аппендэктомии у беременных.
Во время операции по удалению аппендикса одновременно наблюдают за состоянием матки и ее придатков, по необходимости могут установить дренажные трубки. Метод отличается низкой травматичностью и быстрым восстановлением в послеоперационном периоде.
Методы лечения: аппендэктомия
Острый аппендицит — это показание к немедленному оперативному вмешательству. И беременность в такой ситуации не является противопоказанием. Чем раньше будет поставлен диагноз и выполнена операция по удалению воспаленного червеобразного отростка, тем более благоприятный прогноз для матери и ребёнка.
Аппендэктомия проводится беременным на любом сроке беременности. Никакого альтернативного способа лечения не существует.
Разрез и анестезия
Выбор метода операции: лапаротомия или лапароскопия зависит от наличия осложнений и возможностей хирурга. Лапароскопия проводится через проколы или небольшие разрезы, месторасположение которых зависит от срока беременности.
Выбор метода доступа к воспаленному аппендиксу при лапаротомии (с помощью разреза) определяет хирург, учитывая срок беременности и наличие осложнений.
Так, в первом триместре беременности операцию проводят классическим методом. Разрез при этом делается в правой подвздошной области и носит название такой доступ методом Волковича-Дьяконова. Многие специалисты считают, что данным методом можно оперировать на любом сроке беременности, если не развились осложнения деструктивного характера.
При развитии деструктивных форм аппендицита (флегмонозный, гангренозный, апостематозный) во второй половине беременности операцию проводят методом нижнесрединной лапаротомии — разрез делается в нижней части живота от пупка к лонной кости. Такой доступ позволяет лучше осмотреть операционное поле и провести санацию органов брюшной полости.
Также на поздних сроках беременности при таком доступе аппендэктомия может сопровождаться родоразрешением путем кесарева сечения.
Анестезия при проведении аппендэктомии у беременных может применяться местная или общая. Местную анестезию обычно применяют в первом триместре беременности при неосложненных формах аппендицита. При осложненном аппендиците, а также во втором и третьем триместрах операция проводится под общим наркозом.
