Заочное мсэ
Анамнез заболевания:
С рождения наблюдался у невролога с диагнозом: ДЦП: хронический резидуальный период,
гемипаретическая форма (левосторонний спастический гемипарез) 2 степени тяжести. Регулярно
проходил восстановительное лечение. Также наблюдался у травматолога-ортопеда с диагнозом:
Нейрогенная стойкая контрактура левых конечностей, грубее в дистальных отделах с
формированием эквиноварусной деформации левой стопы, паралитического двустороннего вывиха
бедер с выраженным нарушением способности к самостоятельного передвижения и
самообслуживания. Укорочение левой нижней конечности — 1.5 см. Перекос таза. Компенсаторный
кифосколиоз 1 степени. Прошел несколько курсов реабилитации. 24.06.2025 осмотрен
травматологом-ортопедом ДККБ г.Краснодара выставлен диагноз: Неврогенная эквирусная плоская
установка левой стопы. Продольноплоская установка правой стопы. Неврогенная смешанная
контрактура суставов левых конечностей. Посттравматическая разгибательная контрактура левого
локтевого сустава. S-образный сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника.Перекос таза влево.
Выраженное нарушение опоры и передвижения. Выраженное нарушение функции левой кисти.
16.07.2025 осмотрен неврологом ДККБ г.Краснодара выставлен диагноз: ДЦП, хронический
резидуальный период, гемипаретическая форма (левосторонний спастический гемипарез) 2
степени тяжести по шкале GMFCS уровня. Надсегментарная вегетативная дисфункция
пубертатного периода, цефалгический синдром, кризовое течение со склонностью к ТИА. В
настояще время ребенку рекомендованы курсы медикаментозной терапии( ЛФК постоянно; ФТЛ,
массаж, актовегин в/м и фезам 400 курсами 3 р/год. Плановое наблюдение врача кардиолога,
продление гипотензивной терапии(эналаприл 7.5мг на прием). По рекомендации врача ортопеда в
ТСР законный представитель отказалась( на МТК не обращались)
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне нефропатии, хронической ФПН. Роды
первые преждевременные путем кесарево сечение на сроке 35-36 недель. Масса при рождении –
1960г., длинна – 44см., окр.головы – 30см., окр.груди – 29см. По шкале Апгар 6/8 баллов. На
восьмые сутки переведен в перинатальный центр. С 04.08. по 16.08.2007 находился на лечении в
перинатальном центре с диагнозом: Гипоксическое поражение ЦНС, общемозговая симптоматика.
Физиологическая желтуха. Внутриутробная гипотрофия 2 степени. Дисплазия тазобедренных
суставов. Недоношенность 36 недель гестации. Дисбактериоз кишечника. 17.04.2008 осмотрен
неврологом ДГВЛ г.Ульяновска выставлен диагноз: угрожаем по ДЦП, ППЦНС, грубый синдром
двигательных нарушений. Направлен на МСЭ. 29.12.2008г МСЭ: G80.2 ДЦП: умеренный
левосторонний гемипарез. С рождения наблюдался у невролога с диагнозом: ДЦП: хронический
резидуальный период, гемипаретическая форма (левосторонний спастический гемипарез) 2
степени тяжести. Регулярно проходил восстановительное лечение. Также наблюдался у
травматолога-ортопеда с диагнозом: Нейрогенная стойкая контрактура левых конечностей, грубее в
дистальных отделах с формированием эквиноварусной деформации левой стопы, паралитического
двустороннего вывиха бедер с выраженным нарушением способности к самостоятельного
передвижения и самообслуживания. Укорочение левой нижней конечности — 1.5 см. Перекос таза.
Компенсаторный кифосколиоз 1 степени. С декабря 2015 года наблюдается у дерматолога с
диагнозом: Вульгарный ихтиоз. С 11.09. по 15.09.2016г находился на лечении в
травматологическом отделении «Крымской ЦРБ» после дорожно-транспортной травмы с
диагнозом: СГМ, Ушибленная рана головы. Ссадины. С октября 2020года наблюдается у педиатра с диагнозом: ВСД по гипертоническому типу пубертатного возраста. 01.03.2021 проконсультирован
кардиологом выставлен диагноз: Артериальная гипертензия, направлен на плановую
госпитализацию в ДККБ г.Краснодара. С 11.03. по 23.03.2021 года находился на лечениив
ревматологическом отделении ДККБ г.Краснодара с диагнозом: Лабильная артериальная
гипертензия.Нейроциркуляторная астения. ВПС. Функционирующий по типу двустворчатого
аортальный клапан с незначительным клапанным стенозом и митральной недостаточностью, фаза
относительной компенсации, НК 0ст.Анамалия развития почек — удвоение левой почки.
Рецидивирующие носовые кровотечения. ДЦП, хронический резидуальный период. Левосторонний
гемипарез,GMPG 2. Ихтиоз, вульгарный. 08.07.2021 Закрытый перелом локтевого отростка левой
локтевой кости со смещением (09.07.2021г открытая репозиция,МОС по Веберу). В марте 2023г на
УЗДГ сосудов шеи выявлено: S образный изгиб внутренней сонной артерии справа с локальным
гемодинамическим перепадом. Решеним ВК ГБУЗ «Крымская ЦРБ» МЗ КК , с согласия законного
представителя , документы направляются в бюро МСЭ для решения вопроса о продлении
инвалидности. С согласия законного представителя заседание Бюро провести без его личного
присутствия09.07.2025 Травматолог-ортопед Жалобы на ограничение движений в суставах левых конечностей,
нарушение походки. Объективно: Положение больного активное. Нормостенического тапа
телосложения. Положение головы по средней линии. Движения в шейном отделе позвоночника в
полном объёме. Грудная клетка правильной формы. Линия углов лопаток, шейно-плечевая линия,
треугольники талии ассиметричны. Кифозы, лордозы физиологичны. Положение остистых
отростков позвонков ассиметрично средней линии. Мышечные валики симметричны. Пальпаторно
без особенностей. Линия подвздошных костей со скосом влево. Ось верхних конечностей
физиологична, соответствует возрасту. Движения в левом локтевом суставе ограничены при
разгибании до 160 град., в левом лучезапястном суставе до при разгибании до 45 град., умеренное
ограниченичение супинации левого предплечья. Ось нижних конечностей физиологична,
соответствует возрасту. Движения в левом голеностопном суставе ограничены при тыльном
сгибании до 85-90 град. Пальпаторно без особеностй. Левая кисть в когтеобразном положении.
Левая стопа в эквинусном положении, при опоре стопы продольно уплощены. Диагноз: Неврогенная
эквиновальгусная установка левой стопы. Плосковальгусная установка правой стопы. Неврогенная
комбинированная контрактура суставов левых конечностей. Посттравматическая разгибательная
контрактура левого локтевого сустава. S-образный сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника.
Перекос таза влево. Выраженное нарушение функции опоры и передвижения. Выраженное
нарушение функции левой кисти. Рекомендовано: ЛФК ежедневно, плавание Массаж левых
конечностей №10 2-3 раза в год. Врач: Стрельников А.В. 09.07.2025г. Осмотр врача-психиатра
/Симоновой Я.Н./: Жалобы: не предъявляет. Псих.статус: Сознание ясное. Доступен контакту.
Ориентирован верно, в полном объеме. Внимание привлекается легко, неустойчивое. В беседе
спокоен, на задаваемые вопросы отвечает охотно, по существу. Астенизирован. Фон настроения
ровный. Без активной продуктивной симптоматики на момент осмотра. Мышление в обычном
темпе. Интеллектуально-мнестически соответствует возрасту и полученному образованию. Навыки
самообслуживания сформированы. Физиологические отправления контролирует. Диагноз: Без
психических расстройств. 22.07.2025г. Заключение медицинского психолога. "На диагностическом
приёме юноша без сопровождающего в рамках обследования для МСЭ. Предъявляет жалобы на
частые головные боли, высокие цифры артериального давления (до 190/110), периодическое
онемение конечностей левой стороны. Обучается в техникуме на 2 курсе по специальности юрист.
Объективно: продуктивному контакту доступен, ориентирован всесторонне верно, внешне
несколько астенизирован. В обследование активно включается, на вопросы отвечает развёрнуто,
собственная речь в быстром темпе, грамотная. Задания осмысливает самостоятельно верно, в
рамках инструкций удерживается, ориентирован на успешное достижение результата. Темп
работоспособности и продуктивность не снижены. В процессе обследования выявляет
незначительное ослабление функций внимания в форме лёгкого снижения концентрации и
переключаемости (тб.Шульте: 0,46-0,40-0,55; в пробе на переключаемость — 0,48). Продуктивность
мнестической деятельности неустойчивая; так, механический тип запоминания снижен и
представлен на уровне 60% (динамическая кривая непосредственного запоминания мет.«10 слов»
составляет 6-8-8-7-8 слов, ретенция через 35 мин. — 6 слов). Однако, введение механизма
опосредования значительно повышает продуктивность усвоения информации до 90% (м.«Парные
ассоциации»). Диагностические пробы для операциональной стороны мышления выполняет в
быстром темпе, продуктивность высокая. Аналитико-синтетические процессы хорошо
сформированы — с небольшой организующей помощью способен верно восстановить
усложнённые причинно-следственные взаимосвязи (с.«Колесо»). Процесс обобщения — на уровне
сложных категориальных признаков для умозаключений, однако наблюдаются эпизодические
затруднения в подборе обобщающих слов (мет.«предметные исключения»); процесс
абстрагирования доступен на уровне понимания переносного смысла сложных пословиц
(«Сравнение пословиц и фраз»). Показатель интеллектуальной продуктивности (IQ) представлен в
рамках категории «средняя возрастная норма» (соответственно «IQ»: 90-109бл.). Таким образом, на
момент обследования на первый план выступают неустойчивость продуктивности мнестических функций (с преобладанием опосредованного типа запоминания); лёгкая степень недостаточности
свойств внимания; отмечается преобладание внутреннего напряжения, поспешность,
нетерпеливость действий. Процессы операциональной стороны мышления без структурных
нарушений (снижения либо искажений). Показатель интеллектуальной продуктивности
укладывается в рамки категории «средняя возрастная норма» (соответственно 90-109бл.).
Выявлены признаки напряжения механизмов адаптации (обусловленные особенностями течения
основного заболевания)". /Медицинский психолог — Шметкова Ю.Н./ 02.07.2025 Протокол
консультации Офтальмолога (Кищенко О.Н.\): Жалобы — НЕТ; Анамнез заболевания — 1; Анамнез
жизни — вирусными и инфекционными заболеваниями не болеет.; Состояние пациента -
1.Удовлетворительное; Данные осмотра — Vis OD= 0.8 Vis OS=0.8 Спокоен. Роговица, оптические
среды, хрусталик прозрачны. Глазное дно- диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры
четкие. Артерии и вены обычного хода и калибра 2/3. Сетчатка без видимых изменений.;
Заключение — ОСМОТР проведен.Рекомендации даны.; Клинический диагноз — Гиперметропия сл.ст.
Н52.0 16.07.2025 Протокол консультации Педиатра (Лепетухина Н.В.): Жалобы — на периодическое
повышение АД. ; Анамнез заболевания — Наблюдантся у кардиолога.; Анамнез жизни — Рос и
развивался по возрасту.; Состояние пациента — Удовлетворительное; Данные осмотра — Состояние
и самочувствие компенсировано, удовлетворительное. В сознании. Менингиальных и очаговых
симптомов нет. Активен, контактен. Психо-моторное развитие по возрасту. Правильного
телосложения, удовлетворительного питания. Контрактура левого локтевого сустава.
Левосторонний гемипарез Видимые слизистые розовые, чистые. Периферические лимфоузлы в
пределах возрастной нормы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 18 в минуту. Тоны
сердца громкие, ритмичные, чсс 70 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Стул регулярно, оформленный. Половые органы по мужскому типу сформированы
правильно. Яички в мошонке. Пигментация обычная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.;
Клинический диагноз — Артериальная гипертензия. 04.07.2025 осмотр кардиолога ДДЦ г.Краснодара
(Козакова Е.В.): Жалобы на повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., частые головные боли, изредка
головокружение, тошнота. Онемение конечностей. Объективно: Состояние удовлетворительное.
Кожныне покровы чистые. Зев без гиперемии, гипертрофия миндалин 1 степени, периферические
лимфоузлы не увеличены., В легких хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости,
перкуторно в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритм регулярный, чсс 60 уд/мин, АД
132/82 мм.рт.ст., систолический шум по левому краю грудины. По системам и органам б/о.Суставы
б/о. Периферическая пульсация отчетливая. Клинический диагноз: Артериальная гипертензия 1
степени. S-образный изгиб внутренней сонной артерии справа с локальным гемодинамическим
перепадом. Функционально двустворчатый аортальный клапан с незначительным стенозом и
минимальной недостаточностью. 27.06.2025 Осмотр невропатологом: Заключение; Жалобы — на
ограничение движений в конечностях, грубее справа, трудности в самообслуживании, нарушение
походки, на перепады АД, со склонностью к повышению.; Анамнез — Перинатальный анамнез
отягащен. Ходит сам с 11 мес, первые слова с 12 мепс, словосочетания с 1,5 года, речевые
нарушения до школы. Получал ЗЧТМ СГМ в 2017 г. Состоит на учете, группа инвалидности с ДЗ:
ДЦП с 2-х лет. Консультация нейрохирурга, ДЗ: Вентривлодилятация. ДЦП, хронический
резидуальный период. Левосторонний гемипарез. Консультация травматолога-ортопеда:
Неврогенная стойкая комбинированная контрактура левых конечностей, грубее в дистальных
отделах с формированием эквиноварусной деформации левой сторы, паралитического
двустороннего вывиха бедер с выраженным нарушением способности самостоятельного
передвижения и самообслуживания. Укорочение левой н/конечности на 1,5 см. Перекос таза.
Компенсаторный кифосколиоз 1 ст. Консультация психолога: IQ — 90-109 б.; Неврологический статус
- В сознании. Контактен, пассивен. Астенизирован. Когнитивные процессы в норме. Речь в норме.
Самообслуживание затруднено. Череп обычной формы. Отмечается тремор головы. ЧМН: Лицо
симметричное. Глазные щели одинаковые. Зрачки D=S , реакция зрачков на свет живая. Движения
глазных яблок в полном объеме. Косоглазия нет. Нистагма нет. Конвергенция в норме. Язык по средней линии, во рту. Глотание не нарушено. Мышечный тонус дистоничен, гипертонус D<S.
Сухожильные рефлексы D<=S, живые. Координаторные пробы выполняет, шаткость. ПНП
выполняет с интенцией. Чувствительность не нарушена. Вегетативная система, АД191/136
ммртст, PS_86_ в мин. Движения во всех суставах в полном объеме. Походка спастическая,
гемипаретическая слева.; Диагноз — ДЦП, хронический резидуальный период, гемипаретическая
форма (левосторонний спастический гемипарез) 2 ст. тяжести. Надсегментарная вегетативная
дисфункция пубертатного периода по гипертоническому типу, цефалгический синдром.; Код МКБ-10
- G 90.8; План обследования — - наблюдение 2 рвгод.; Врач — Зайнулабидов Соип Мухтарович, МРТ
от 28.10.24 : Признаки лейкоэнцефалопатии, субэпендимальной гетеропатии серого вещества. по
сравнению с МРТ сканами от 15.06. 2г — без динамики
