Болезнь Крона

Болезнь Крона (регионарный энтерит) - это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, поражающее разные отделы пищеварительного тракта, но преимущественно развивающееся в кишечнике. Характеризуется трансмуральным (пронизывает всю стенку), сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Чаще всего при болезни Крона патологический процесс локализуется в дистальной части подвздошной и начальной части толстой кишки (40%), остальные больные обычно имеют только тонкокишечную, либо только толстокишечную локализацию заболевания. Возможна перианальная локализация патологического процесса. Воспаление распространяется на всю глубину стенки кишечника и приводит к развитию глубоких язв, а в дальнейшем – грубых рубцовых изменений стенки. Образование язв может сопровождаться также формированием абсцессов, свищеq и развитием кровотечений. Рубцовые изменения, в свою очередь, могут приводить к сужению просвета кишечника.

Клинические проявления болезни Крона делятся на две группы симптомов. Первая группа – это проявление непосредственного поражения кишечника. К ним относятся: схваткообразные боли в животе, диарея, потеря веса (наиболее часто встречающиеся симптомы), вздутие кишечника, тошнота, рвота, потеря аппетита. Вторую группу составляют симптомы, являющиеся проявлением общей интоксикации организма: повышение температуры (встречается у трети больных), выраженная слабость, быстрая утомляемость. В процессе течения заболевания больные стремительно худеют, у них может развиться авитаминоз.

Формы

По локализации поражения различают терминальный илеит, колит или илеоколит.

По распространенности поражения выделяют локализованную болезнь Крона - поражение менее 30 см кишечника и распространенную болезнь Крона - при поражении в сумме всех участков более 100 см.

По характеру течения выделяют:

• Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания).
• Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
• Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии).

В зависимости от формы заболевание классифицируется как:

• Нестриктурирующая, непенетрирующая (неосложненная).
• Стриктурующая (стенозирующая).
• Пенетрирующая (свищевая).

Причины

Этиология болезни не выяснена. В развитии заболевания в настоящее время большое значение придается генетическим факторам (ген IBD1/NOD2 и другие), инфекционным факторам (вирусы, Micobacterium paratuberculosis), иммунологическим факторам, воздействию факторов окружающей среды, диете с высоким содержанием рафинированного сахара, психосоциальным факторам.

К факторам, провоцирующим рецидивы болезни, относят также курение.

Однозначных диагностических критериев болезни Крона не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. Среди серологических тестов болезни Крона наиболее диагностически значимым считается тест на выявление антител к пекарским дрожжам (Sacchаromyces cerevisiae), обладающий специфичностью около 90%.

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания:

• Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.
• Прерывистый характер поражения.
• Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи.
• Фиброз: стриктуры.
• Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления.
• Нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
• Наличие саркоидной гранулемы.

Диагноз болезни Крона считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении саркоидной гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики болезни Крона является проведение илеоколоноскопии – осмотра кишечника на всем протяжении с забором образцов тканей для проведения микроскопического исследования из многих участков. В качестве вспомогательных инструментальных методов могут применяться обзорная рентгенография брюшной полости, а также ультразвуковое исследование и компьютерная томография брюшной полости (для поиска внитрибрюшных абсцессов). При болезни Крона отмечаются достаточно выраженные изменения в лабораторных анализах. В общем анализе крови отмечаются анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка. В кале выявляется скрытая кровь. В последние годы большое значение уделяют выявлению в крови специфического белка кальпротектина, который образуется поврежденными клетками слизистой кишечника. Уровень кальпротектина отражает степень выраженности поражения кишечника. При кишечных кровотечения выявляется снижения содержания железа.

Развиваются методы генетической диагностики риска развития болезни Крона. Установлена связь повышенного риска возникновения болезни Крона у лиц, имеющих определенные полиморфизмы в генах – NOD2, NKX2-3, PTPN2, кодирующих белки, отвечающих за развитие воспалительных и иммунных реакций в организме человека.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. К ним относят: язвенный колит, острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы), антибиотико-ассоциированные поражения кишечника (в т.ч. инфекция C.dificile), туберкулез кишечника, системные васкулиты, неоплазии толстой и тонкой кишки, дивертикулит, аппендицит, эндометриоз, солитарную язву прямой кишки, ишемический колит, актиномикоз, лучевые поражения кишечника и синдром раздраженного кишечника.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (расширенный).
• С-реактивный белок (повышение при средне-тяжелом течении)
• Антитела к пекарским дрожжам Sacchаromyces cerevisiae IgG, IgA (ASCA, IgG, IgA).
• Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита (антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения), антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA, антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА).
• Общий анализ кала.
• Кальпротектин в кале.
• Скрытая кровь в кале (бензидиновая проба, количественный иммунохимический метод, метод с определением трансферрина и гемоглобина).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические факторы риска развития болезни Крона: анализ наличия полиморфизмов в генах - NOD2, DLG5, NKX2-3, PTPN2, OCTN1/SLC22A4 и OCTN2/SLC22A5.
• Воспалительные заболевания кишечника (наследственные формы - болезнь Крона и др.) - ABCB1, ATG16L1, HGF, IL10RA, IL10RB, IL23R, IL6, IRF5, IRGM, NOD2.
• Гистологическое исследование препарата кишечника (биопсия).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости).
• Колоноскопия с илеоскопией.
• Эзофагогастродуоденоскопия.
• МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов).
• Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (после исключения признаков непроходимости).
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
• Трансректальное ультразвуковое и