Демпинг-синдром

Описание

Демпинг-синдром – это патология, развивающаяся после операции удаления части или всего желудка, а также после пересечения блуждающго нерва с целью снижения продукции желудком соляной кислоты. Это особый вид послеоперационного осложнения, связанных с перестройкой пищеварения вследствие операции. Для данного синдрома характерны быстрое опорожнение желудка, переполнение пищевыми массами тонкого кишечника, развитие гиперосмолярности вследствие быстрого расщепления полисахаридов, избыточное образование в кишечнике активных веществ, ускоряющих перистальтику кишечника и влияющих на сердечно-сосудистую систему.

По данным ряда авторов, демпинг-синдром возникает у 10–30% больных с оперированным желудком. Причем у 3–5% больных требуется проведение повторной, реконструктивной операции. После проведения селективной ваготомии демпинг-синдром развивается у 2-9% оперированных пациентов.

Как узнать, есть ли аллергия и на какие аллергены?

Пройдите онлайн-тест, чтобы узнать есть ли у вас аллергия

Симптомы

Симптомы демпинг-синдрома - вегетативные расстройства (слабость, головокружение, сердцебиение), а также клинические проявления нарушения пищеварения, которые довольно специфичны. Через 5-20 минут после приема пищи (особенно после употребления сладких и молочных блюд) возникают резкая мышечная слабость – вплоть до полного физического бессилия и даже развития обморока, потливость, головокружение или головная боль. Часто отмечаются сердцебиение и шум в ушах, в животе могут появляются урчание и режущие боли, которые могут завершиться профузным поносом. Длительность описанных эпизолов может быть от 20 минут до нескольких часов.

Ряд авторов при анализе жалоб подразделяет их на несколько категорий: сосудистые и нейровегетативные, диспептические и абдоминального дискомфорта, жалобы, связанные с недостаточным пищеварением, различные болевые ощущения, психо-неврологические нарушения и астенизация личности.

Сосудистые и нейровегетативные проявляются приступами слабости, сердцебиения, чувством жара с покраснением лица, дрожанием пальцев рук, головокружением, потемнением в глазах, холодным потом.

Диспептические и абдоминальный дискомфорт характеризуются отсутствием аппетита, тошнотой, урчанием в животе, жидким неустойчивым стулом или запорами. Причина данного состояния - нарушение моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта и расстройство функции поджелудочной железы.

Жалобы, связанные с недостаточным пищеварением появляются – снижением массы тела, анемией, слабостью, физическим бессилием, импотенцией. Болевые ощущения обусловленны чаще всего воспалительным процессом в гепато-панкрео-дуоденальной системе, дуоденостазом и наличием спаек в брюшной полости.

Психо-неврологические нарушения и астенизация личности – это раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли, неуравновешенность, неврастения.

Как правило, описанные приступы возникают у больных уже в первый год после операции. Если в первые 2-3 года после перенесенной операции основными клиническими проявлениями болезни являются приступы слабости, возникающие после приема пищи, то с течением времени к ним присоединяются жалобы, связанные с физической и нервно- психической астенизацией личности. В далеко зашедших случаях приступы уже не носят такого яркого характера, как в первые годы заболевания. На первый план выступают истощение организма, общая физическая слабость, снижение или даже полная потеря трудоспособности, импотенция, различные нервно- психические расстройства.

Одним из поздних проявления демпиинг-синдрома является гипогликемический синдром. Патогенез его развития представляется следующим образом. Из-за ускоренного опорожнения культи желудка в тощую кишку сразу попадает большое количество углеводов. В результате их быстрого всасывания уровень сахара в крови резко повышается. В ответ на это происходит быстрое выделение избыточного количества инсулина. Высокое содержание инсулина приводит к резкому падению концентрации сахара и развитию гипогликемии с соответствующими клиническими признаками.

Клинически это сопровождается достаточно характерной картиной. У пациента появляются мучительное чувство голода, спастическая боль в верхней части живота (эпигастрии), слабость, обильное потоотделениее, чувством жара, сердцебиение, головокружение, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда развивается потеря сознания. Приступ возникает через 2–3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1,5–2 ч.

При проведении теста толерантности к глюкозе гликемическая кривая характеризуется быстрым и крутым подъемом, а затем - столь же резким падением уровня глюкозы ниже исходного уровня.

Описанные клинические проявления отмечаются у 5–10 % больных с демпинг-синдромом.

Формы

Выделяют три степени тяжести течения демпинг-синдрома.

Демпинг-синдром 1 степени – наиболее легкая форма заболевания, характеризующаяся слабо выраженными клиническими проявлениями - непродолжительными по времени (10-15 минут) приступами слабости, тошноты, головокружения, жара, потливости, сердцебиения, повышения уровня артериального давления, возникающими после приема сладкой пищи или молока. У больного появляется желание лечь в постель. В положении лежа замедляется процесс эвакуации пищи из резецированного желудка и указанная выше симптоматика ослабляется. При тщательном соблюдении диеты развития приступов можно избежать.

Дефицит веса при 1-й степени демпинг–синдрома составляет 3-5 килограммов. Пульс во время приступов учащается на 10 ударов в минуту. При проведении рентгенологического исследования эвакуация бария из желудка совершается в течение 15-20 минут, а пищевого завтрака - 60-70 мин. Время нахождения контрастного вещества в тонком кишечнике длится не менее 5 часов.

При соблюдении диеты и режима питания больные чувствуют себя хорошо и остаются трудоспособными.

Демпинг-синдром 2 степени - приступы могут проявляться после приема любой пищи, клинически более выражены и длятся 30-40 минут. В разгар приступа больные вынуждены ложиться. Пароксизмы слабости возникают обычно 2-4 раза в неделю. Повторяясь, они имеют разную интенсивность и могут наступать после приема любой пищи. Приступы часто сопровождаются коллаптоидным состоянием. Вне приступов больных иногда беспокоит слабость, они раздражительны; у некоторых можно отметить признаки нервно-психических нарушений.

Стул неустойчивый. Дефицит веса составляет 8-10 кг. Культя желудка опорожняется от бария в течение 10-15 мин, от пищевого завтрака – за 30-40 минут. Пульс учащается на 10-15 ударов, артериальное давление снижается на 5-10 мм рт ст. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 3-3,5 часов.

Трудоспособность таких пациентов снижена.

Демпинг-синдром 3 степени – это тяжелая форма заболевания. Расстройства возникают после каждого приема пищи и продолжаются по 1,5-2 часа. Больные во время приступов вынуждены лежать, т.к. при попытке встать развивается обморок. Боязнь приема пищи и резкие нарушения процесса пищеварения приводят больных к истощению.

У больных развивается изнуряющий понос. Дефицит веса доходит до 13-15 кг. Эвакуация бария из культи желудка происходит в течение 5-7 минут, пищевого завтрака – за 12-15 минут. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 часов. Пульс учащается на 15-20 ударов, систолическое давление снижается на 10-15 мм рт ст.

Трудоспособность этих больных значительно снижена, они обычно имеют инвалидность 2 группы.

Причины

Существует более 20 теорий развития демпинг-синдрома. Среди них механическая, электролитная, аллергическая, осмотическая, нервно-рефлекторная, нейрогуморальная и др. Некоторые из них уже устарели и имеют лишь историческое значение.

В настоящее время всеми специалистами признается, что пусковым механизмом развития демпинг-синдрома является удаление или рассечение пилорического жома во время операции, а также исключение из акта пищеварения двенадцатиперстной кишки. Но по поводу дальнейшего механизм развития демпинг-синдрома никакого единства нет.

Обоснованными в настоящее время считаются осмотическая и нейрорефлекторная теории развития демпинг-синдрома. Согласно этим теориям, после резекции желудка прекращается запирательная функция пилорической мышцы (привратника), из-за чего гиперосмолярные растворы (растворы с повышенным содержанием солей, например натрия, глюкозы и других веществ) поступают за короткий срок в большом количестве в начальный отдел тощей кишки. В просвете кишки происходит повышение осмотического давления, что, в свою очередь, приводит к сбросу межклеточной жидкости в тонкую кишку. Вследствие этого в просвет кишки из сосудистого русла поступают жидкость и электролиты, что приводит к снижению объема циркулирующей крови, вазомоторным проявлениям (расширение сосудов периферического русла и перераздражению различных чувствительных рецепторов в желудочно-кишечном тракте.

Совокупность вышеописанных процессов вызывает выделение вазоактивных аминов, падение объема циркулирующей плазмы и гипергликемию, приводя к клиническим проявлениям демпинг-синдрома - диспепсии, тошноте, диарее, тахикардии, снижению артериального давления, общей слабости. Увеличению концентрации инсулина в крови вызывает возрастание осмотического давления в просвете кишки, что, в свою очередь, приводит к сбросу межклеточной жидкости в тонкую кишку.

Существует предположение о возможности влияния повышенного выброса в кровь серотонина, продуцируемого в клетках желудочно-кишечного тракта, вследствие операционной травмы. При атаках демпинг-синдрома в плазме крови обнаружено повышение уровня и других биологически активных веществ – кининов, субстанции Р, вазоактивного интестинального пептида, нейротензина, энтероглюкагона. Все они провоцируют возникновение ряда общих и гастроинтестинальных расстройств. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке провоцирует нарушения гуморальной регуляции из-за изменения эндокринной функции поджелудочной железы и активации симпатико-адреналовой системы.

Методы диагностики

Диагностика демпинг-синдрома проводится врачом-гастроэнтерологом, абдоминальным хирургом, врачом общей практики и осуществляется на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы синдрома, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить появление у пациента симптоматики после перенесенного оперативного вмешательства на желудке - резекции желудка по поводу язвенной болезни, рака – или после селективной или стволовой ваготомии.

Диагностика демпинг-синдрома при наличии характерной симптоматики обычно не вызывает затруднений.

Основными инструментальными методами подтверждения диагноза являются рентгенография желудка и эндоскопия. При рентгенологическом исследовании у пациентов с демпинг-синдромом выявляется ускоренное опорожнение желудка, быстрое прохождение бария по тощей кишке и выраженные нарушения моторики всех отделов кишечника.

В биохимическом анализе крови отмечается гипогликемия после приема пищи, снижение содержания белка (альбумина). Для выявления гипогликемического синдрома также проводят провокационные пробы с приемом глюкозы для оценки гликемического коэффициента. В клиническом анализе крови можно обнаружить признаки анемии (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов).

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (гемоглобин, эритройциты).
• Биохимический анализ крови (глюкоза, инсулин, белок, электролиты).
• Тест толерантности к глюкозе.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта с контрастированием.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Эндоскопические исследования желудка.

Лечение

Демпинг-синдром легкой степени лечится диетой.

При данной патологии необходимо соблюдение следующих основные принципы лечебного питания:

• частое дробное питание (5-7 раз в день) небольшими порциями,
• медленный прием пищи, ее тщательное пережевывание,
• ограничение или полный отказ от продуктов и блюд, провоцирующих приступы демпинг-синдрома - сахар, мёд, варенье, сладкие каши, слишком горячие и холодные блюда,
• любую жидкость (чай, молоко и др.) следует употреблять через 20-30 минут после приёма пищи, количество жидкости за один приём не должно превышать 1 стакана.
• после еды (особенно после обеда) нужно лечь или занять полулежачее положение на 15-20 мин.

В первые 3 месяца после операции больным назначается диетический стол №1.

Лечение при демпинг-синдроме средней тяжести, помимо диетотерапии, включает прием лекарственных средств, замедляющих эвакуацию пищи из желудка и снижающих перистальтику тонкой кишки. Это - препараты атропина, ганглиоблокаторы. Проводится общеукрепляющая терапия - инфузии растворов глюкозы с инсулином, парентеральная витаминотерапия. При неустойчивом психоэмоциональном состоянии назначаются седативные препараты.

При тяжелом демпинг-синдроме нужно готовиться проведению к хирургического вмешательства, цель которого состоит в замедлении опорожнения оперированного желудка. Для этого разработан широкий перечень реконструктивных операций на желудке и кишечнике (гастроеюнодуоденопластика).

Осложнения

К основным осложнениям демпинг-синдрома относят развитие анемии, гипогликемии (пониженное содержание глюкозы крови), гипокалиемии, астении, психоневрологических нарушений.

Профилактика

Профилактика демпинг-синдрома – это, прежде всего, ранняя диагностика заболеваний желудка и своевременно начатое лечение выявленных проблем, которые позволят обойтись без операций на данном органе.

В случае, если хирургическое лечение все-таки необходимо, при выборе операции необходимо максимально возможно отдавать предпочтение органосохраняющим операциям.

Какие вопросы следует задать врачу

Можно ли в данном случае обойтись только диетой или необходимо дополнительное медикаментозное лечение?

Может ли помочь в данном случае санаторно-курортное лечение?

Советы пациенту

Для предотвращение клинических проявлений демпинг-синдрома очень большое значение имеет правильное питание.

Разрешается употреблять в пищу:

• хлеб и хлебобулочные изделия изделия (кроме сдобгых),
• супы,
• яйца,
• молоко,
• нежирные сорта мяса, птицы, рыбы,
• овощи и зелень,
• сливочное и оливковое масло,
• неострые сыры,
• ягоды (лучше - протертые),
• соки (некислые и несладкие).

Сахар и мед можно употреблять только в органиченных количествах.

При демпинг-синдроме противопоказаны:

• черный хлеб,
• сдоба,
• жирное мясо,
• жареные мясо и рыба,
• колбасы,
• консервы,
• шоколад и какао,
• алкоголь.