Дифтерия

Описание

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae).

Бактерия дифтерии была открыта в 1883 году немецким бактериологом Э.Клебсом и выделена в чистом виде другим немецким бактериологом Ф. Леффлером в 1884 году. Дифтерийная палочка (бацилла Леффлера) способна вырабатывать специфический токсин, который и играет ведущую роль в патогенезе дифтерии.

Заболевание характеризуется воспалительными изменениями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, ротоглотки, носоглотки, реже конъюнктивы, половых органов, а также кожных покровов и раневых поверхностей. Воспаление протекает с образованием фибринозных пленок и токсическими поражениями органов. Вырабатываемый экзотоксин разносится с кровью по всему организму и связывается с клетками различных тканей, поражая в большей степени сердечную мышцу, нервную систему, почки. Действие токсина и определяет все клиническую симптоматику заболевания.

Инкубационный период инфекции занимает от 2 до 10 дней.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

К основным симптомам дифтерии относят головную боль, тошноту, рвоту, подъем температуры, поражения ротоглотки - увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин. Отмечается регионарный лимфаденит - увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов.

При нетоксической форме дифтерии отмечаются жалобы на повышение температуры до 38-390С, боль в горле при глотании, головную боль, вялость. При локализованной форме (наиболее частая форма) в ротоглотке выявляются фиброзные налеты, которые не выходят за пределы небных миндалин. Сначала образуются налеты в виде полупрозрачных розовых пленок. Затем пленки становятся плотными и трудно снимаются. Сохраняются пленки 6-8 суток.

При распространенной форме выявляется воспаление на слизистой рта, мягкого неба, полости носа. Пациент ощущает боль, при объективном обследовании отмечается увеличение регионарных лимфоузлов, гиперемия и отечность небных дужек и небных миндалин.

Гипертоксичесая форма дифтерии протекает тяжелее других. Для нее характерно острое начало, отмечается выраженный синдром общей интоксикации с повышением температуры до 40°С, судорогами, прогрессирующим отёком ротоглотки и шейной клетчатки. Затем присоединяется острая сердечно-сосудистая недостаточность, артериальное давление становится неустойчивым. Возможен летальный исход на 2 - 3-й день болезни от инфекционно-токсического шока или асфиксии.

Формы

Формы дифтерии определяются локализацией патологического процесса, характером течения болезни и степенью ее тяжести.

По локализации процесса и характеру течения выделяют дифтерию ротоглотки (зева), локализованную (островчатая, пленчатая), распространенную, токсическую (субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая), дифтерию дыхательных путей (дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный), дифтерийный ларинготрахеобронхит (дифтерийный круп распространенный), дифтерию носа, дифтерию глаза, дифтерию половых органов, дифтерию кожи. При поражении нескольких органов выделяют комбинированную форму болезни.

Преобладающей является дифтерия ротоглотки (зева), она составляет 90-95% от всех случаев болезни. По статистическим данным частоту поражения других органов можно расположить в следующем порядке - дифтерия носа (0,5%), гортани (1%), трахеи (0,3%), бронхов (0,3%); глаза (0,3%), уха (0,2%), половых органов (0,2%), кожи (0,2 %).

По типу течения различают – типичную формы и атипичную (катаральная, бактерионосительство) формы.

По степени тяжести различают: лёгкое течение, средней тяжести и тяжёлое.

По характеру течению выделяют течение инфекции с осложнениями, с присоединением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Дифтерия гортани протекает с постепенным началом, возможно отсутствие катаральных явлений, симптомы интоксикации не выражены, температура субфебрильная.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется острым началом - температура повышается до 39-40 С, отмечаются озноб, головная боль, сильна слабость, боли в животе, рвота, налеты распространяются за пределы миндалин, лимфатические узлов увеличены и болезненны, периоды возбуждения сменяются адинамией.
При дифтерии носа выявляются затруднение носового дыхания, отсутствие интоксикации, температура тела в норме или субфебрильная, присутствуют слизистые, серозно-слизистые или сукровичные выделений из носа. На слизистой носа видны типичные дифтерийные пленки, которые могут распространяться на раковины и дно носа.

При развитии дифтерийного процесса в дыхательных путях (обычно верхние дыхательные пути, слизистая ротоглотки) может возникать их сужение. В этом случае говорят о наличии дифтерийного крупа (истинный круп).

Дифтерия кожи чаще регистрируется у детей первого года жизни. У новорожденных детей может проявляться дифтерия пупочной ранки. Пленчатая форма дифтерии у детей выявляется в кожных складках – на шее, в паховых, подмышечных областях, за ушными раковинами.

У детей старшего возраста на поврежденной коже (рана или ссадина) дифтерийный процесс может развиться по типу локализованной (без наличия отека) или по типу токсической дифтерии - с отеком окружающих тканей и общей интоксикацией в виде различных осложнений.

Дифтерия наружных половых органов характерна для девочек. Она может развиваться с наличием фибринозных пленок на половых органах и увеличением лимфоузлов в паховых областях. Распространенная форма характеризуется инфекционным процесса в область ануса. При токсической форме определяется отек половых губ, подкожной клетчатки в паху, лобка и бедер.

Дифтерия легких, пищевода, желудка встречаются редко и обычно обнаруживается ретроспективно при патологоанатомическом исследовании.

Причины

Причина дифтерии – токсикогенная коринебактерия, вызывающая антропонозную (источником заболевания являются больные люди) инфекцию.

Пути передачи инфекции - воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможен также контактно-бытовой (через предметы обихода) и алиментарный (при употреблении инфицированных продуктов) пути передачи.

Входными воротами для дифтерийной палочки могут быть любые участки кожи и слизистых оболочек. Но наиболее часто такими воротами является слизистая ротоглотки и реже - слизистые носа, конъюнктивы и половых органов, а также кожа и раневые поверхности.

После проникновения токсигенные коринебактерии в процессе своей жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее действие. Это действие обуславливает практически все проявления болезни.

Дифтерийный токсин представляет собой белок, состоящий из двух субъединиц (А и В). Субъединица А обладает способностью блокировать синтез белков после проникновения в клетку человека, а субъединица В обеспечивает работу субъединицы А, участвуя в проникновении токсина в клетку. Этот токсин обладает определенным ткане- и органоспецифичным действием, поскольку он в большей степени поражает определенные органы – клетки сердца, легких, почек, щитовидной железы, спинномозговых и черепно-мозговых нервов. В тоже время, печень и желудочно-кишечный тракт не подвергаются воздействию дифтерийного токсина, поскольку для действия токсина нужны еще и другие факторы (наличие корецепторов CD9). Действие дифтерийного токсина объясняется наличием на В-субъединице токсина специальных участков, обеспечивающих его связывание с рецептором HB-EGF, находящимися на определенных клетках человека. Наличие определенного соотношения рецепторов HB-EGF и CD9 на клетках сердца, легких, почек, нервной ткани способствует избирательному влиянию токсина на эти ткани. В клетках печени, клетках костного мозга и в сперматогенном эпителии содержание CD9 не велико, этим объясняют тот факт, что данные структуры мало подвержены влиянию токсина.

Кроме того, помимо токсина, дифтерийная палочка выделяет ферменты – гиалуронидазу и нейроминидазу, которые повышают проницаемость мембран клеток человека и усугубляют действие дифтерийного токсина.

После проникновения возбудителя в слизистые оболочки в них развивается воспалительный процесс, оканчивающийся некрозом клеток и формированием пленки.

В многослойном эпителии носоглотки, надгортанника и голосовых связок пленка неотделима от тканей этих органов. В однослойном эпителии гортани, трахеи и бронхов она может отделяться и перекрывать поступления воздуха, вызывая асфиксию.

Методы диагностики

Диагностика дифтерии проводится врачом-инфекционистом, педиатором, терапевтом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление возбудителя заболевания, определение клинической формы, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Диагностика дифтерии начинается с изучения эпидемиологического анамнеза. Выясняется возможный контакт с инфицированными людьми или носителями Corynebacterium diphtheriae в течение последних 14 дней (средний инкубационный период составляет 2-10 дней).

Основная диагностика дифтерии осуществляется с помощью лабораторных методов – бактериологического (посев взятых у больного мазков для выявления возбудителя), серологического (выявление антител и антигенов Corynebacterium diphtheriae), молекулярно-генетического (обнаружение ДНК Corynebacterium diphtheriae).

Показатели клинического и биохимического анализов крови будут зависеть от выраженности интоксикации. В клиническом анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз, увеличение количества нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Бактериологический метод выявления дифтерийной палочки имеет основополагающее значение для подтверждения диагноза. Другие методы диагностики имеют вспомогательное значение.

Обычно одним тампоном материал берется с участков ротоглотки - миндалин, дужек мягкого неба, небного язычка, при необходимости - с задней стенки глотки. Вторым тампоном материал забирается из носа. При дифтерии другой локализации материал для посева забирается из соответствующих потенциальных очагов инфекции - из уха, глаз, половых органов, с кожи. В зависимости от вида (биовара) Corynebacterium diphtheriae, обнаруживаемого при посеве (Gravis, Mitis), можно делать прогнозы о течении заболевания и возможных осложнениях. Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенными Corynebacterium diphtheriae биовара Mitis, характеризуется легким течением. Дифтерия ротоглотки, вызванная токсигенным биоваром Gravis, протекает в тяжелой форме и сопровождается осложнениями (ранний кардит, недостаточность кровообращения II A, ранняя нейропатия с парезом языкоглоточный нерва).

Методы, направленные на определение антител (серологические методы) с помощью реакций ИФА, РПГА (реакция непрямой гемагглютинации), РЛА (реакция латекс-агглютинации) являются вспомогательными. С их помощью определяют наличие противодифтерийного иммунитета и наличие токсина. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить токсигенные штаммы коринебактерий путем выявления гена токсигенности (наличие tox+ гена) в ДНК дифтерийной палочки отвечающего за синтез токсина.

Основной метод инструментальной диагностики – ларингоскопия с видеоэндоскопией. Другие методы применяются для оценки текущего состояния и оценки осложнений при различных формах дифтерии (электрокардиография, рентгенологические методы).

Дифференциальная диагностика дифтерии проводится с такими заболеваниями как скарлатина, паратонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, грипп, круп при коревой инфекции и коклюше, бронхиальная астма, врожденный стридор (свистящее шумное дыхание как симптом непроходимости воздуха в гортани или трахее), ларингоспазм, хронический тонзиллит во время обострения, ангина Симановского–Венсана.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови.
• Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Посев на возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, мазков отделяемого ротоглотки, носоглотки, носовых ходов и трахеобронхиальных смывов.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Суммарные антитела к возбудителю дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), противодифтерийные антитела, антитела к дифтерийному анатоксину (ИФА, РПГА, РЛА).
• Corynebacterium Diphtheriae (коринебактерия дифтерии) - определение методом ПЦР в отделяемом из носа, глаза, слюне, грудном молоке.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ларингоскопия с видеоэндоскопией.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• УЗИ почек.
• Рентгенограмма придаточных пазух и легких
• Электронейромиография (при дифтерийной нейропатии).

Лечение

Лечение дифтерии слагается из проведения следующих мероприятий: удаление возбудителя, нейтрализация токсина, дезинтоксикация организма, борьба с осложнениями.

С целью нейтрализации дифтерийного токсина лечение начинается с обязательного назначения специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки АПДС (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная). Вводимая доза зависит от формы дифтерии.

Одновременно для борьбы с палочкой дифтерии назначают антибиотики – пенициллины, макролиды (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины. Для удаления отеков и проведения противошоковой терапии назначают глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон). При поражении сердечно-сосудистой системы назначают неотон, калия и магния аспирагинат. В случае поражения нервной системы применяют витаминные препараты (тиамин, пиридоксин, рибофлавин, никотинамид) с янтарной кислотой. Для борьбы с интоксикацией применяют растворы электролитов (калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид, натрия ацетат, натрия хлорид и другие соли).

При развитии шока и острой сердечно-сосудистой недостаточности терапию проводят адренергическими и дофаминергическими средствами.

Осложнения

Осложнения дифтерии - развитие микст-инфекции (присоединение стрептококковой и грибковой флоры, вируса простого герпеса). При гипертоксической форме дифтерии грозным осложнением является миокардит (около 29% случаев у детей) с развитием сердечной недостаточности и нарушением поводящей системы сердца. Возможно развитие инфекционно-токсического шока, острой надпочечниковой недостаточности. Со стороны нервной системы возможно развитие полиневропатии, мононевритов, полирадикулоневриты (параличи и парезы). Со стороны почек возможно развитие осложнений в виде токсического нефроза.

Профилактика

Основным методом профилактики является массовая вакцинация населения, начиная с трехмесячного возраста. С этой целью используют различные варианты вакцин, включая комбинированные (АКДС, АД-М, АДС-М), которые направленны создание иммунитета против нескольких возбудителей. Наибольшее распространение в Российской Федерации получила вакцина для детей АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина).

Какие вопросы следует задать врачу

Какие осложнения в первую очередь возможны у ребенка при дифтерии?

Какой вакциной лучше прививаться АКДС или АДС (дифтерия+столбняк)?

Существуют ли противопоказания для проведения вакцинации?

Нужно ли прививаться взрослым?

Советы пациенту

Прививку от дифтерии нужно делать обязательно. Это слишком грозное и опасное заболевание.