Дисфагия

Описание

Дисфагия - нарушение функции глотания, трудности или дискомфорт возникающие при продвижении пищевого комка от ротовой полости до желудка.

Термин «дисфагия» происходит от двух слов «dys» - (затруднение) и «греческого» - phagein (есть, глотать). Дисфагия является одним из признаков многих заболеваний, в том числе диффузных и очаговых поражений мозга.

Дисфагию можно определить как ощущение наличия препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи. В понятие синдром дисфагии ряд исследователей включаем комплекс патологических симптомов, возникающих при нарушении функции пищевода и кардии (место входа пищевода в желудок), вызванные различными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. К этим симптомам относят нарушение пассажа пищи, болевые ощущения, изжогу, срыгивание.

Дисфагия, возникающая как затруднение в начале глотания, называют ротоглоточной дисфагией, а при ощущении препятствия при прохождении пищи/жидкости от ротовой полости в проекции пищевода до желудка называют пищеводной дисфагией.

Глотание - координированная мозгом последовательность произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта через глотку и пищевод в желудок. Помимо этого глотка участвует в акте дыхания. При глотании глоточная фаза занимает не более 6-ти секунд. В это время происходит прерывание дыхания. Это возможно, поскольку центр глотания в процессе глотания способен затормозить работу дыхательного центра, что позволяет осуществлять акт глотания.

Акт глотания имеет 3 взаимосвязанные фазы: произвольная фаза, которая стимулирует процесс глотания, глоточная непроизвольная, обеспечивающая продвижение пищи из глотки в пищевод и пищеводная – непроизвольная во время которой пища эвакуируется в желудок. Глоточная фаза является рефлекторным актом. Попадая в глотку из ротовой полости, происходит раздражение рецепторов у входа в глотку, откуда импульсы поступают в ствол мозга. Из центра глотания импульсы поступают в глотку, верхнюю часть пищевода при участии 5, 9, 10 и 12 пар черепных нервов и ряда верхне-шейных нервов. В результате продолжения глоточной фазы и стимуляции рефлекторно-глоточных мышечных сокращений происходит поднятие неба верх, смыкание голосовых связок, движение гортани вверх и расширение вход в пищевод, сокращение мышц глотки, что способствует продвижению пищи в пищевод. Далее из пищевода благодаря перистальтическим движениям пища быстро продвигается в желудок.

Всего в акте глотания участвует 26 мышц, 6 черепных нервов (тройничный, лицевой, языкоглоточный, блуждающий, спинальная ветвь добавочного и подъязычный) и 3 верхних шейных нерва.

Дисфагия возникает в любом возрасте, но с годами количество наблюдаемых случаев увеличивается. Дисфагия частая патология, и по ряду наблюдений за все время жизни у одного из 17 человек развивается одна из форм дисфагии.

По данным медицинской статистики дисфагия регистрируется приблизительно у 27% пожилых людей, которые способны к самообеспечению т.е. относительно здоровых, у 47% пожилых пациентов палат интенсивной терапии и у половины лиц, нуждающихся в постороннем уходе. Число людей с дисфагией значительно увеличивается при поражении центральной нервной системы. Согласно ряду исследований дисфагия выявлена у 56% пациентов после черепно-мозговой травмы и у 26% после инсульта (по другим данным в среднем у половины больных). Большее число выявляется при болезни Паркинсона (от 19 до 81%), при нейродегенеративных заболеваниях (у 44 - 60%), при деменции дисфагия развивается у 13-57% пациентов. У 25-65% больных с инсультом регистрируется нейрогенная дисфагия. От дисфагии страдают 60–75% пациентов, получающих радиотерапию по поводу рака головы и шеи.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Основным симптомом дисфагии является возникновение ощущения, что пища застревает при прохождении пищи.

Клинические симптомы болезни будут зависеть от места патологических изменений. Они могут проявится в виде орофарингеальной дисфагии/ротоглоточная («высокая дисфагия») и на протяжении пищевода – пищеводная дисфагия («нижняя дисфагия»).

Пациенты с ротоглоточной дисфагией предъявляют жалобы на неприятные ощущения, дискомфорт и затруднения при глотании или в инициации процесса глотания. Это заставляет человека повторять попытку глотания. При попадании пищи в носоглотку или нос возникает слюнотечение, кашель, поперхивание и чихание. Затруднение глотания вызывает у больного ряд неврологических нарушений, возникающих из-за страха при употреблении пищи. Страх удушья приводят к отрицанию приема пищи и может приводить к развитию депрессии. Недостаточное питание ведет к мальнутриции, когда недостаток/дисбаланс питательных веществ нарушает нормальную функцию всех органов человека и обезвоживаню. При дисфункция «небно-глоточного затвора» и/или при неадекватном закрытии гортани происходит феномен «нарушение защиты гортани», что создает неадекватную защиту дыхательных путей при глотании. Это приводит к закупорке глотки и гортани слюной или слизью с остатками пищи и больные фактически «захлебываются» в собственном секрете. Возможно затруднение дыхание или его прерывание при глотании.

При ротоглоточной дисфагии неврогенного генеза выявляются неврологические симптомы – дазартрия (нарушение речи), изменение голоса (дисфония) в виде гнусавости, осиплости.

Пищеводная дисфагия клинически проявляется неприятными ощущениями или ощущением остановки пищи в области грудины. Негативные ощущения развиваются уже через несколько секунд после проглатывания пищи по ходу пищевода. Больные обычно предъявляют жалобы на ощущения распирания и переполнения за мечевидным отростком. Появляется необходимость запивать пищу, возможно срыгивание (регургитация). При развитии рвоты наступает облегчение, при этом в отличие от рвоты из желудка она наступает без тошноты и в пищеводной рвоте содержаться непереваренная пища без соляной кислоты. При вовлечении диафрагмального нерва может появляться икота.

В отличии от стриктур пищевода, дисфагия носит постоянный характер и не оканчивается если делать даже несколько глотательных движений. При эзофагите (воспалении пищевода) дисфагия преходящего характера.

Часто при болезни Паркинсона к различным неврологическим проявлениям болезни присоединяется дисфагия. Обычно дисфагия при болезни Паркинсона присоединяется на поздней стадии болезни. Затруднено глотание, как твердой пищи, так и жидкостей. Больные значительно теряют в весе, особую проблему вызывает слюнотечение по ночам, поскольку лежа труднее сглатывать слюну.

Следует отличать «ощущение комка в горле» от дисфагии. Некоторые исследователи называют это состояние – «истерический комок». Последнее состояние – постоянное ощущение, не зависящее от акта глотания. При дисфагии затруднение глотания происходят в начале глотания при прохождении пищевого комка в пищевод и пациент в этом случае ощущает препятствие за грудиной в проекции пищевода. Ощущение комка в области горла нередко возникает при психическом напряжении, тревоге и у 30% больных с синдромом раздраженной кишки. Это состояние нередко выявляется у женщин с гинекологическими заболеваниями.

Формы

По уровню локализации (анатомически) дисфагию подразделяют на 2 вида - ротоглоточная (орофарингеальной дисфагии) и пищеводная.

Исходя из характера течения выделяют – постоянную, интермиттирующую и прогрессирующую дисфагии. По срокам возникновения – острая дисфагия и хроническая.

Существует классификация, учитывающая генез болезни, которая включающая 4 вида дисфагии:

• Нейрогенная (двигательная) дисфагия;
• Органическая (механическая);
• Психогенная (поведенческая);
• Ятрогенная дисфагия.

Особая форма орофарингеальной дисфагии, впервые установленной в 1991 году, получила название «постэкстубационная дисфагия».

Причины

У молодых пациентов ротоглоточная дисфагия обычно возникает вследствие воспалительных заболеваний мышц, наличия соединительно-тканных мембран и кольцевидных образований.

У людей старшего возраста причиной этого вида дисфагии, как правило, являются расстройства центральной нервной системы (ЦНС), включая инсульт, болезнь Паркинсона и старческую деменцию.

Причиной развития ротоглоточной дисфагии считают два основных фактора:

• механический и обструктивный;
• нейромышечные расстройства.

К первой непосредственной причине относят: инфекции (в том числе заглоточный абсцесс); увеличение щитовидной железы; увеличен е лимфатических узлов (лимфоаденопатия); эозинофильный эзофагит (чаще у молодых людей); дивертикул Ценкера; нарушение работы мышц; злокачественные новообразования головы и шеи, а также области рта и глотки. Вторая группа причин: поражение центральной нервной системы - инсульт, болезнь Паркинсона, церебральный или бульбарный паралич, рассеянный склероз, амиотрофический латеральный склероз, а также миастения (myasthenia gravis). Причиной возникновения ротоглоточной дисфагии могут также могут быть – язвенные процессы в полости рта, аномальное расположение зубов, синдром «сухого рта» (ксеростомия – нарушение секреции слюны), действие ряда лекарств (например, пенициллина).

К наиболее частым причинам пищеводной дисфагии относят:

• Острая дисфагия, вызванная обтурацией просвета пищевода инородным телом;
• Болезни средостения – опухоли легких, лимфома и другие новообразования; увеличение отделов сердца (дилатация предсердия, аневризма аорты); инфекционные процессы;
• Поражение слизистой оболочки, приводящее к сужению просвета вследствие воспаления, фиброза или опухолевого процесса - пептическая стриктура при гастроэзофагеальной рефлюксной болени, опухоли пищевода, пищеводные спайки и кольца, химическое поражение, радиационные поражения, инфекционный и эозинофильный эзофагит;
• Нейромышечные заболевания, поражающие гладкие мышцы пищевода, иннервацию и перистальтику, функцию нижнего пищеводного сфинктера – ахалазия кардии (нарушение расслабления и раскрытия места перехода пищевода в желудок), склеродермия.

Причиной ятрогенной дисфагии являются хирургические вмешательства, лучевая терапия, после медикаментозного лечения (антидепрессанты, нейролептики, седативные препараты).

Особая форма орофарингеальной дисфагии, получившая название «постэкстубационная дисфагия». Она была выявлена при задержке глотания у пациентов после интубации по сравнению с процессом глотания у неинтубированных пациентов, которая является одним из проявлений синдрома «последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдром).

Методы диагностики

Диагностика дисфагии проводится врачом-гастроэнтерологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения инструментальных методов обследования.

Из данных анамнеза можно выяснить – затруднение глотания твердой и/или жидкой пищи, быстрое появление боли за грудиной после проглатывания пищи, кашель сразу после проглатывания пищи, срыгивание, облегчение после рвоты (без тошноты), изменение голоса, ощущение застревания пищи и необходимость запивать пищу. При опросе больного/данных истории болезни можно выяснить наличие патологий, которые приводят развитие дисфагии.

К инструментальным методам, применяющихся в диагностике орофарингеальной дисфагии относят:

• Осмотр глотки;
• Видеофлюороскопия, которую считают «золотым стандартом» диагностики этой формы дисфагии (акт глотания записывается на видео);
• Эндоскопия верхних отделов (назоэндоскопия);
• Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания;
• Фарингоэзофагеальная манометрия с высоким разрешением. Значительную информацию дает «Тест с глотком воды» - базовый скрининговый тест, при котором пациент максимально быстро выпивает 150 мл воды, в то время как исследователь фиксирует количество глотков. Из этих данных высчитывается скорость глотания и средний объем глотка.

При диагностики пищеводной дисфагии назначают:

• Эзофагогастроскопия;
• Рентгенодиагностика с барием;
• Пищеводная манометрия;
• При необходимости для выявления патологии органов средостения и ЖКТ назначают рентгенографию, МРТ, КТ.

При подозрении на пищеводную дисфагию, исходя из жалоб пациента, с определенной долей вероятности можно сказать о ее причинах. При затруднении глотания, возникающего в одинаковой мере при употреблении твердой пищи или жидкой пищи, скорее всего, заболевание связано с подвижностью пищевода. При затруднении глотания только твердой пищи, можно говорить о стенозе пищевода (сужение просвета) менее 1,5 см в диаметре, что часто возникает при опухоли пищевода (карциноме) или пептической язве пищевода. Возникновение периодической дисфагии после приема пищи может свидетельствовать о эозинофильном эзофагите (воспаление пищевода с преобладанием в ткани эозинофилов).

Основные используемые инструментальные исследования

• Видеофлюороскопия.
• Эндоскопия.
• Фиброоптическая эндоскопическая оценка глотания.
• Фарингоэзофагеальная манометрия с высоким разрешением.
• Эзофагогастроскопия.
• Рентгенодиагностика с барием.
• Пищеводная манометрия.
• Рентгенография, МРТ, КТ (органы средостения, сердце).

Лечение

Основу лечения дисфагии составляют терапевтические и хирургические подходы, направленные на коррекцию основного заболевания. Основная цель лечения дисфагии – нормализация прохождения пищи, жидкости и предотвращение аспирации.

При всех видах расстройств необходима щадящая диета (мягкая пища), при необходимости применяют питание через зонд. Со специалистами проводят глотательную реабилитация и обучение глотательным техникам.

При наличии структур пищевода проводят бужирование, балонную дилатацию.

Осложнения

Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни, приводя к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена и кахексии.

Затруднение глотания, является фактором риска аспирации (заброс пищи во время вдоха в дыхательные пути) и пневмонии с развитием дыхательной недостаточности. Среди пациентов с инсультом у половины из них через некоторое время возникает аспирация и у одной трети развивается пневмония.

Профилактика

Профилактика дисфагии заключается в своевременном и адекватном лечении заболеваний, которые стали ее причиной. Особое внимание необходимо уделить качеству принимаемой пищи, исключить горячую, излишне соленую и пряную ищу.