Холера

Описание

Холера – острая антропонозная кишечная инфекция, которая относится к особо опасным карантинным инфекциям. Термин «антропонозная инфекция» означает, что источником болезни является человек и ее клинические признаки болезни проявляются только у человека.

Всего в мире было отмечено семь пандемий холеры, распространившихся из Индии в другие страны. Первая пандемия началась в 1817 года, а седьмая - в 1961 году. Первые шесть пандемий были вызваны классическим серотипом Vibrio Cholerae O1, а седьмая - серотипом Эл-Тор. Важно отметить, что все пандемии в разной степени затронули и территорию России.

До начала 19 века инфекция не распространялась за пределы Индостана (современные Индия, Пакистан, Бангладеш). Первая пандемия холеры, начавшаяся в 1817 г., охватила все без исключения страны Азии и распространилась до Астрахани.

Вторая пандемия также возникла в Индии на берегах Ганга и длилась с 1826 г. до 1837 г. Инфекция распространилась через Бухару и Афганистан и достигла Оренбурга. В европейской части России за этот период холерой заразились 561,1 тыс. чел. (0,9% от общей численности населения страны). Главной причиной распространения холеры в России стало возвращение русской армии из Азии после войн с персами и турками.

Третья пандемия свирепствовала в период с 1846 г. по 1862 г. Инфекция достигла Астрахани, Ростова-на-Дону а затем распространилась по всей Центральной России, Поволжью, Украине и Белоруссии. Во время пандемии умерло 1,03 млн чел. - 1,1% от общего населения страны. Для России эта была самая высокая смертность за все эпидемии холеры.

Четвертая пандемия, длившаяся восемь лет с 1864 г. по 1872 г., снова началась в Индии. Через Турцию пандемия дошла до России. Из 884,8 тыс. заболевших (около 1% населения России), умерло 327 тыс. человек. Смертность составляла 0,2% от общей численности населения страны.

Пятая пандемия холеры опять пришла из Индии и длилась с 1883 г. по 1896 г. В этот раз пандемия впервые достигла Дальнего Востока.

Шестая пандемия (1901–1926 гг.) была связана с войнами - Балканскими, Первой мировой, а также с Гражданской войной в России, сопровождавшейся интервенцией, в которой участвовали солдаты из многих стран мира.

В 1961 г. началась седьмой, последняя пандемия холеры. На сей раз она началась в Индонезии на острове Сулавеси, затем охватила страны Юго-Восточной Азии, Дальнего и Ближнего Востока. В Россию седьмая пандемия пришла в 1970 году. Вспышки холеры регистрировались в Астраханской области, Одессе, Керчи, Заволжье. Начиная с 90-х гг. прошлого столетия холера отмечалась на юге России: в Ростовской области, Чеченской республике и Дагестане. Как уже отмечалось, последняя вспышка вызвана высокопатогенным серотипом Эль-Тор.

Эпидемия холеры на Гаити, начавшаяся в 2010 году и продолжающаяся по настоящее время, была также вызвана биоваром Эль Тор. Источником инфекции, с большой степенью вероятности, явились миротворцы ООН, прибывшие из Непала. За это время холера распространилась в Доминиканскую Республику, на Кубу, в США, Венесуэлу, Мексику, Чили. Всего вспышки холеры были зарегистрированы в 96 странах мира, общее количество заболевших составило 4 359 209 случаев.

На территории Российской Федерации за этот период также выявлялись случаи завозной холера из Индии. Возбудители холеры выявлялись в эти годы в поверхностных водоемах, в местах неорганизованного водопользования, в местах сброса сточных вод, в зонах санитарной охраны поверхностных водоемов, используемых в качестве источников централизованного питьевого водоснабжения, в Республике Крым, Ростовской области, Республике Калмыкии, Алтайском крае, Республике Коми, Хабаровском крае, Липецкой области, Астраханской области, Республике Татарстан, Забайкальском крае. В Москве и Санкт-Петербурге в разные годы (2005, 2010, 2014 гг) выделялись эпидемически опасные штаммы V.cholerae биовара Эль-Тор. На основании ретроспективного эпидемиологического анализа было установлено, что с 1990 по 2014 гг. в России было зарегистрировано более 3 200 больных холерой и вибриононосителей.

Возбудителем холеры является холерный вибрион. Он чувствителен к действию прямых солнечных лучей и высушиванию. Но может размножаться в водоемах, сточных водах при температуре выше 10 С и сохраняться в них в течение 2-3 недель. В свежих испражнениях больного возбудитель холеры сохраняется до 3 суток, а при наличии влаги он сохраняется в фекалиях до 150 суток. На белье, загрязненном испражнениями больных, возбудитель сохраняется до 2 суток, на влажном материале – неделю, в почве - от 8 дней до 3-х месяцев. Длительное время вибрионы сохраняются в соленой воде - 1,5 месяца и во льду - до 1 месяца.

Холерный вибрион чувствителен к рН среды, поэтому попадая в желудок здорового человека, где рН кислая, большая часть вибрионов погибает. Риску заболеть в большей степени подвержены люди с пониженной кислотность - при анацидном гастрите.

Средний период инкубации холеры составляет 1-3 дня, минимальный инкубационный срок – 12 часов. Максимальное время до появления клинических признаков заболевания - 5 дней.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Симптомы холеры зависят от стадии заболевания. Болезнь проходит несколько стадий – холерный энтерит (основное проявление диарея), гастроэнтерит (к диарее присоединяется рвота) и холерный алгид (развернутая картина обезвоживания).

Для заболевания характерно острое начало, чаще - в ночные или утренние часы. К первым симптомам относят безболезненный, но настойчивый позыв к дефекации с ощущением дискомфорта в области живота. В самом начале диареи испражнения еще напоминает каловые массы. Далее частота стула превышает 10 раз, а испражнения становится водянистым с плавающими хлопьями (вид рисового отвара), без запаха, что отличает холеру от других кишечных инфекций. Следует учитывать, что испражнения в виде рисового отвара регистрируются только в 20-40% случаев. Для холеры не характерны боли в области живота, что также отличает ее от других кишечных инфекций. Однако, при инфицировании штаммом Бенгал (О139) у 50% больных регистрируются боли в животе и повышается температура тела.

При большой потере жидкости нарастают общая слабость, жажда, сухость во рту. После присоединения рвоты больные ощущают чувство холода и звон в ушах. Обычно рвота присоединяется через несколько часов или через сутки после начала поноса. Рвотные массы содержат сначала остатки пищи и желчь, далее они также напоминают вид рисового отвара.

По мере нарастания потери жидкости и электролитов (натрия, калия, хлора), самочувствие больного ухудшается. У пациента возникают клонические судороги (сильные спазмы скелетной мускулатуры сменяются ее расслаблением). Голос больного становится хриплым (осиплым), а затем наступает полная афония (отсутствие голоса). При полном сохранении сознания больные испытывают головокружение, сильную мышечную слабость, из-за которой трудно встать с кровати для посещения туалета. Поэтому для холерных больных предназначена специальная койка Филипса с отверстием по середине для сбора испражнений. Температура тела остается нормальной, а при потере жидкости 3-4 степеней развивается даже гипотермия (снижение температуры тела). При 3-ей степени обезвоживания организм теряет до 9% массы тела, при 4-й степени – более 10%.

При таких степенях дегидратации больные приобретают характерный вид – кожные покровы становятся бледными, черты лица заостряются, живот втянут, появляется симптом очков (темные круги под глазами), определяются «руки прачки» - происходит сморщивание кожи подушечек пальцев и кистей рук. Развиваются тахикардия и снижение артериального давления. Количество выделяемой мочи уменьшается, вплоть до полной анурии. Понижение температуры тела, прекращением выделения мочи и появление одышки являются признаками развития дегидратационного шока.

В целом можно сказать, что тяжесть клинических проявлений холеры зависит от степени дегидратации организма больного. При стертых формах наблюдается учащение дефекации при отсутствии обезвоживания. При легком течении частота дефекации составляет 2-4 раза за сутки, и через несколько часов (максимально через 1-2 суток) понос прекращается. При течении средней тяжести к поносу присоединяется рвота с быстрым нарастанием обезвоживания организма. При тяжелом и очень тяжелом течении (алгидная форма, сопровождающаяся развитием дегидратационного шока) заболевание протекает с выраженной интоксикацией и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. При массовых вспышках холеры тяжелые формы регистрируются в 10-12% случаев. При отсутствии лечения летальность при них достигает 60%.

Таким образом, наиболее характерными при холере симптомами дегидратации являются сухость кожных покровов и слизистых, изменения внешнего вида больного, снижение тургора кожи, «руки прачки», цианоз, осиплость голоса вплоть до афонии, жажда, судороги, гемодинамические нарушения, гипотермия, одышка, олигурия (снижение диуреза) или анурия.

Следует отметить, что описанные признаки присутствуют далеко не во всех случаях течения болезни. Так, по данным статистики во время эпидемии холеры в Астрахани симптом «руки прачки» выявлялся у 23% пациентов, осиплость голоса и афония - у 83%, гипотермия - у 30%, акроцианоз (синюшная окраска кожи конечностей, пальцы рук и ног) – у 36%, судорожные сокращения мышц - у 28% больных (при наличии с дегидратации III—IV степени), одышка - у 46% пациентов, олигурия - у 85% больных, а анурия определялась у 5%.

Смерть больных наступает от обезвоживания и развития гиповолемического шока (быстрое уменьшение объема циркулирующей крови из-за потери воды и электролитов), интоксикации, развития уремии.

После перенесенной инфекции формируется напряженный и длительный иммунитет.

Формы

Выделяют три основных серотипа холерного вибриона, патогенных для человека: классический (Vibrio Cholerae O1), вариант Эль-Тор (Vibrio Cholerae El-Tor), а также бенгальский (Vibrio Cholerae O139 Bengal).

Описано несколько клинических форм холеры – молниеносная (обезвоживание наступает в течение первых 2-4 часов болезни), «сухая» холера (смерть наступает через 3 часа без развития диареи), геморрагическая форма (протекает с развитием кишечного кровотечения, рвотой, появлением испражнений с кровью), холера Бенгал. Выделяют также бессимптомную форму, стертую форму и носительство.

По степени тяжести выделяют легкое течение, течение средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое течение.

Причины

Причиной развития холеры является инфицирование человека бактерией – вибрионом рода Vibrio вида Cholerae. Всего известно более двухсот разновидной холерных вибрионов. Они различаются по двум белкам- антигенам – О-антигену (их 206 антигенов – с О1 по О206) и Н-антигену.

К патогенным для человека, вызывающим «классическую» холеру, относят 2 вибриона серогруппы О1 - классический (Vibrio Cholerae O1) и Эль-Тор вариант (Vibrio Cholerae El-Tor, названный по месту выделения этого штамма на Синайском полуострове в 1906 г). Они вырабатывают близкие по строению энтеротоксины. К патогенному биовару для человека относят также тип Vibrio Cholerae O139 Bengal (обнаружен в 1990 в штате Западная Бенгалия в Индии). Патогенные варианты группы О1 отличает от других многочисленных серогрупп наличие специфического токсина, называемого холерогеном.

Заслуга открытие холерного вибриона принадлежит итальянскому анатому Филиппу Пачини. В 1855 году он описал неизвестные бактерии в слизистой кишечника и в испражнениях больных с клиническими признаками холеры. Впервые возбудитель холеры был выделен в чистом виде и подробно изучен в 1883 году в Индии немецким врачом и ученым-бактериологом Робертом Кохом.

Патогенез развития клинических проявлений холеры можно представить следующим образом. Развитие основного патогенетического синдрома – дегидратации - происходит из-за сильного поноса, который объясняется действием холерного токсина. Холерный токсин – это белок, вырабатываемый холерным вибрионом. Он угнетает специальный белок – G-белок, который связан с ферментом аденилатциклазой, синтезирующей очень активный регулятор многих биохимических реакций – циклический АМФ (цАМФ). В результате действия токсина активность аденилатциклазы перестает регулироваться и содержание цАМФ в клетках кишечника существенно повышается. Это повышение стимулирует транспорт ионов в кишечном эпителии, что приводит к усилению выхода натрия, калия, хлора и воды в просвет кишечника.

К масштабному распространению вспышек холеры приводят чрезвычайные ситуации, такие как землетрясения, ураганы, наводнения, ливни, штормы, которые приводят к возникновению техногенных катастроф, приводящих к разрушению инфраструктуры населенных пунктов, систем водоснабжения и водоотведения, используемых для питьевого водоснабжения. С использованием высокоразрешающих методов картографирования было установлено, что область географического распространения холеры в Африке резко менялась в годы температурных флуктуаций, сопровождающихся наводнениями, ураганами, и, как следствие, чрезвычайными ситуациями социального характера. Важным фактором распространения инфекции является активизация миграционных процессов.

Основные механизмы передачи инфекции - фекально-оральный и контактный. Факторы передачи – вода, пищевые продукты, объекты окружающей среды. Пути заражения холерой – водный (через воду, используемую для питья, купания и хозяйственно-бытовых нужд), алиментарный (пищевой) и контактно-бытовой.

Все крупные эпидемии и пандемии холеры были связаны с водой.

Для заражения холерные вибрионы должны попасть от больного к другому человеку через рот. Больной холерой человек выделяет во внешнюю среду в 1 мл испражнений от 10 млн до 1 млрд вибрионов, а бактерионоситель – до 100 тыс. микробных клеток.

Стало также известно, что вибрион Эль-Тор может размножаться в рыбах, ракообразных и сине-зеленых водорослях. Поэтому эти необработанные виды могут быть источником и инфицирования.

Переболевшие лица выделяют холерный вибрион в течение 7-10 дней после клинического выздоровления. Примерно у 4-5% переболевших формируется хроническое носительство, при котором холерный вибрион сохраняется в желчном пузыре.

Методы диагностики

Диагностика холеры осуществляется врачом-инфекционистом и основана на сборе жалоб, анамнеза, данных клинического осмотра, обязательного применения лабораторных, а при необходимости - инструментальных исследований.

Диагностика также направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить факт нахождения на территориях, эндемичных по холере, употребления необработанных и потенциально инфицированных воды и пищи, контакт с больными холерой, внезапное начало поноса, рвоты, не приносящей облегчения, отсутствие боли в животе, нормальную температуру тела.

Основой диагностики при подозрении на холеру являются лабораторные исследования.

Первоначально у людей с клиническими признаками заболевания проводят выявление вибрионов холеры. Материалом для исследований служат испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря), загрязненное испражнениями постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты. Для выявления бактерионосительства исследуют испражнения человека. Выявление вибрионов проводится методом микроскопии при окрашивании препаратов фуксином или по Граму, а также проводят реакцию мгновенной иммобилизация (обездвиживания) вибрионов при добавлении О-холерной сыворотки. Уточнение серогруппы возбудителя - О1 или О139 - проводят также при помощи данной реакции, при постановке которой вибрионы утрачивают характерную подвижность при использовании специфических антисывороток,

Далее проводят микробиологическое исследование - посев материала, полученного от пациента, на специальные среды. Результаты посева являются основополагающими при постановке диагноза.

В настоящее время для экспресс-диагностики применяют метод флюоресцирующих антител, полимеразную цепную реакцию (ПЦР), реакцию иммобилизации вибрионов (РИВ), реакцию непрямой гемагглютинации (РПГА).

Наиболее чувствительным методом ммунодиагностики холеры являются разновидности ИФА (иммуноферментного анализа) - твердофазный иммуноферментный анализ (ТИФА) и его дот-вариант (ДИА) на нитроцеллюлозной мембране с использование моноклональных антител к О-антигенам вибрионов.

Метод ПЦР позволяет выявлять ДНК холерного вибриона в фекалиях больного и в других биологических материалах (образцах пищи, обогащенных образцах воды, взятых из окружающей среды и др.) ПЦР позволяет также одновременно идентифицировать токсигенные штаммы Vibrio cholerae классического и Эль-Тор биоваров, а также дифференцировать Эль-Тор вибрионы на типичные и высокопатогенные генетически измененные штаммы.

Разработаны экспресс-тесты на основе моноклональных антител для определения антигенов патогенных холерных вибрионов.

Экспресс диагностика проводится при помощи реакции коагглютинации с моноклональными антителами к V. cholerae серогруппы О1. Этим методом возбудитель выявляются в образцах испражнений с высокой специфичностью и чувствительностью, а результат реакции считывают уже через 5 минут.

Для идентификации холерных вибрионов в практику вошел метод определения фагочувствительности изучаемых культур с помощью диагностических фагов. Это метод получил название фагодиагностика, он основан на использовании различных рас холерных фагов, специфичных к различным серотипам холерного вибриона. Результаты оцениваются по способности фагов вызывать лизис вибрионов холеры. Метод прост и доступен, позволяет получить результат за 12-18 часов.

Методом позволяющим достоверно диагностировать наличие холерных вибрионов является MALDI-TоF масс-спектрометрия. Метод позволяет исследовать состав биомолекул, характерных для каждого вида бактерий. Идентификация микроорганизмов с использованием MALDI-ToF MS осуществляется путем сравнения белкового спектра исследуемого штамма с базовой коллекцией спектров референсных микроорганизмов известных видов.

Клинический анализ, биохимическое исследование крови не имеют самостоятельного значения в диагностике холеры, а отражают степень тяжести заболевания. Количество лейкоцитов при легкой форме может оставаться в норме, достигать 15 тыс. при средней степени тяжести течения и превышать 15 тыс. при тяжелом течении. При легкой и средней степени тяжести уровень гематокрита остается в норме или повышен, а при тяжелом течении отмечается его резкое повышение. При тяжелом течении холеры значительно повышено содержание мочевины, креатинина и калия в крови. В сыворотке при ухудшении состояния снижается содержание альбумина.

Инструментальные методы исследования применяются в основном для оценки возникающих осложнений - при возникновении олигурии и анурии проводят УЗИ почек и мочевыводящего тракта, при подозрении на развитие кардиомиопатии регистрируют ЭКГ и эхокардиографию (ЭХО-КГ) сердца, при подозрении на пневмонию – рентгенографию легких, а в трудных случаях назначают КТ или МРТ исследования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дифференциальную диагностику холеры проводят с острыми кишечными инфекциями – эшерихиозами, дизентерией, диареями вирусного генеза (например, ротавирусной инфекцией), сальмонеллезом, кампилобактериозом, лямблиозом и др.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Микроскопия испражнений с окраской по Граму и проведение реакции иммобилизации холерных вибрионов.
• Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая калий, натрий, хлор).
• Определение кислотно-основного состояния (КОС).
• Общий анализ мочи.
• Антитела к холерному вибриону (ИФА – твердофазный иммуноферментный анализ, ДОТ-тест, РПГА).
• MALDI-TоF масс-спектрометрия.
• ПЦР для выявления ДНК холерных вибрионов.

Основные используемые инструментальные исследования:

• ЭКГ, ЭХО-КГ (при развитии кардиомиопатии)
• КТ и Рентгенография легких.
• Трансабдоминальное УЗИ (печень, селезенка, почки мочеполовые органы).
• КТ и МРТ брюшной полости (при необходимости).

Лечение

Основа лечения холеры – это мероприятия, направленные на регидратацию (восстановление объема жидкости и электролитного состава) организма, а также удаление возбудителя заболевания.

Для восполнения жидкости и электролитов назначают оральную регидратацию - питьевые препараты регидрон, оралит и др. и инфузионную терапию - внутривенные солевые растворы дисоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, квартасоль, раствор Рингера, лактасол и др. У больных с 1-2 степенью обезвоживания проводится оральная регидратация. При более тяжелом течении инфекции и наличии рвоты проводится внутривенное вливание препаратов.

Для связывания и выведения токсинов из желудочно-кишечного тракта назначают сорбенты.

Этиотропное лечение холеры заключается в применении антимикробных лекарств – тетрациклинов и фторхинолонов: тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин и др.

Для нормализации работы кишечника и восстановления его функций в начале заболевания назначают щадящую диету и прием пробиотиков (лактобактерии, бифидумбактерии).

Осложнения

Осложнения холеры - развитие некротического нефроза (поражения почек), острой почечной недостаточности, уремии и быстро прогрессирующего гломерулонефрита, протекающего с анурией. Тяжелым осложнением течения болезни является четвертая стадия дегидратации с развитием холерного алгида. Возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности и кардиомиопатии, тромбоза мезентериальных сосудов (кровеносных сосудов кишечника).

Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию пневмонии, абсцессов, рожистого воспаления и сепсиса.

Профилактика

Для организации своевременных противоэпидемических мероприятий в России была разработана система эпидемиологического надзора за потенциально опасными очагами возможного распространения холеры. Надзор включает в себя комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на своевременное выявление заносных случаев холеры, установление возможных источников контаминации поверхностных водоемов и предотвращение распространения этой инфекции на территории Российской Федерации.

Профилактика холеры складывается из проведения специфических и не специфических мероприятий.

К специфическим мерам профилактики относится вакцинация. По данным ВОЗ, снижение уровня заболеваемости холерой в Азии и Африке связано с проведением широкомасштабной вакцинации. Первая холерная вакцина была разработана Х.Ферраном в 1884 году, но при применении в Испании она показала свою неэффективность. Первая эффективная живая вакцина против холеры была создана врачом из России В.А. Хавкиным в 1892 году в институте Пастера и успешно апробирована в Индии.

Однако, вакцинирование является не основным, а вспомогательным направлением в профилактике возникновения и развития холеры и проводится по эпидемиологическим показаниям. Традиционно применяемые инъекционные холерные вакцины, основанные на убитых цельноклеточных вибрионах, в настоящее время из-за многочисленных нежелательных побочных эффектов и непродолжительной защиты (3-6 месяцев) по рекомендации ВОЗ не желательны для применения. Разработаны пероральные холерные вакцины, которые обеспечивают высокую эффективность иммунитета против холеры. В настоящее время в мире зарегистрировано 6 пероральных вакцин (Dukoral, mORC-VAX, Shanchol, Euvichol,Vaxchora, Oravacs), а в РФ зарегистрирована вакцина холерная бивалентная химическая производства ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора.

Ведущее место в неспецифических профилактике холеры занимают санитарные мероприятия - введение карантина, предупреждение вывоза инфекции за пределы очагов, выявление бактерионосителей.

Необходимо налаживать доступность чистой питьевой воды и проводить санитарно-просветительскую работу среди населения, касающуюся мытья рук. Нужно употреблять только правильно приготовленную пищу, обеспечить нормальную работу канализаций и отвод сточных вод. Все это требует улучшения социально-бытовых условий жизни человека.

Проведение экстренной профилактики людям, тесно общавшихся с больными или вибрионосителями, подразумевает назначение антибиотиков – тетрациклина или доксициклина по определенной схеме.

Какие вопросы следует задать врачу

Какие вакцины от холеры наиболее эффективны и дают меньше побочных влияний – оральные или инъекционные?

Советы пациенту

Находясь в потенциально опасных по возникновению холеры очагах, ни в коем случае нельзя пить воду из случайных источников. Пить можно только кипяченую воду или воду из закрытых бутылок.