Кожный лейшманиоз

Описание

Кожный лейшманиоз также называется болезнью Боровского. Данное заболевание преимущественно распространенно в тропиках и субтропиках, передается посредством трансмиссивного пути, сопровождается специфическим поражением кожных покровов, реже – слизистых оболочек.

В отличие от висцеральной формы, характеризующейся поражением внутренних органов, кожный лейшманиоз имеет гораздо более благоприятный прогноз и составляет 50-75% всех случаев заболевания.

Как показывает статистика, ежегодно регистрируется около 1,2 миллионов новых случаев кожного лейшманиоза. В большинстве случаев данная инфекция выявляется на территории стран Ближнего Востока, в Бразилии, Перу, Индии, в странах Средиземноморья. Кожно-слизистая форма этого заболевания более характерна северных районов Южной Америки и Центральной Америки.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Данную патологию принято разделять на два варианта – кожный лейшманиоз Нового света и кожный лейшманиоз Старого света.

Существует две клинические формы кожного лейшманиоза Старого света – городская, или антропонозная, имеющая более медленной течение, и сельская, или зоонозная, протекающая гораздо стремительнее, нежели первая форма.

С момента заражения до появления первой симптоматики в случае городской формы может проходить от десяти суток до года, чаще – от трех до пяти месяцев. Инкубационный период при сельской форме составляет от одной до восьми недель.

Каждая из форм кожного лейшманиоза имеет свои особенности, хотя и сопровождается рядом общим симптомов. В зависимости от течения принято выделять острую и хроническую формы этой болезни, а также диффузный и локализованный варианты.

Зоонозный кожный лейшманиоз Старого Света характеризуется преимущественным поражением открытых участков тела, например, лица, рук и так далее. В том месте, куда укусил москит, примерно через 2 недели-1 месяц образуется инфильтрированный очаг, изъязвляющийся через 1-2 недели с образованием глубокой болезненной язвы, из которой выделяются гнойные массы. Спустя несколько месяцев язвенный дефект постепенно начинает очищаться от некротических масс и на его месте формируется грубый рубцовый дефект.

Антропонозный кожный лейшманиоз, как правило, имеет гораздо более медленное течение. Первоначально на поверхности кожных покровов образуется бугорок, имеющий бурый цвет, постепенно увеличивающийся в размерах и доходящий в диаметре до двух и более сантиметров. Данный элемент также принято называть лейшманиомой. Затем его поверхность начинает шелушиться и через 5-10 месяцев изъязвляется с появлением округлых или овальных язвенных дефектов. Размер поражений колеблется от 1 до 10 см. Их поверхность, в некоторых случаях, покрывается плотно сидящей коркой. В большинстве же случаев язвы открытые, с умеренным, а в осложненных случаях – обильным гнойным отделяемым. Язвы несколько возвышаются над уровнем кожи и имеют уплотненный, достаточно четко выраженный инфильтративный валик по периферии. Разрешившийся инфильтрат оставляет после себя выраженный рубец. Обычно весь цикл забоелвания длится около года.

К антропонозной форме также принято относить еще один редко диагностируемый вариант кожного лейшманиоза – туберкулоидный.

Локализованная форма кожного лейшманиоза сопровождается появлением папулезных или узелковых элементов, образующихся в месте укуса, преимущественно локализующихся на открытых участках тела. Спустя некоторое время возникшие элементы трансформируются безболезненные язвенные дефекты, имеющие четкие границы, окруженные с фиолетовым ободком.

Хронический рецидивирующий лейшманиоз характеризуется возникновением новых папул по периферии рубцовых дефектов, оставшихся после перенесенной острой формы. Это происходит вследствие сохранения единичных паразитов в местах инфицирования или, возможно, в ближайших лимфатических узлах. Описаны случаи хронического рецидивирующего лейшманиоза у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию инфликсимабом (блокатор фактора некроза опухоли).

Диффузный кожный лейшманиоз характеризуется возникновением безболезненных множественных узелков, которые медленно прогрессируют и могут распространяться на весь кожный покров, но предпочтительными местами локализации являются лицо, уши, колени и локти. Некоторые узелки могут иметь бородавчатую поверхность или напоминать ксантомы и келоид. У части пациентов поражается носоглотка или полость рта, а также слизистая носа без разрушения носовой перегородки. Диффузный кожный лейшманиоз нередко развивается у лиц с иммунодефицитными состояниями. Самопроизвольно узлы не рассасываются, изъязвление наступает поздно или отсутствует. Диффузный кожный леймшаниоз может проявляться в виде больших гипопигментированных пятен, напоминая туберкулоидную лепру.

Кожно-слизистый лейшманиоз является достаточно тяжелым, неблагоприятным заболеванием. Оно характеризуется поражением не только кожных покровов, но и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки. Постепенно в патологический процесс вовлекаются хрящевая ткань носовой полости, мягкое небо, губы и другие ткани с их последующей деформацией.

При тяжелом течении поражаются гортань и трахея с развитием дыхательных расстройств. Спонтанного выздоровления не происходит.

Острая форма лейшманиоза Старого Света по своему внешнему виду напоминает гнойно-некротическое воспаление сальной железы и волосяного фолликула (фурункул). По мере заживления язвенных дефектов на их месте остаются несколько впалые рубцы. Если рубцовые дефект локализуется в области лица, это становится причиной значительного психологического дискомфорта.

Формы

Кожный лейшманиоз Старого Света делится на:

• Городской, или антропонозный, кожный лейшманиоз;
• Сельский, или зоонозный, кожный лейшманиоз.

К городской форме данного заболевания также принято относить туберкулоидный кожный лейшманиоз.

Лейшманиоз Нового Света бывает:

• Кожным;
• Кожно-слизистым;
• Диффузным.

В зависимости от течения принято различать острый и хронический варианты этого заболевания.

Кроме этого, с клинической точки зрения кожный лейшманиоз делится на локализованную и диффузную формы.

Обычно продолжительность заболевания составляет около года (при остром течении инфекции) и реже – более года (при хроническом характере инфекционного процесса).

Из редко встречающихся форм кожного лейшманиоза, на которые приходится не более 5% случаев, встречаются следующие: люпоидная, псориазиформная, зостериформная, веррукозная, ладонно-подошвенная, шанкриформная, напоминающая паронихию, эризипелоид, мицетому.

Причины

Возбудителем лейшманиоза являются простейшие микроорганизмы – лейшмании. Выделены десятки видов лейшманий из которых около двух десятков патогенны для человека.

Лейшмания была впервые выделена русским ученым

Ф.П. Боровским в 1898 году при исследовании пораженной кожи в виде пендинской язвы. Далее похожий микроорганизм был обнаружен позже У. Лейшманом (шотладский врач патолог) и С. Донованом (ирландский бактериолог) в начале 20 века у больных с висцеральной формой лейшманиоза. В 1903 году новый микроорганизм отнесли к классу простейших в род Лейшмании (Leishmania), а название дано в честь У. Лейшмана. В 1921 году было установлено, что лейшмании передаются трансмиссивным путем (через укусы москитов).

В жизненном цикле возбудителя принято выделять две фазы – безжгутиковую и жгутиковую. Безжгутиковая фаза проходит в организме человека или животного, жгутиковая – в пищеварительной системе самки москита, являющейся переносчиком лейшманий.

В качестве источника инфекции выступают люди и некоторые виды животных, в частности лисы, грызуны, енотовидные собаки и так далее.

Сельская форма кожного лейшманиоза вызывается простейшим паразитом, называющимся Leischmania major. Городская форма данной инфекции вызывается L. tropica.

И тот и другой возбудитель имеют свои морфологические особенности. Отличаются характером вызываемого инфекционного процесса. L. major способна обитать в организме животных, тогда как L. tropica встречается только в человеческом организме.

Кожно-слизистый лейшманиоз может вызываться несколькими паразитами – L. braziliensis, L. panamensis, L. mexicana, L. amazoniensis, L. guyanensis и др. В качестве источника инфекции в этом случае выступают грызуны, многие домашние и дикие животные.

Причина хронического рецидивирующего лейшманиоза – это L. tropica и L. infantum.

Диффузный вариант данного заболевания вызывается L. aethiopica (лейшманиоз Старого Света) и L. Mexicana (лейшманиоз Нового Света).

Патогенетические процессы при лейшманиозе описывают следующим образом.

Возбудитель попадает в пищеварительный тракт москита при укусе инфицированного человека или животного. Попав в желудок москита, безжгутиковые формы лейшманий через несколько часов трансформируются в жгутиковые формы и начинают размножаться. С момента проникновения возбудителя в организм москита до того, как насекомое станет заразным в среднем проходит от 5 до 8 суток.

Во время укуса человека жгутиковые формы возбудителя внедряютсяв толщу дермы, поглощаются макрофагами, внутри которых размножаются. Затем лейшмании трансформируются в безжгутиковые формы. Развивается воспалительный процесс с формированием специфической гранулемы, содержащей макрофаги и другие клетки с лейшманиями.

Инфекционный процесс протекает с последовательной сменой нескольких стадий.

Сначала в том месте, куда внедрился возбудитель, образуется розоватый папулезный элемент, доходящий в диаметре до 2-3 см. Затем папула превращается в безболезненный или малоболезненный бугорок. Патологические элементы преимущественно локализуются на открытых участках тела. Они могут быть единичными или множественными.

В своем развитии лейшманиомы проходят три стадии: бугорок-изъязвление-рубцевание.

По прошествии некоторого времени в области патологического очага образуется безболезненный язвенный дефект с подрытыми краями, окруженный чуть возвышающимся ободком инфильтрации, сопровождающийся серозно-гнойными или геморрагическими выделениями.

Вокруг первично возникшего очага образуются вторичные бугорки, в последующем так же трансформирующиеся в язвы, которые могут сливаться между собой с образованием обширного дефекта.

Клиническая картина может дополняться регионарным лимфаденитом, уплотнением лимфатических сосудов (чаще безболезненным).

Спустя несколько месяцев язвы заживают и на их месте остаются рубцовые дефекты. Обычно продолжительность заболевания составляет около года (острая форма), реже – более года (хроническая форма).

Процесс может осложниться гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления.

Методы диагностики

Диагностика осуществляется врачом-инфекционистом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб. Для подтверждения диагноза в дальнейшем проводятся лабораторные исследования.

Установление диагноза лейшманиоз возможно только на основании детально собранного эпидемиологического анамнеза и выполненными лабораторными исследованиями.

Диагностики кожного лейшманиоза базируется на применении следующих методов:

• Дерматоскопия;
• Световая микроскопия мазков-отпечатков, кожных соскобов и биопсийного материала кожи с окраской по Гимзе;
• Посев на среде NNN/3N среду (Novy-MacNeal-Nicolle media);
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР);
• Серологическая диагностика (выявление антител к лейшманиям).

При окраске исследуемого материала (язвы, бугорки) по Романовскому-Гимзе при кожном соскобе или в мазках отпечатках при помощи микроскопии обнаруживают внеклеточные и внутриклеточные L. tropica (тельца Боровского), локализующегося в большом количестве, преимущественно в макрофагах.

Кожный соскоб проводят при помощи скальпеля (лучшее место забора – в непосредственной близости от язвы или активная ее граница) с окрашиванием по Романовскому-Гимзе.

Мазки-отпечатки получают из биопсийного материала, после фиксации в метаноле проводят окрашивание по Гимзе или берут мазки-отпечатки с краев язвы.

Биопсия кожи (панч-биопсия) кожи проводится на всю толщину кожи с последующей окраской и проведением микроскопии. Кожа забирается из края язвы с захватом непораженной кожи. Чувствительность биопсии для кожного лейшманиоза Старого Света около 60%.

Выявление ДНК лейшманий методом ПЦР поводят в образцах тканей (кожи или костного мозга) и крови.

Определение антител к лейшманий в реакциях считается достоверным при нарастании титра антител в реакциях нРИФ, ИФА при их 4-х кратном увеличении при повторных исследованиях образцов крови взятых с интервалом 10-14 дней. Обнаружение антигена лейшманий в поражённой коже проводят иммунохроматографическим методом, который позволяет обнаружить все виды возбудителя в кожных образцах.

Однако следует учитывать, что методы серологической диагностики при кожном лейшманиозе ненадежны. Это связано со слабым гуморальным ответом при инвазии лейшманиями, что ограничивает применение эти методов в диагностике. Антитела при кожном лейшманиозе выявляются в низком, медленно нарастающем титре, а наибольшая вероятность успешного обнаружения антител отмечается при диффузном и кожно-слизистом лейшманиозе.

Культуральное исследование – посев возбудителя является хорошим методом диагностики лейшманиоза, но недостатком является длительность культивирования, занимающая срок около 4-х недель. Культивирование паразитов проводится путём посева на кровяную среду NNN (Novy, McNeal, Nicolle).

При длительно протекающем инфекционном процессе число возбудителей снижается, возникает сложность в их обнаружении и тогда может использоваться тест Монтенегро, основанный на способности антигена лейшманий индуцировать клеточно – опосредованный иммунный ответ (кожная реакция замедленного типа).

Метод основан на ведении суспензии убитых промастигот внутрикожно на ладонной поверхности предплечья. Реакция считаться положительной при формировании папулы более 0,5 см в диаметре в месте введения через 48–72 часа. Тест позитивен в 90% случаев при кожном и кожно-слизистом лейшманиозе длительностью 3 месяца и отрицательный при диффузной форме (анергической) форме кожного лейшманиоза.

Инструментальное обследования пораженного участка кожи проводят методом дерматоскопии (исследование поверхностных и более глубоких слоев кожи при помощи оптического или электронного/цифрового прибора – дерматоскопа).

Дифференциальная диагностика кожного лейшманиоза обычно проводится со следующими заболеваниями : инфекционные и злокачественные образования, которые могут напоминать кожный лейшманиоз (например, базально – клеточную карциному); укусы насекомых; глубокие микозы; вульгарная волчанка; саркома Капоши; нетуберкулезные микобактериозы; третичный сифилис; хроническая язвенная пиодермия; кератоакантома.

При локализации процесса на лице дифференциальную диагностику проводят с гранулематозом Вегенера и ангиоцентрической NK/T-клеточной лимфомой.

Бугорковый лейшманиоз кожи необходимо отличать от туберкулезной волчанки, бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, туберкулезного типа лепры.

Основные используемые лабораторные исследования.

• Микроскопии поражённых участков кожи (окраска по Гимзе);
• Исследование биопсийного материала/гистологическое исследование (кожа);
• Обнаружение антигена лейшманий в поражённой коже иммунохроматографическим методом;
• Обнаружение ДНК лейшманий (полимеразная цепная реакция/ПЦР);
• Клинический анализ крови;
• Биохимический анализ крови (включая АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, щелочная фосфатаза, билирубин).

Дополнительные используемые лабораторные исследования.

• Определение антител к лейшмания классов IgM/IgG (нРИФ, ИФА), иммунохроматография (экспресс-диагностика).

Основные используемые инструментальные исследования.

• Дерматоскопия.

Лечение

При лечении кожного лейшманиоза применяется большое число различных видов терапевтических вмешательств, включая местно-действующие, системные и нефармакологические средства лечения. Однако их эффект отличается из-за различной вирулентности зависящей от вида лейшманий и географического региона (места заражения).

Местная терапия может проводиться с помощь комбинированной мази, в состав которой входят 15% паромомицин и 12% хлорид метилбензэтония (кожный лейшманиоз Нового Света). Для борьбы с кожным лейшманиозом Старого Света может использоваться мазевое средство с паромомицином или гентамицином в сочетании имиквимодом.

Также при кожном лейшманиозе Старого Света могут осуществляться внутрикожные инъекции стибоглюконата натрия по 0,2-0,4 мл 3 раза в неделю 2 месяца.

Дополнительно могут проводиться криотерапия, лазерная и ультразвуковая терапия. Назначаются примочки с дезинфицирующими растворами, антисептические мази, содержащие кортикостероиды, а также препараты, ускоряющие эпителизацию и рубцевание язв. При необходимости проводят хирургическое иссечение кожи и электрокоагуляцию.

Системная этиотропная терапия проводится при сильной воспалительной реакции, при локализации лейшманиом в местах, где образование рубцовой ткани может стать причиной ограничения трудоспособности или вызвать обезображивающий дефект. Системная терапия проводится при многочисленных поражениях кожи, при диффузном кожном, диссеминированном и кожно-слизистом лейшманиозе, а также когда если местная терапия была безуспешной.

Первоочередным направлением в лечении является использование производных пятивалентной сурьмы (натрия стибоглюконат, меглумина антимонат). В 2016 году ученые из Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета опубликовали работу, в которой было установлено, что препараты пятивалентной сурьми являются средствами первой линии для лечения кожного лейшманиоза.

Дополнительно могут применяться амфотерицин В, милтефозин, пентамидин, флуконазол, кетоконазол и другие препараты. В последние годы для терапии кожного лейшманиоза, особенно в ранней стадии, успешно применяются препараты группы триазолов (итраконазол, кетоконазол, флуконазол), обычно назначаемых для лечения микозов.

Осложнения

Течение кожного лейшманиоза может осложниться гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления. При посеве гнойного отделяемого из язв получен рост St. aureus, St. hemoliticus, St. epidermitis, Prot. auroginosa, Micrococcus.

Зоонозный кожный лейшманиоз чаще осложняется лимфангитом и лимфаденитом.

Профилактика

Иммунитет возникает после перенесенного заболевания или после прививки. У детей, рожденных от родителей, которые имеют иммунитет к лейшманиозу, восприимчивость к лейшманиям сохраняется. В гиперэндемических очагах инфекции эффективной может быть вакцинация живым возбудителем, что и применяется в некоторых странах. Основными методами профилактики являются специальные средства, отпугивающие насекомых, защитная одежда или одежда, обработанная репеллентами, защитные сетки на окнах. Профилактика лейшманиоза также состоит в осуществление работ по дератизации (борьба с грызунами) и в уничтожении мест выплода москитов в местах природной очаговости по лейшманиозу.

Какие вопросы следует задать врачу

Из-за чего развивается кожный лейшманиоз?

Как происходит заражение?

Какие симптомы позволяют заподозрить кожный лейшманиоз?

Как диагностируется это заболевание?

Какие лекарственные средства используются для борьбы с инфекцией?

Как защититься от кожного лейшманиоза?

Советы

Кожный лейшманиоз – это инфекция, передающаяся через укусы москитов. Именно поэтому так важно защищаться от этих насекомых при помощи специальных отпугивающих средств, ношения закрытой одежды и так далее. При возникновении вышеописанных симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу.