Микоплазмоз респираторный
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Микоплазмоз респираторный - группа инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых микроорганизмами рода Mycoplasma. Наибольшее значение из них имеет Mycoplasma pneumoniae. Данный возбудитель является представителем атипичной микрофлоры человека и вызывает заболевания как верхних, так и нижних дыхательных путей.
В 1937-1938 г.г. были впервые описаны случаи атипичного течения пневмонии. С этого времени появился термин «атипичная пневмония». В 1944 году М. Итон выделил возбудителя атипичной пневмонии, который он ошибочно отнес к вирусам. Впоследствии заболевание получило название «пневмония Итона», а микроорганизм, его вызывающий - «агент Итона». В 1962 году «агент Итона» был идентифицирован как бактерия и получил название Mycoplasma pneumoniae, а для «пневмонии Итона» стал использоваться термин «атипичная пневмония». На сегодняшний день к «атипичным» пневмониям относят также пневмонии, вызываемые Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, вирусными пневмониями, пневмонии при Ку-лихорадке, а к «типичным» – пневмонии, причинами развития которых являются инфекции пневмококком (Streptococcus pneumonia), гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), золотичтым стафилококком (Staphylococcus aureus) и клебсиеллой (Klebsiella pnumoniae).
По данным мировой статистики, респираторный микоплазмоз составляет 10–16% всех случаев острых респираторных заболеваний. Среди причин развития пневмонии микоплазменная инфекция прочно занимает второе место после пневмококка. По данным ряда исследования, Mycoplasma pneumoniae на сегодня является причиной 9% всех пневмоний. Каждые 3-7 лет в мире отмечаются эпидемические вспышки заболеваемости микоплазменной инфекцией, в этот период доля респираторного микоплазмоза может достигать 30–40% всех случаев острых респираторных заболеваний. Отдельные случаи возникновения заболеваний, вызываемых M.pneumoniae, встречаются в течение всего года, но рост заболеваемости приходится на осень и сохраняется до весны. Локальные вспышки респираторного микоплазмоза происходят в детских дошкольных учреждениях, школах (при этом отмечено, что мальчики болеют в 1,8 раза чаще девочек), а также в коллективах взрослых людей, которые тесно общаются между собой – среди студентов, военных, в домах престарелых. В таких коллективах кроме больных, имеющих клинически выраженное течение инфекции, как правило, встречается множество бессимптомных ее носителей.
Что касается Российской Федерации, в 2018 году было зарегистрировано 77 очагов внебольничной пневмонии, возбудителем которой в 79% случаев являлась M. pneumoniae.
Симптомы
Клиническими проявлениями респираторного микоплазмоза являются назофарингит, фарингит, ларингит, часто протекающий по типу ложного крупа, трахеобронхит, бронхит, включая обструктивный, бронхиолит, а также пневмония.
Инкубационный период инфекционного процесса занимает от 4 до 25 дней, чаще всего - от одной до двух недель.
Для острых респираторных заболеваний, вызванных M. pneumoniae, характерно легкое или среднетяжелое течение. Чаще всего отмечаются катаральные фарингит и ринофарингит, реже процесс распространяется на трахею и бронхи. Общая интоксикация организма при этом мало выражена. Заболевания начинается обычно постепенно, реже – остро. Происходит повышение температуры до 37,1-38,0 градусов, иногда температура остается нормальной. Повышение температуры может сопровождаться умеренным ознобом, чувством «ломоты» в теле, недомоганием, головной болью. Далее появляются клинические симптомы фарингита - першение в горле, сухой кашель, которые могут сохраняться до 15 дней. Примерно у 50% больных фарингит сочетается с ринитом, который клинически проявляется заложенностью носа и умеренной ринореей (водянистыми выделениями из носа). При объективном осмотре определяются яркая гиперемия (покраснение) слизистой оболочки глотки, мягкого неба и увеличение миндалин (нижнечелюстных лимфатических узлов).
Среднетяжелое течение респираторного микоплазмоза, как правило, свидетельствует о поражении инфекцией нижних отделов респираторного тракта и развитии ринобронхита, фарингобронхита и ринофарингобронхита. При более тяжелом течении болезни преобладает картина бронхита или трахеобронхита. При развитии микоплазменного воспалительного процесса в бронхах в клинической картине, наряду с сухими хрипами и жестким дыханием, появляются влажные хрипы.
Микоплазменная пневмания также начинается обычно постепенно и реже – остро. Симптомы интоксикации появляются уже в первый день заболевания и достигают своего максимума к третьему дню. Начало заболевания такое же, как и при микоплазмозе верхних дыхательных путей – температура в начале повышается до субфебрильного уровня иди даже остается нормальной, появляются общее недомогание, озноб и головная боль, клинические проявления ринита (насморк), фарингита (сухой кашель) и ларингита (осиплость и потеря голоса). Но затем температура продолжает повышаться и может к 7-12 дню достигать 40 градусов, нарастают признаки интоксикации – к головной боли присоединяются боли в мышцах, потливость. Ранним симптомом микоплазменой пневмонии является частый, приступообразный и изнурительный кашель, который сопровождается болью за грудиной и в эпигастральной области (верхней части живота), может приводить к рвоте. К концу 2-й недели болезни кашель обычно становится продуктивным, начинает отходить небольшое количество вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кашель сохраняется от 1,5 до 3 и более недель. Нередко, начиная с 5-7-го дня от начала болезни, отмечается боль в грудной клетке при дыхании на стороне пораженного легкого. Лихорадка сохраняется на высоком уровне в течение 1-5 дней, затем снижается с сохранением субфибрилитета, иногда - до 1 месяца.
Объективные изменения выражены, как правило, слабо, а могут и вовсе отсутствовать. У части больных удается выявить укорочение перкуторного звука над пораженной областью легких. При аускультации могут выслушиваться жесткое или ослабленное дыхание, сухие и влажные (преимущественно мелко- и среднепузырчатые) хрипы. При присоединении плеврита выслушивается шум трения плевры.
Типичным для течения микоплазменной пневмонии является медленный регресс воспалительных участков в легких. Данный период обычно занимает от 3 недель до 1 месяца, а в ряде случаев – и до 2-3 месяцев. Клинические симптомы микоплазменной пневмонии сохраняются обычно дольше, чем при пневмониях иной этиологии. В большинстве случаев для микоплазменной пневмонии свойственно относительно легкое течение, но в ряде случаев ее клиническое проявление более тяжелое и сопровождается не только интоксикацией, но и вовлечением других органов.
Одно из наиболее частых внереспираторных проявлений - гастроинтестинальные симптомы, такие, как тошнота, рвота, диарея. На 2-3 неделях течения заболевания может развиваться гемолитическая анемия, что сопровождается появлением желтухи. Известен широкий спектр неврологических проявлений инфекции M. pneumoniae - серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, полирадикулопатия, включая синдром Гийена-Барре. Реже наблюдаются поражение черепно-мозговых нервов, острый психоз, мозжечковая атаксия, поперечный миелит. У детей в 6% случаев регистрировались микоплазменные энцефалиты. Поражение нервной системы может стать причиной летального исхода. Имеются также единичные описания узловатой эритемы, синдрома Стивенса-Джонсона, тромбоцитопенической пурпуры и гемофагоцитарного синдрома на фоне инфекции, вызванной микоалазмой.
Возможно и бессимптомное течение микоплазменной инфекции.
После перенесенной микоплазменной инфекции формируются выраженные клеточный и гуморальный иммунитет на период 5-10 лет. Его продолжительность, как правило, зависит от клинической формы и тяжести перенесенного инфекционного процесса.
Формы
Респираторный микоплазмоз протекает в двух клинических формах – в форме острого респираторного заболевания - фарингита, ларингита и других, а также в форме пневмонии. Возможно также бессимптомное течение.
Причины
Причиной развития микоплазменной респираторной инфекции является бактерия Mycoplasma pneumoniae. Кроме M. pneumoniae, патогенными для человека являются M. hominis, M. genitalium, M. fermentans, M. salivarum, M. incognitis, M. gallisepticum, M. neurolyticum и др. Источником инфекции могут быть как больной человек, так и здоровый носитель микоплазм. Активация бессимптомно текущей инфекции может происходить под действием целого ряда факторов.
Заражение человека микоплазмами происходит воздушно-капельным путем. Mycoplasma pneumoniae имеет тропизм к клеткам эпителия верхних дыхательных путей. Прикрепляясь к клеткам слизистых оболочек дыхательных путей, они размножаются и затем проникают в трахею, бронхи и достигают легочных альвеол. Было доказано, что микоплазмы могут размножаться не только внеклеточно, но и внутриклеточно.
При вовлечении в воспалительный процесс нижних дыхательных путей токсины возбудителя повреждают бронхиальный эпителий. В результате снижается двигательная активность ресничек, и происходит угнетение мукоцилиарного клиренса (самостоятельного очищения воздухоносных путей), что, наряду с другими воспалительными изменениями, приводит к развитию клиники острого бронхита и появлению кашля. Бронхит – наиболее частое клиническое проявление микоплазменного поражения нижних дыхательных путей. Он не имеет каких-либо существенных специфических проявлений и протекает - как и другие острые бронхиты иной этиологии – обычно нетяжело и без осложнений. Чаще воспалительный процесс так и ограничивается слизистой оболочкой верхних дыхательных путей и бронхов.
В случае распространения инфекционного процесса на более нижележащие отделы респираторного тракта, развивается пневмония, т.е. происходит поражение альвеолярного эпителия. Нередко пневмония носит интерстициальный характер, при ней происходит инфильтрация легочного интерстиция (межальвеолярной легочной ткани) лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами.
Свое патогенное воздействие M. pneumoniae оказывают и через цитотоксическое действие. В частности, у нее были обнаружены нейротоксины. Одним из факторов патогенности M. pneumoniae является вырабатываемой бактерией гемолизин. Данный белок способен вызывать разрушение мембран эритроцитов и развитие гемолитической анемии. Возникновение гемолитической анемии при наличии M. pneumoniae также объясняется появлением в крови «холодовых антител», представляющих собой антитела класса IgM, которые могут связываться с мембранами эритроцитов. Агглютинация эритроцитов с последующим их гемолизом приводят к образованию тромбов и нарушениям микроциркуляции. В данном процессе участвуют также и циркулирующие иммунные комплексы, способные прикрепляться к стенкам сосудов. Развивающийся гемолиз эритроцитов может приводить к появлению небольших кровотечений как в области кожи, так и в легких. Слабовыраженный гемолиз с положительной пробой Кумбса или умеренный ретикулоцитоз появляются на 2-3 неделе от начала заболевания. Тяжелый гемолиз, который ассоциируется с высокими титрами холодовых агглютининов, тромбоцитопения и коагулопатия (нарушение свертываемости) возникают редко.
Микоплазмы могут долго сохраняться в клетках эпителия верхних дыхательных путей и лимфоглоточном кольце, что может быть причиной обострения различных хронических бронхолегочных заболеваний у взрослых.
Методы диагностики
Диагностика респираторного микоплазмоза проводится врачом-пульмонологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
Для подтверждения факта инфицирования бактериями Mycoplasma pneumoniae применяют иммуноферментный анализ (ИФА) – метод, позволяющие выявлять в крови специфические защитные антитела классов IgM и IgG, образовавшиеся в ответ на чужеродные антигены - белки микоплазм. Количество антител класса IgM нарастает с первых недель после инфицирования, достигает максимума через 4 недели, а затем постепенно снижается. Наличие данных антитела является маркером недавнего инфицирования Mycoplasma pneumoniae и, таким образом, свидетельствует о наличии острой инфекции. При этом следует учитывать, что у маленьких детей антитела класса IgM часто вырабатываются в более поздние сроки. Антитела класса IgG начинают выявляться в крови у половины инфицированных уже на второй неделе заболевания, а на третей неделе - уже почти у всех пациентов. Данные антитела могут обнаруживаться еще в течение 1-2 лет после выздоровления. Обнаружение изолированных антител класса IgG в низких титрах свидетельствует лишь о перенесенной инфекции и не может являться причиной для проведения антибактериальной терапии.
Наиболее высокоспецифичным (почти 100%) и чувствительным диагностическим методом выявления микоплазменной инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод позволяет обнаружить наличие ДНК Mycoplasma pneumoniae в различных биологических жидкостях человека или в его клетках, полученных уже в первые дни болезни. Для получения материала для проведения исследования забирают мазки из ротоглотки и носоглотки. Но наибольшую ценность представляют исследования мокроты и аспиратов из трахеи пациента.
Для получения наиболее достоверных данных о наличии микоплазм в организме человека желательно проведение одновременно обоих метода – ИФА и ПЦР.
Помимо ПЦР, к прямым методам лабораторной диагностики относится обнаружение антигенов (белков) М. pneumoniae с помощью реакции иммунофлюоресценции (РИФ). В данном методе используются тест-системы на основе моноклональных антител к антигеннам микоплазм.
Следует отметить, что обнаружение ДНК M. pneumoniae в мазках из носо- и ротоглотки детей без клинических симптомов острого респираторного заболевания может быть связано как с носительством M. pneumoniae, так и с инаппарантной (скрытой) инфекция, частота которой возрастает во время эпидемических подъемов микоплазменной инфекции.
Бактериологический метод - выделение M. pneumoniae с помощью посева взятого у пациента клинического материала - мало используется на практике из-за длительности роста (7-14 дней) возбудителя на специальных средах. Тем не менее, в связи с тем, что с 2000-х годов стали чаще выявляться случаи устойчивости микоплазм к макролидным антибиотикам, становится очевидной необходимость установления вида возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Для более быстрого определения макролид-резистентных мутаций M. pneumoniaе в настоящее время стали применяться молекулярно-генетические методы. Но они пока чаще используются в научных целях.
В клиническом анализе крови могут быть выявлены умеренные лейкоцитоз и лимфоцитоз.
В мазке мокроты, окрашенном по Граму, при обычной световой микроскопии микоплазмы не выявляются, но удается обнаруживают большое количество мононуклеарных клеток и небольшое число гранулоцитов. У некоторых пациентов мокрота имеет гнойный характер и содержит большое количество полиморфноядерных лейкоцитов.
Для выявления поражения легочной ткани применяют рентгенологическую диагностику и компьютерную томографию.
Рентгенологическая картина при микоплазменной пневмонии довольно разнообразна. Обычно – это интерстициальная или бронхопневмония. На снимках можно увидеть типичные пневмонические инфильтрации и признаки интерстициальных изменений. При микоплазменных пневмониях преобладают диффузные, негомогенные, неплотные инфильтраты с нечеткими границами. Четкость границ повышается в зонах, прилежащих к междолевой плевре. Возможны усиление легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация, ателектазы. В 75% случаев поражаются нижние доли легких, процесс носит сегментарный односторонний характер. Реже встречаются лобарные пневмонии (поражена целая доля легкого). Возможно также двустороннее поражение легких, вовлечение в процесс плевры – как в виде сухого, так и эксудативного плеврита. Однако, большой плевральный выпот для микоплазменных пневмоний не характерен. При наличии такого выпота заболевание протекает гораздо тяжелее и дольше по сравнению со случаями, протекающими без экссудативного плеврита. Нередко при типичной клинической картине микоплазмоза инфильтрат не виден совсем.
Микоплазменная пневмония имеет склонность к затяжному обратному развитию воспалительных инфильтратов, в 20% случаев рентгенологические изменения сохраняются около месяца и могут определяться уже после исчезновения клинических симптомов.
Пневмонию, ассоциированную с M. pneumoniae дифференнцируют с пневмониями других этиологий - бактериальными и вирусными - вызванными S. pneumoniae, C. pneumoniae, H. Influenzae, туляремией, орнитозном (возбудитель – Chlamydia psittaci), коклюшем, Ку-лихорадкой (возбудитель - Coxiella burnetti), гриппом, парагриппом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, коронавирусом, туберкулезом, легионеллезом и др.
Основные используемые лабораторные исследования:
- Определение антитела классов IgM и IgG к Mycoplasma pneumoniae (anti-Mycoplasma pneumoniae IgM, IgG).
- Посев на Mycoplasma pneumoniae с определением чувствительности к антимикробным препаратам.
- ПЦР-исследование мазков из ротоглотки, носоглотки, мокроты, трахеальных смывов.
- Определение антигенов Mycoplasma pneumoniae методом реакции иммунофлюоросценции (РИФ).
- Клинический анализ крови.
- Исследование мокроты.
Основные используемые инструментальные исследования:
- Рентгенография легких.
- Компьютерная томография (КТ) легких.
Лечение
Этиотропное (направленная на возбудителя) лечение респираторного микоплазмоза заключается в назначении антибиотиков.
Микоплазмы чувствительны к макролидам (в большей степени к 16-членным - джозамицину и мидекамицину), что делает их препаратами выбора при атипичных пневмониях. Механизм действия джозамицина (вильпрафена) связан с нарушением синтеза белка в микробной клетке вследствие обратимого связывания с 50S-субъединицей рибосомы. В терапевтических концентрациях данный антибиотик, как правило, оказывает бактериостатическое действие, замедляя рост и размножение бактерий. К альтернативным препаратам относят фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин, а также азитромицин и кларитромицин.
Терапия микоплазменной пневмонии у детей в возрасте до 8 лет проводится макролидными антибиотиками. У детей старше 8 лет и у подростков для лечения может также использоваться доксициклин. При тяжелом течении требуется лечение в условиях стационара. Но госпитализации требуют менее 2% детей с пневмонией.
Возбудитель микоплазмоза обладает природной резистентностью к бета-лактамным антибиотикам, в связи с чем, их не применяют при данной инфекции. Кроме того, показано, что M. pneumoniae за последние годы применения антибиотиков сформировали устойчивость к макролидам, которая за 2017–2018 гг. составила около 15%.
Патогенетическая и симптоматическая терапия при микоплазменной инфекции поводится как и при ОРЗ – жаропонижающими, противовоспалительными, отхаркивающими препаратами, а также витаминами.
В период выздоровления назначают физиотерапию и лечебную физкультуру (ЛФК).
Осложнения
Риск осложнений респираторного микоплазмоза наиболее высок у пациентов с иммунодефицитом, курильщиков, злоупотребляющих алкоголем, детей с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями. Летальность при внебольничной пневмонии, вызванной M. pneumoniae, составляет 1%.
В случае тяжелого течения респираторного микоплазмоза в последующем возможно развитие фиброза легких. Были описаны единичные случаи перехода микоплазменной пневмонии в диффузный интерстициальный фиброз легких.
Возможно поражение миокарда и перикарда, развитие абсцесса легкого, массивного плеврального выпота, острого респираторного дистресс-синдрома. В некоторых случаях причиной смерти являются ДВС-синдром крови или осложнения со стороны центральной нервной системы. Неврологические осложнения включают менингоэнцефалит, поперечный миелит, асептический менингит, мозжечковую атаксию, паралич Белла, глухоту, синдром поражения ствола мозга, острый демиелинизирующий энцефалит и синдром Гийена-Барре.
Со стороны органов зрения возможно развитие конъюнктивита, отека диска зрительного нерва, ирита.
Профилактика
Специфической профилактики от респираторного микоплазмоза вызванного Mycoplasma pneumoniae не существует.
К мерам профилактики развития респираторного микоплазмоза относят все действия, связанные с профилактикой ОРЗ - изоляцию лиц с признаками респираторных заболеваний, ношение масок, уборка и проветривание помещений.
Какие вопросы следует задать врачу
Нужно ли мне обязательно оставаться дома или я могут идти на работу?
Как мне защитить мою семью от заболевания?
Советы пациенту
Нужно чаще мыть руки и используйте дезинфицирующие средство для рук, после контакта с человеком с клиническими признаками респираторной инфекции.
Носите защитную маску, которую нужно менять каждые 2 часа.
Избегайте контакта с больными с клиникой респираторных заболеваний.
Если вы больны, оставайтесь дома, чтобы не заразить других людей на рабочем месте или в школе. Прикрывайте рот, когда кашляете или чихаете. Если вы заболели, незамедлительно обращайтесь на прием к врачу.