Нарушение обоняния (дизосмия)
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Дизосмия (нарушение обоняния) - это расстройство восприятия запахов, которое проявляется увеличением или снижением обонятельной функции, неспособностью узнавать знакомые ароматы.
За последнее время накоплены различные статистические данные популяционных исследований о распространенности обонятельных расстройств, которые несколько разнятся. По ряду данных, распространенность обонятельных расстройств у людей от 25 до 75 лет достигает 22%. По данным других авторов число таких пациентов в возрасте от 20 лет и старше может составлять около 19%. Из этого числа снижением обонятельной чувствительности (гипосмией) страдают около 13% и ее отсутствием (аносмией) почти 6% . Другие исследователи сообщают о распространенности нарушения обоняния у людей старше 50 лет, доходящей до 24% . Такой разброс можно объяснить различными подходами обследования и диагностики у пациентов с нарушенным обонянием, а также исследуемыми группами населения. Наибольший уровень выявляемости дизосмии определяется у мужчин старшей возрастной группы.
Молекулярные механизмы передачи запахов более детально стали описывать с 1979 года, когда в обонятельном эпителии был открыт белок, ответственный за связывание с пахучим веществом – анизолом, часто использующимся в промышленности как растворитель. Тогда же был обнаружен другой белок, взаимодействующий с камфарой. Далее были обнаружены и другие белки, контактирующие с веществами, обладающих пахучими свойствами, которые называют одорант-связывающие белки.
Система распознавания запахов (ольфакторная функция) начинается с обонятельной области слизистой оболочки полости носа, расположенной в верхней части носового хода, и в верхней части перегородки носа. В этих областях расположены тела первых нейронов обонятельного анализатора, отвечающие за восприятие запахов. Эти клетки имеют два полюса (биполярные клетки), а сам обонятельный анализатор представлен цепочкой из трех нейронов. В полости носа находятся обонятельные клетки, на ворсинках которых расположены рецепторы, улавливающие молекулы веществ. Каждый рецептор может выявлять только определенные химические вещества.
При вдыхании частицы пахучего вещества попадают в верхние дыхательные пути, которые выстланы обонятельным эпителием, содержащем несколько типов клеток, участвующих в «передаче» запахов. При связывании одоранта (пахучего вещества) с обонятельными рецепторами происходит активация сложных биохимических реакций, которые передают сигнал дальше.
При попадании молекул пахучего вещества на обонятельный эпителий и раздражении рецепторов происходит формирование сигнала. Аксоны обонятельных нейронов второго порядка (митральные и пучковые клетки) передают сигнал далее в различные связанные с обонянием структуры центральной нервной системы. Поступившие сигналы в передних отделы головного мозга, и в частности в обонятельной луковице, происходит распознавание запахов. Считается, что обонятельные сенсорные нейроны в обонятельном эпителии непрерывно обновляются на протяжении всей жизни.
Симптомы
В зависимости от степени и вида пораженности путей, участвующих в проведении обоняния и окончательной расшифровки запахов могут определяться различные виды нарушений обоняния – аносмия, гипосмия и др.
В клинической практике изучения нарушения обоняния выделяют следующие состояния.
Аносмия - полное отсутствие возможности чувствовать различные запахи.
Гиперосмия - повышенная чувствительность к запахам и способности различать их, обострение обоняния, иногда даже к самым слабым.
Гипосмия – понижение способности чувствовать и различать запахи.
Функциональная аносмия - сниженная способность чувствовать и различать запахи ниже той степени, которая необходима в ежедневной жизни.
Специфическая аносмия - понижение способности чувствовать и различать запах определенного вещества с нормальным восприятием других пахучих химических веществ.
Следует учитывать, что аносмия или гипосмия могут быть полными и частичными.
Существует также терминология, обозначающая нарушения восприятия запахов основанная на качественных изменениях в восприятии запахов.
Какосмия – негативное обонятельное искажение, восприятие запахов постоянного или периодического характера, характеризуемых пациентом как неприятные запахи гнилостного или фекального оттенков.
Алиосмия - искаженное восприятие запахов, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды.
Гетеросмия - неправильное различение запахов.
Торкосмия – ощущение запахов постоянно или периодически, которые в реальности отсутствуют в воздухе.
Паросмия - специфическая трансформация узнавания запахов/неправильное их распознавание.
Фантосмия - обонятельная галлюцинация/ощущение какого-либо запаха при отсутствии его реального источника.
К основным жалобам, предъявляемыми пациентами при нарушениям обоняния относят - потеря ощущать и различать запахи, а также неверно их воспринимать. В начале развития патологии человек ощущает не способность определять привычные запахи. При прогрессировании происходить потеря распознавания слабых запахов, а затем и невозможность отличать сильные ароматы (например, пряности) и различные химические летучие вещества (бензин, аммиак и др.). Некоторые пациенты начинают ощущать непривычные зловонные запахи, отсутствующих в реальности.
Снижение обонятельной чувствительности или возникновение аносмии характерно для тяжелых случаев аллергического ринита. Такие явления регистрируются приблизительно у 15 % пациентов с ринитом этой формы. Степень потери обоняния зависит от количества эозинофильного катионного белка, служащего маркером наличия аллергической реакции.
Нарушения обоняния, которые выявляются в 20–85 % случаев, являются важными диагностическими симптомами инфекции SARS-CoV-2. По другим данным частота обонятельной дисфункции при новой коронавирусной инфекции составляет от 41% до 62%.
Потеря обоняния определяется также на ранней стадии болезни Алцгеймера , что скорее всего, происходит из-за поражения обонятельной луковицы. Было выяснено, что у больных с нарушением когнитивных функций обоняние было значимо ниже по сравнению со здоровыми людьми.
Формы
Исходя из причин, вызвавших нарушение обоняния, выделяют нарушения врожденного характера или приобретенные. Приобретенные делятся на риногенные (кондуктивные) и нейросенсорные (перцептивные – центральное нарушение). Выделяют смешанную (перцептивно-кондуктивную) дизосмию.
Кондуктивная форма - результат блокировки передачи одоранта к обонятельному нейроэпителию. Перцептивная форма (центральное нарушение) - обусловлена нарушениями в работе гематоэнцефалического барьера и сосудов мозга, а также и возможным поражением центральной нервной системы непосредственно вирусом.
При наличии у пациента как кондуктивного, так и перцептивного компонентов обонятельных расстройств говорят о смешанной дизосмии.
Ряд авторов выделяют в отдельную группу нарушение обоняния, которая произошла вследствие поражения тройничного, языкоглоточного и лицевого нервов.
Причины
Нарушения обоняния происходит в силу различных причин - травмы, действие токсических веществ, воспаления слизистой носа, при старении и др.
По этиологическому фактору и механизмам поражения обнаружены следующие причины нарушений обонятельной дисфункции:
- Затруднение передачи запахов в обонятельный нейроэпителий, возникающих из-за отека, выделений, полипов в носовой полости;
- Постинфекционная причина (грипп, парагрипп, риновирусы, коронавирусы);
- Посттравматическая;
- Связанная с неврологическими заболеваниями - эпилепсия, миастения gravis, инсульт, болезнь Паркинсона и Альцгеймера;
- Дизосмия, связанная с воздействием наркотиков, токсинов, лекарств;
- Врожденные причины аносмии - синдром Кальмана (гипогонадотропный гипогонадиз);
- Аносмия, связанная со старением;
- Изменения восприятия вкуса и запаха при химиотерапии, вызывающей изменение обоняния вследствие цитотоксического повреждения быстро делящихся вкусовых и обонятельных рецепторных клеток;
- Связанная с другими причинами: внутриносовые и внутричерепные образования (опухоли), хирургические вмешательства (септопластика), эндокринные расстройства (болезнь Аддисона, гипотиреоз, синдром Тернера), метаболическими заболеваниями - сахарный диабет, дефицит витамина В12, психические расстройства, курение;
- Идиопатическая дизосмия (причина нарушения не выяснена).
Причиной медленно нарастающей аносмии может служить опухоль головного мозга (менингиома) в передней черепной ямке.
Паросмия или фантосмия (обонятельные галлюцинации) регистрируются при шизофрении или височной эпилепсии.
Самый частый вид нарушения обоняния – респираторный, или кондуктивная гипо- и аносмия, которая вызвана риногенными причинами.
Частыми причинами обонятельных нарушений «рецепторного уровня» (перцептивные) служат травмы обонятельной зоны и ситовидной пластинки, воспалительный процесс, черепно-мозговая травма, лекарственная интоксикация, аллергическая реакция, вирусное поражение.
В последнее время большое внимание уделяется потери обоняния при инфицировании вирусом, вызывающим SARS2, служащего одним из клинических признаков данной инфекции. Обсуждается несколько вероятных механизмов, объясняющих обонятельные нарушения, вызванные COVID-19: непроходимость обонятельной щели, повреждение эпителия, а также поддерживающих или стентакулярных клеток и повреждение обонятельной луковицы.
При развитии первого механизма вирус проникает через слизистый эпителий полости носа и вызывает в нем воспалительную реакцию с развитием клиники острого ринита/ринофарингита, как следствие, происходит поражение обонятельного нейроэпителия. Развиваются кондуктивная (редко) или кондуктивно-перцептивная формы. Другой вариант рассматривает первичное поражение вирусом клеток нервной системы (нейроны и глиальные клетки), т.е. прямым токсическим влиянием т вируса с развитием перцептивной формы.
Проведенные исследования подтверждают присутствие вируса SARS-CoV-2 в ткани головного мозга и спинномозговой жидкости инфицированных людей и ряда животных, но путь проникновения инфекции в головной мозг по-прежнему остается неизвестным.
В тоже время, в ряде работ показано, что при проведении магнитно-резонансной томографии пациентам с изолированной внезапной аносмией при положительном ПЦР-тесте на SARS-CoV-2 объем обонятельной луковицы оказался нормальным, что позволяет предполагать отсутствие нейротропности у данного вируса. Поэтому, возможен и комбинированный вариант поражения обоняния.
Методы диагностики
Диагностика аносмии осуществляется врачом-оториноларингологом, при необходимости неврологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра и сбора жалоб.
При сборе анамнез необходимо выяснить: воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (хронический риносинусит), аллергические реакции, перенесенные травмы костей лицевой части черепа, психические и неврологические заболевания.
К основным методам диагностики аносмии относят – обследование полости носоглотки (риноскопия), проведение комплекса методов для исследования функции обоняния на различные запахи (ольфактометрия), электроэнцефалография, рентгеноскопическое исследование костей черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Для полной диагностики обонятельного анализатора необходим комплекс диагностических методов, который основывается на физиологическом и электрофизиологическом исследовании.
Риноскопия позволяет определить выявить возможные причины потери обоняния – ринит, наличие атрофических процессов на слизистой носа, наличие полипов.
По итогам ольфактометрии врач должен выявить: количественные нарушения обоняния (гиперо-, гипо-, аносмии), качественные нарушения обоняния (алиосмия, фантосмия, гетеросмия, агносмия, аллостерезия, псевдосмия), форму нарушения обоняния (перцептивная, кондуктивная, смешанная), утомляемость анализатора, а также поражение тройничного и языкоглоточного нервов, которое может приводить к нарушению функции обоняния.
На осмотре при помощи ольфактометра проводят качественную и количественную ольфактометрию. Эти подходы основаны на способности пациенты определить запах (например, кофе) и запах с выраженным оттенком (аммиак и др.). Метод позволяет определить порог обоняния и возможность восстановления функции обоняния.
У пациентов с аносмией и гипосмией по данным магнитно-резонансной томографии может выявляться уменьшение объема серого вещества обонятельного мозга, в том числе в лимбической системе. При помощи МРТ можно визуализировать ряд причин, которые могут приводить к нарушения обоняния – объемные образования в ткани мозга (опухоли), травматические повреждения костей лицевой части черепа, признаки инсульта.
Для выявления этиологической роли вируса Sars-Cov-2 в потере обоняния проводят полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для обнаружения РНК вируса. Следует отметить, что отличие от других острых вирусных дизосмий, потеря обоняния, связанная с COVID-19, редко сопровождается выраженной заложенностью носа. Насморк и заложенность носа характерны лишь для 4,8%пациентов с легким течением заболевания.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
- ПЦР тест на COVID-19 (мазок из носовой полости).
- Проведение качественной и количественной ольфактометрии.
Основные используемые инструментальные исследования.
- Риноскопия.
- Рентгенография костей черепа.
- МРТ головного мозга.
Лечение
Лечение направлено на коррекцию основных звеньев патогенеза заболевания и облегчение симптоматики. Если причиной нарушения обоняния являются кондуктивные или кондуктивно-перцептивные механизмы, то эффективным может быть медикаментозная терапия, устраняющая степень воспалительных изменений в полости носа. Симптоматическое лечение включает комплексную терапию ринита и/или ринофарингита. С этими целями назначают увлажняющие/ элиминационные препараты и назальные деконгестанты – сосудосуживающие препараты. Местное лечение ринита при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств на основе морской воды (изотонических, а при заложенности - гипертонических).
При аносмии, ассоциированной с назальными симптомами длительностью более двух недель, рекомендуют назначение интраназальных глюкокортикостероидов в виде спрея. Интраназальные и пероральные стероиды в течение короткого времени помогают улучшить восстановление обонятельной функции в случае дизосмии после вирусной инфекции.
Всем пациентам с потерей обоняния дольше двух недель рекомендован обонятельный тренинг (ольфакторный тренинг). Считается, что обонятельная тренировка является фактически единственной современной научно обоснованной терапией при поствирусной потере обоняния. По некоторым сообщениям, у более 90 % пациентов с COVID-19, у которых отмечается аносмия, обоняние восстанавливается в течение первого месяца. Если обоняние не восстановилось, рекомендуют проводить обонятельную тренировку. Методика заключается во вдыхании пациентом знакомых запахов по определенной схеме. С этой целью для восстановления обоняния предлагается вдыхать эфирные масла растительного происхождения с сильным и приятным запахом в течение 2 недель. При незначительном эффекте продолжают 2-кратные процедуры еще в течение 3-4 месяцев. Для тренировки используют масла розы, лимона, гвоздики, эвкалипта. Для замены масел предложен спектр одорантов, включающий масла розмарина, бергамота, монарды, герани и др.
Обычно после проведенного лечения основного заболевания способность ощущать запахи восстанавливается.
Осложнения
Нарушения обоняния существенно влияют на качество жизни. Они могут приводить к нарушению питания и веса, развитию депрессии и затем к нейродегенеративным заболеваниям.
Профилактика
Профилактики от врожденных форм нарушения обоняния (при синдроме Кальмана) не существует.
Приобретенные формы дизосмии можно предотвратить, соблюдая правила купирования основных причин данной патологии: своевременное лечение ринита и вирусных инфекций, и в частности инфекции, вызванной вирусом Sars-Cov-2, а также других вирусов, вызывающих поражение верхних дыхательных путей; профилактика травм лицевой части лицевого скелета.
Какие вопросы следует задать врачу
Врач какой специальность занимается диагностикой и лечением нарушения обоняния?
В какие сроки возвратиться обоняние, если оно было потеряно после инфицирования вирусом Sars-Cov-2?
Стоит ли беспокоиться, если вы обнаружили признаки нарушения обоняния и Вам более 50-60 лет?
Может ли измениться обоняние после проведения операции по исправлению носовой перегородки ?
Советы
Если после заболевания верхних дыхательных путей вирусной этиологии Вы стали ощущать нарушение/отсутствие обоняния – лучше обратиться к оториноларингологу.
При устойчивом нарушении обоняния пройдите специальную диагностику, возможно, потребуется более длительное лечение заболевания, вызвавшего аносмию.