Остеопороз

Описание

Остеопороз (греч. остеон/кость + порос/пора) – системное заболевание скелета, характеризующееся низкой костной массой и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и склонности к переломам даже при минимальных травмах.

Риск переломов/патологические переломы на фоне остеопороза могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле и даже без видимого травматического вмешательства. Например, перелом дистального отдела предплечья является один из наиболее распространенных переломов при падении с высоты собственного роста при остеопорозе.

В костной ткани человека в течение всей жизни происходят процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани. Процессы остеообразования и разрушения кости начинаются еще в период внутриутробной жизни и в дальнейшем представляют собой непрерывный цикл регенерации костной ткани. Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20-30 годам. После достижения пика до 35-40 лет костная масса остается практически неизменной, после чего начинает постепенно уменьшаться.

Ранее, традиционно остеопороз считался гериартрическим/старческим заболеванием, но на сегодняшний день эта тема стала актуальной и в педиатрической практике. За последние 10 лет наблюдений количество случаев ювенильного/детского остеопороза увеличилось. Возможно, это связано с увеличением числа детей с низкой плотностью костной ткани, а также успехами в диагностике этой патологии. Частота низкой минеральной плотности кости у детей, по данным разных исследований, составляет 16-38%. Около 60–80% детей страдают гипокальцемией (снижение содержания кальция) – одного из факторов развития остеопороза, что во многом объясняется неправильным питанием.

По статистики ВОЗ остеопороз является наиболее распространенным метаболическим заболеванием костей и занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. В США эта патология в разной степени выраженности выявляется почти у 5 млн мужчин и 20 млн женщин. На территории РФ в возрасте 50 лет и старше признаки остеопороза выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, при этом частота остеопении (небольшое уменьшение плотности костной ткани) составляет 43% и 44%, соответственно. Всего в России 14 млн. человек могут страдать остеопорозом, по распространенности уступая место лишь заболеваниям сердечно - сосудистой системы, онкологии и сахарному диабету. К тому же еще 20 млн. человек находятся в группе риска, поскольку имеют снижение минеральной плотности ткани, соответствующее остеопении, а остеопороз рассматривают как крайнее проявление остеопении.

По данным медицинской статистики переломы вследствие нарушения минеральной плотности кости (остеопоретические) регистрируются у одного миллиона человек. Наблюдается значительная частота такого генеза переломов у женщин в возрасте 60-90 лет, почти у 17 % мужчин возникают переломы бедра, которые являются причиной смертельных исходов в течение года у 14-36% людей пожилого возраста. По статистике США к 80 годам почти у четверти женщин происходит перелом шейки бедренной кости и у 15% мужчин. Половин таких людей становятся глубокими инвалидами, а около10% в течение года умирают от возникающих осложнений.

Согласно данным Российской исследователей к 2030 году число переломов шейки бедра увеличится на 23% по сравнению с данными от 2009 года, когда было зарегистрировано 112 тысяч переломов.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Остеопороз характеризуется снижением костной массы и ее микроструктурной перестройкой, что приводит к повышенному риску переломов.

Фактически, до развития переломов вследствие даже небольших воздействий на костную систему, остеопороз не имеет клинических проявлений.

Наиболее типичными переломами вследствие остеопороза считаются переломы проксимального отдела бедра (бедренной кости), переломы дистальной части лучевой кости, компрессионные переломы тел позвонков, но также распространены переломы других крупных костей скелета (таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости и т.д.) после незначительных травм.

Наиболее часто повреждается позвоночник (около 40% от всех случаев переломов). Обычно компрессионный перелом позвоночника протекает с острыми болями, которые сменяются на хронические. Одним из заметных признаков компрессионного перелома позвоночника является грудной кифоз и уменьшение роста. Боли определяются в нижних отделах спины и в среднем имеют продолжительность1-2 месяца, постепенно регрессируя. Но, поскольку компрессия позвонков развивается постепенно, то более половины женщин не предъявляют каких либо жалоб. У некоторых женщин отсутствуют жалобы на болевой синдром. Фактически болевой синдром при остеопорозе возникает не из-за снижения плотности костной ткани, а развивается уже при переломе.

Вторым по частоте переломом при остеопорозе (около 20%) является перелом шейки бедренной кости. По данным статистики в возрасте 50 лет и старше число случаев составляет около 100 на 100 тысяч.

Переломы плеча и предплечья, а именно перелом дистального отдела предплечья – один из наиболее распространенных переломов при и опоре на руки и плечо.

Частота переломов проксимального отдела бедренной кости уже составляет 239 случаев на 100 тысяч населения со значительным преобладанием числа переломов у женщин.

На долю переломов других локализаций (ребра, грудина и др.) приходится около 10%.

Клинически данные виды переломов имеют сходные характеристики – боль в области перелома, опухание, отечность, ограничение движений.

Формы

Выделяют две основные формы остеопороза - первичный и вторичный.

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета. Его диагностируют в 95% случаев в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз), у мужчин старше 50 лет данная форма определяется в 80% случаев. Вторичный остеопороз развивается вследствие сопутствующей соматической патологии или приема лекарственных средств.

Выделяют две основные формы первичного остеопороза – 1-й и 2-й тип. Остеопроз 1 типа (постеменопзуальный) характеризуется высоким костным метаболизмом и регистрируется чаще у женщин в возрасте 50-70лет. Развитие этой формы связано, скорее всего, с понижением содержания эстрогенов в менопаузу. Второй тип первичного остеопороза (старческий/сенильный), характеризуется низким обменом кости и обнаруживается как у женщин, так и мужчин. Его развитие связано с нарушение соотношения резорбции (разрушения) и образования костной ткани.

Выделяют также ювенильный остеопороз, который выявляется у молодых людей в возрасте 8-14 лет и идиопатический остреопороз – когда причины появления остеопороза остается невыясненной.

Возможно развитие смешанного характера остеопороза. Например, при приеме глюкокортикоидов у женщин в постменопаузе вследствие серьезного соматического заболевания, которое само по себе может приводить к развитию вторичного остеопороза.

Причины

Развитие остеопороза обусловлено диссонансом между количеством накопленной костной ткани и степени последующего снижения массы кости. В основе развития этого патологического состояния лежит нарушение процессов костного ремоделирования (процессы разрушения и синтеза кости) с повышением резорбции (разрушения) костной ткани и снижением костеобразования. Ежегодно 10-25% скелета взрослого человека подвергается ремоделированию. Ключевым этапом развития скелета является формирование, так называемого пика костной массы, который представляет собой максимальное количество костной ткани в данном участке по достижению 18-го летнего возраста.

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни.

В настоящее время установлено, что в число элементов, играющих важную роль в патогенезе остеопороза, входят генетические факторы, а также низкий пик костной массы, особенности геометрии кости, травма, неполноценное питание, низкая физическая активность.

В условиях дефицита эстрогенов данный баланс смещается в сторону потери костной массы. Снижение массы костной ткани у женщин происходит быстрее, чем у мужчин. Этот объясняется тем, что на клетках костей остеобластах, расположены рецепторы к эстрогенам. Эстрогены, таким образом, способствуют равновесию между активность синтеза, осуществляемого остеобластами и распада кости, осуществляемых клетками остеокластами. При снижении содержания эстрогенов функция остеобластов снижается, начинает преобладать активность остеокластов, органический матрикс кости разрушается и происходит потеря минеральных веществ. Риск развития остеопороза у женщин увеличивается, если в течение 1-2 лет определяется потеря костной ткани на 2-3%.

Однако дефицит эстрогенов не является единственной причиной потери массы костной ткани (период менопаузы), как считали раньше. Процесс ремоделирования костной ткани в значительной степени детерминирован генетически, который имеет сложный и многоуровневый механизм нейрогуморальной регуляции, осуществляющийся различными механизмами: гормонами, регулирующих содержание кальция (паратиреоидный гормон, кальцитонин, активный метаболит витамина DЗ/кальцитриол), а также гормонами других органов - глюкокортикостероиды, андрогены надпочечников, половые гормоны, тироксин, соматотропный гормон, инсулин. Нарушение продукции или взаимодействия указанных факторов приводит к развитию патологических процессов в костной ткани. Например, недостаток витамина Д и кальция приводят к увеличению выработки паратиреоидного гормона (паратгормон/ПТГ), вырабатываемого клетками паращитовидных желез, который приводит к активации остеокластов и усилению выхода кальция из костей, способствуя, таким образом прогрессированию остеопороза.

Ряд исследователей полагают, что около 70–80% изменчивости минеральной плотности костной ткани в популяции определяется генетически. Выявлено, что мужчины и женщины с наличием остеопороза в семейном анамнезе имели относительно низкие показатели плотности костной ткани. В качестве кандидатных генов, детерминирующих минеральную плотность костной ткани, изучено большое число маркеров включают гены гормона роста, инсулиноподобного фактора роста-1, гены их рецепторов и связывающих их протеинов, гены рецепторов витамина D и рецепторов эстрогенов, α1-цепи коллагена I типа и аполипопротеина.

Причиной вторичного остеопороза являются многочисленные факторы и заболевания. Резкая потеря веса, выраженная гипотрофия, генетические заболевания, эндокринная патология, болезни желудочно-кишечного тракта и крови, неврологические нарушения, иммунологические отклонения наиболее часто приводят к развитию остеопороза. Злостное курение и неправильное питание также не маловажные факторы развития остеопороза, поскольку приводят к снижению кальция в крови.

Одной из причин развития остеопороза у детей служит целиакия. Частота этой патологии в Европе составляет 1:184 - 1:250 детей. При этом заболевании происходят заметные нарушения костной минерализации, поскольку мальабсорбция (нарушение всасывания) кальция, витамина D, цинка ведет к стимуляции остеокластов и остеомаляции (размягчение и деформация кости).

Методы диагностики

Диагностика остеопороза проводится врачами различных специальностей и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Подозрение на остеопороз возникает при наличии переломов костей при минимальных нагрузках, падениях обычно после 50 лет. Появление такого рода переломов служит поводом для проведения ряда инструментальных и лабораторных исследований. Однако, недостаток кальция в подростковом периоде в силу ряда причин уже приводит к снижению пика массы костной ткани к 30 годам.

Для диагностики остеопороза разработаны специальные алгоритмы (FRAX), которые включают в себя объем клинических факторов риска, информации по количественной оценки минеральной плотности костной ткани. Факторы риска включают - возраст, пол, низкий индекс массы тела, ранее произошедшие низкотравматичные переломы, семейный анамнез переломов шейки бедра, терапию глюкокортикоидами, курение, прием 3-х и более порций алкоголя в день, ревматоидный артрит, а также учет других вторичные причины остеопороза. На основе данных FRAX выдается 10-летняя вероятность большого остеопоротического перелома и перелома шейки бедра.

При физикальном обследовании особенно обращают внимание на уменьшение роста пациента – один из первых признаков остеопороза и наличие эндокринных заболеваний (синдром Кушинга, тиреотоксокоз и др.).

Стандартным методом диагностики остеопороза является денситометрия – рентгенологический метод оценки плотности костной ткани.

При выявлении отклонений плотности костной ткани, а также для оценки лечения назначают исследование биохимических параметров, по которым можно судить и степени деградации ткани костей. В крови определяется повышение содержания фосфора, повышено содержание маркера разрушения кости - Бета-CrossLaps, повышение маркера формирования костного матрикса P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа), увеличение содержания в моче дезоксипиридинолина (ДПИД). При использовании молекулярных методов исследования можно выявить генетические факторы риска развития остеопороза: анализ наличия полиморфизмов в генах альфа-1 цепи белка коллагена 1 типа (COL1A1), рецептора кальцитонина (CALCR), анализ полиморфизмов в гене VDR рецептора витамина D (VDR).

Основные используемые лабораторные исследования

• Биохимический анализ крови (включая фосфор, кальций, витамин D, щелочная фосфатаза).
• Кальций в моче.
• Бета-CrossLaps (С-концевые телопептиды коллагена 1 типа).
• P1NP (N-терминальный пропептид проколлагена 1 типа).
• Дезоксипиридинолин в моче (ДПИД).

Основные используемые инструментальные исследования

• Денситометрия (двухэнергетическая рентгеноденситометрия/DXA).

Лечение

Медикаментозное лечение и профилактика остеопороза заключается в затормаживании потери массы костной ткани и повышении в костной ткани минеральных веществ.

Необходимы звеном в лечении является адекватное поступление витамина D (жирная рыба, препараты витамина D) и кальция с пищей. Назначают препараты кальция, выполнение адекватных физических нагрузок, например ежедневная ходьба.

Основа лечения остеопороза – назначение препаратов, которые ингибируют активность остеокластов и соответственно подавление резорбции костей (антирезорбтивные средства). К этой группе лекарств относятся бисфосфонаты. Препаратом, подавляющим активность остеокластов является кальцитонин (кальцитонин лосося). Другой группой препаратов являются анаболические вещества, которые преимущественно усиливают костеобразование.

Осложнения

Основные осложнения остеопороза возникают в результате переломов костей – нарушение/ограничение выполнения движений, инвалидность.

Профилактика

Профилактика остеопороза и меры по замедлению потери массы костной ткани заключается в достаточном поступлении кальция, витамина D, адекватных физических нагрузок, в отказе от курения и чрезмерных доз алкоголя. Для профилактики постменопаузального остеопороза рекомендовано проводить менопаузальную гормональную терапию.