Острая мезентериальная ишемия

Описание

Острая мезентериальная ишемия (ишемия кишечника)– патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения кишечника в различных отделах. В отсутствии адекватной терапии ишемия кишечника оканчивается инфарктом с некрозом (отмиранием) ишемизированных участков.

Эта патология возникает в результате уменьшения или прекращения кровообращения в брыжеечных артериях/мезентериальных сосудах, которые являются ветвями брюшной аорты, кровоснабжающих кишечник.

Под термином «ишемия» подразумевают - снижение кровоснабжения органа/его части из-за уменьшения притока крови в органы и ткани, что сопровождается дефицитом поступления питательных веществ и кислорода. В данной ситуации можно провести аналогию с инфарктом миокарда – окклюзия коронарных сосудов сердца (чаще наличие атеросклеротической бляшки) приводит к нарушению кровоснабжения участка сердечной мышцы, с последующим его некрозом.

Как острое нарушение мезентериального кровообращения, так и хроническое, являются разновидностями ишемической болезни кишечника.

Острая мезентериальная ишемия включена в группу патофизиологических процессов, которые приводят к некрозу кишечника. Эта группа изменений в кровоснабжении вызванно нарушением кровотока в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле брыжеечных сосудов. В 1% случаев ишемия кишечника является причиной развития «острого живота», что требует проведения немедленной дифференциальной диагностики с острым аппендицитом или панкреатитом.

Кровоснабжение кишечника осуществляется следующим образом. Брюшная аорта отдает 3 основные ветви, ответственные за кровоснабжение желудочно-кишечного тракта - чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия. Артериальное кровоснабжение толстой и тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерией и нижней брыжеечной артерией. Венозный отток происходит через верхнюю брыжеечную вену и нижнюю брыжеечную вену. В случае любой артериальной или венозной окклюзии задействуется множество венозных коллатеральных (обходных) путей. Отсутствие или недоразвитие сосудистых связей между этими двумя артериями рассматривают как «узкие места» и именно они обычно наиболее подвержены ишемии при снижении кровоснабжения.

Острая мезентериальная ишемия главным образом связана с острой тромбоэмболической окклюзией верхней брыжеечной артерий. Благодаря развитым коллатералям с мезентериальной системой кровообращения окклюзия чревного ствола или нижней брыжеечной артерии редко приводят к инфаркту кишечника.

Впервые поражение сосудов органов желудочно-кишечного тракта было описано в 1507 г. итальянским патологоанатомом A. Benivieni. Значительно позже в 1834 г. и в 1856 г. трудам J. Desprez и немецкого патоморфолога Рудольфа Вирхова/ R.Virchow (1821-1902) были сделаны выводы о развитии гангрены кишечника вследствие облитерации верхней брыжеечной артерии и описаны случаи эмболии верхней брыжеечной артерий, что доказывало наличие связи между внезапным закрытием брыжеечной артерии и гангреной кишечника.

Точная распространенность ишемической болезни кишечника не определена. По ряду оценок общая заболеваемость этой патологией в 1976–1980 годах составила около 6 случаев на 100.000 человек, но в последние годы увеличилась примерно в 4 раза – почти до 23 случаев на 100.000. От всех острых хирургических госпитализаций частота диагностируемых случаев острой ишемии кишечника варьирует в интервале 0,09 до 0,2%.

Поскольку острая ишемия кишечника чаще обнаруживается у пациентов пожилого и старческого возраста (средний возраст старше 70 лет), в равной степени, как у мужчин, так и у женщин, то в последние годы с увеличением продолжительности жизни людей наблюдается увеличение числа случаев болезни. Встречаются случаи ишемии кишечника и у людей младшей возрастной группы.

Красивая кожа рук: домашние маски против шелушения

Когда наступают холода, кожа рук часто шелушится и обветривается. Вернуть ей мягкость и ухоженный вид помогут домашние маски.

Симптомы

Проявления ишемии кишечника во многих случаях неспецифичны, протекая под маской других заболеваний.

Во время физикального ос¬мотра часто невозможно четко различить ишемию и инфаркт кишечника. Начавшиеся осложнения – кишечная непроходимость, перитонит, пан¬креатит, кровотечения из желудочно-кишечного тракта нередко маскируют первоначальные признаки и симптомы болезни. Выраженные симптомы ишемии кишечника появляются уже на стадии некроза кишки.

Обычно пациенты с острой мезентериальной ишемией предъявляют жалобы на боль в животе различной локализации и интенсивности, не соответствующую клинической картине (80% случаев), тошноту, рвоту и диарею (в 40%), шум плеска в эпигастрии, иногда определяется симптом Щеткина-Блюмберга (синдром раздражения брюшины). Многие симптомы определяются на поздних стадиях заболевания.

При эмболии верхней брыжеечной артерии нарастание симптомов происходит молниеносно из-за отсутствия коллатерального кровоснабжения и проявляется в виде жестокой абдоминальной боли, тошноты, рвоты и поноса. Ряд исследователей появление острой эмболическая окклюзии верхней брыжеечной артерии в 80% случаев определяют по наличию 3-х клинических признаков: выраженная боль в животе с минимальными проявлениями при обследовании; желудочно-кишечные симптомы (одинаково часто рвота и понос); наличие источника эмбола (тромб), например, фибрилляция желудочков сердца.

При мезентериальном венозном тромбозе и неокклюзивной мезентериальной ишемии клинические признаки болезни развиваются более плаво.

Болевой синдром в области живота (абдоминальный синдром) без четкой локализации характеризуется следующими признаками: он возникает в области эпигастрия справ; боли могут быть по всей области живота и носят схваткообразный или постоянный характер; по выраженности болей - от средней степени до нестерпимых, что вынуждает занимать положение на спине в прижатыми ногами к животу (вынужденное положение).

В зависимости от локализации боли можно судить о пораженном кровеносном сосуде. При окклюзии (непроходимости) основного ствола верхней брыжеечной артерии боль обычно определяется в эпигастральной области (под мечевидным отростком грудины), при эмболия подвздошно-ободочной артерии боль возникает в правой подвздошной области, наличие боли в левой подвздошной области, скорее всего, свидетельствует о поражении нижней брыжеечной артерии, распространенная абдоминальная боль - неокклюзионная мезентериальная ишемия.

В зависимости от стадии ишемического поражения кишечника ряд исследователей выделяют следующие основные этапы.

В первые 6 часов на стадии ишемии кишечника определяется боль, диспептичесие явления (понос и рвота), при пальпации живот мягкий, а при глубокой пальпации болезненность отсутствует. Следующие 6 часов до суток – стадия инфаркта кишечника, которая характеризуется снижением боли, повышением температуры, определяется болезненность при пальпации, появление симптома Мондора (умеренно болезненная припухлость между пупком и лобком из-за скопления крови в петлях кишечника), у некоторых больных в результате острой окклюзии верхней брыжеечной артерии резко повышается артериальное давление одновременно с появлением болей в животе (синдром Блинова), в кале и рвотных массах - примесь крови. На стадии перитонита – разлитая боль, отсутствие кишечных шумов (синдром гробовой тишины»), неотхождение газов и стула, рвотные массы с гнилостным каловым запахом.

Формы

По характеру острую мезентериальную ишемию подразделяют на окклюзионную и неокклюзионную. В состав окклюзионной входят острая эмболия брыжеечных артерий и острый тромбоз брыжеечных артерий. Встречаются смешанные виды расстройств мезентериального кровообращения с одновременной окклюзией артерий и вен.

По виду острого нарушения мезентериального кровообращения выделяют - артериальная эмболия, артериальный тромбоз, венозный тромбоз.

Острая эмболия брыжеечных артерий определяется в 50%, острый тромбоз брыжеечных артерий - 25%, неокклюзионная мезентериальная ишемия - 20%, тромбоз мезентериальных вен встречается в 5-10% случаев.

Причины

Высокая частота встречаемости нарушения кровоснабжения кишечника связана, с одной стороны, увеличением общей продолжительности жизни, а с другой стороны широким распространением хронических заболеваний (атеросклероз, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма, онкопатология органов брюшной полости и др.), предрасполагающих к возникновению этого грозного состояния. Факторами для развития острого нарушения мезентериального кровообращения являются: пожилой и старческий возраст; наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, особенно нарушения ритма; атеросклероз; ожирение; вредные привычки. В основном это люди 50-60 лет, а более половины из них страдают атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы с нарушениями сердечного ритма.

В половине случаев причиной острой мезентериальной ишемии является острая эмболия мезентериальных/брыжеечных сосудов.

• Артериальная эмболия - наиболее часто встречающаяся форма острой мезентериальной ишемии, ее наблюдают практически в половине случаев. Источником мезентериальных эмболов является полость сердца. Развитие пристеночного тромба происходит при ишемии миокарда, инфаркте, как осложнение фибрилляции предсердий, атероматозе аорты, предсердной тахиаритмии, кардиомиопатии, аневризме желудочков, поражении клапанов при эндокардите. Эмболы обычно оседают в местах сужения нормальных анатомических артерий и большинство эмболов оседают на расстоянии нескольких сантиметров от начала подвздошной артерии, не затрагивая проксимальную часть тощей кишки и толстую кишку.
• Острый тромбоз брыжеечной артерии - примерно в 25% случаев обычно связан с ранее существовавшим хроническим атеросклеротическим заболеванием, приводящим к стенозу. Протяженность ишемии или инфаркта в этом случае больше, чем при эмболии. Поражение простирается от двенадцатиперстной до поперечно-ободочной кишки. Ишемия или инфаркт тонкой кишки развивается, когда последний висцеральный сосуд или важная коллатераль подвергаются окклюзии.
• Острая неокклюзионная брыжеечная ишемия - возникает примерно в 20% случаев и обычно является следствием сужения сосудов, связанного с низким притоком крови к внутренним органам. Неокклюзионное нарушение мезентериального кровообращения развивается вследствие замедления кровотока и нарушения кровоснабжения на микроциркуляторном уровне при сохраненном магистральном кровотоке. Эти нарушения связаны с различными патогенетическими факторами, которые в процессе болезни комбинируются или сменяют друг друга: низкий сердечный выброс (при кардиогенном шоке), обкрадывание брыжеечного кровотока (при назначении инотропной поддержки), уменьшение перфузионного давления, гиповолемия, неполная окклюзия артерий, спазм брыжеечных сосудов.
• Мезентериальный венозный тромбоз - наиболее редкий вариант мезентериальной ишемии, на него приходится 10% острого мезентериального инфаркта. Он может развиваться вторично на фоне какого-либо внутрибрюшного заболевания - опухоль, перитонит, панкреатит или в результате первичного нарушения свертываемости крови. В 10% случаев это вид тромбоза возникает без определенной причины и его классифицируют как идиопатический. Мезентериальный венозный тромбоз обычно носит сегментарный характер с отеком и кровоизлияниями в кишечную стенку.

К редким причинам развития острой мезентериальной ишемии относят – расслоение аорты, спонтанная диссекция (расслоение) артерий, сдавление кровеносных сосудов извне.

Коллатеральное кровообращение может защитить кишечник от некроза при острой мезентериальной ишемии при снижении кровоснабжения кишечника до 75% в течение 12 часов. Полная потеря кровоснабжения более чем на 4-6 ч приводит к значительному повреждению кишечника и именно это время является промежутком в течение которого нужно восстановить кровоснабжения, что может определить благоприятный исход.

Методы диагностики

Диагностика синдрома острой мезентериальной ишемии проводится врачом-гастроэнтерологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

При развитии ишемии кишечника крайне важна ранняя диагностика это состояния, поскольку при наступлении некроза кишечника существенно возрастает число смертельных исходов.

Предварительный диагноз можно выставить на основании жалоб больного и данных анамнеза (преклонный возраст, атеросклероз, заболевания сердца).

Подтверждение диагноза основано на применении инструментальных методов диагностики.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости является малоинформативным и неспецифическим методом исследования, но на рентгенограмме можно увидеть свободный внутрибрюшинный газ, который обусловлен перфорацией кишечника на поздних стадиях острой мезентериальной ишемии.

Магнитно-резонансная ангиография с контрастным усилением - метод с чувствительностью 100% и специфичностью 91% при диагностике данной патологии. Наиболее быстрым и информативным методом лучевой диагностики мезентериальной ишемии является компьютерная томография (КТ) с высоким разрешением - мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением. Построение 3D реконструкций, позволяет в кратчайшие сроки установить причину поражения кишечника. КТ-исследование кишечника в различных фазах позволяет визуализировать утолщение стенки, дилатацию, пневматоз кишечника, газ в воротной вене, отек брыжейки, выпот в брюшной полости.

Лапароскопия также один из быстрых методов диагностики данной патологии кишечника.

Лабораторные исследования неспецифичны. В клиническом анализе крови выявляется снижение числа тромбоцитов, лейкоцитоз определяется более чем у 90% пациентов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с токсической дегенерацией нейтрофилов. Почти у 90% пациентов определяется лактоацидоз.

В биохимическом анализе крови - повышение содержания креатинина. Маркером тромбообразованиям является тест на содержание D-Димера в крови.

Основные используемые лабораторные исследования

• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови (включая креатинин, лактат).
• D-Димер.

Основные используемые инструментальные исследования

• Рентгенография.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Лапароскопия.

Лечение

Большинство пациентов с острой мезентериальной ишемией нуждаются в немедленном оперативном вмешательстве, цель которого - быстрое восстановление кровотока в кишечнике. Примерно 20–30% больных с мезентериальной ишемией могут выжить только при условии резекции (удаление части кишечника) кишечника.

Осложнения

Основные проблемы данной патологии заключаются в том, что в клинической практике острая мезентериальная ишемия чаще всего распознается тогда, когда уже развивается гангрена стенки кишки, и даже полное удаление пораженного участка кишки не всегда предотвращает органную недостаточность и летальный исход. Выживаемость составляет примерно 50%, если состояние диагностируется в течение первых 24 ч с момента появления симптомов и резко сокращается до 30% при поздней диагностике.

Поскольку острая ишемия кишечника быстро прогрессирует до необратимого некроза, возникают серьез¬ные метаболические расстройства, приводящие к множественной органной дисфункции и смерти. Летальность при острой ишемии кишечника остается крайне высокой, составляя 65-95 % на протяжении многих лет наблюдений без тенденции к снижению.

Профилактика

Профилактика мезентериальной ишемии в большей степени заключается в профилактике заболеваний, являющихся ее причиной – атеросклероз, заболевания сердца, фибрилляция предсердий, панкреатит, нарушение свертывания крови, почечная недостаточность, травмы и ряд других.