Гепатит C

Описание

Хронический вирусный гепатит С – хроническое заболевание печени, продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С, вызывающее воспалительные и некротические изменения печеночной ткани различной степени выраженности.

Вирус гепатита С (ВГС) является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью. В результате образуется большое число различных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Изучено семь генотипов вируса гепатита С, нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество субтипов. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2 Среди субтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции пациентов РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Источником инфекции являются лица, инфицированные вирусом гепатита С, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита. Поскольку инкубационный период инфекции довольно продолжительный (от 2-х недель до полугода), то часто время и способ инфицирования определить не представляется возможным.

Гепатит С называют "ласковым убийцей": его начало очень редко сопровождается повышением температуры желтухой и другими клиническими проявлениями гепатитов.

Основные предъявляемые жалобы: гриппоподобные симптомы; боль в суставах; немотивированная усталость; зуд; нарушение сна и аппетита; тошнота; депрессия.

При объективном исследовании: выявляется нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Увеличение селезенки чаще всего определяется только при ультразвуковом исследовании. В стадии декомпенсации функции печени при осмотре отмечается асцит, переферические отеки, желтуха, телеангиоэктазии, гинекомастия, кровоподтеки.

Хронический гепатит С характеризуется наличием вирусемии при полном или почти полном отсутствии клинической симптоматики. Скрытая инфекция может протекать годами. В течение этого периода инфицированные лица в своем большинстве считают себя здоровыми, единственной жалобой является незначительная тяжесть в правом подреберье, которая возникает при нарушении режима питания и физических нагрузках. Хронический гепатит С может сопровождаться такими неспецифическими симптомами, как катаральный синдром/ОРЗ, боль в суставах, усталость, депрессия, тошнота, нарушение аппетита.

Главная опасность хронического гепатита состоит в том, что в течение 10-20 лет он приводит к развитию цирроза и рака печени.

Формы

Гепатит С подразделяется:

По стадиям:

0 – без фиброза;

1 – слабовыраженный фиброз;

2 – умеренный фиброз;

3 – выраженный фиброз;

4 – цирроз печени.

По генотипу вируса:

• Генотип 1, Генотип 1а, Генотип 1 b
• Генотип 2
• Генотип 3
• Генотип 4
• Генотип 5
• Генотип 6

Причины

Причина заболевания - инфицирование вирусом гепатита С. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Чаще вирус передается через кровь (переливание зараженной крови, инъекция нестерильным шприцем - отсюда высока распространенность заболевания среди наркоманов) или половым путем.

Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной вирусом гепатита С, новорожденному ребенку низкая и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях вируса в сыворотке крови матери. Передача вируса гепатита С от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 – 5%). Случаев передачи вируса от матери ребенку при грудном вскармливании не описано.

В последнее время распространился путь передачи вируса при нанесении татуировок.

Методы диагностики

Диагностируется гепатит C как правило случайно: при проведении анализа крови на гепатиты перед операциями и профосмотрах. Отмечается небольшое повышение АСТ, АЛТ, иногда билирубина в крови. Маркером гепатита С является наличие в крови специфических антител (анти-HCV). В качестве дополнительного диагностического метода используется УЗИ печени. Для определения тактики лечения необходимо также проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления наличия в крови активного вируса гепатита С, а также биопсии печени - с целью определения активности воспалительного процесса и степени фиброза.

Диагноз хронического вирусного гепатита С выставляется на основании наличия клинических признаков, жалоб, анамнестических данных и осмотра пациента. Диагноз обязательно подтверждается лабораторными методами исследования и инструментальными методами.

Из данных анамнеза можно выяснить: наличие вирусоносительства у родственников, половых партнеров. Возможно были медицинские вмешательства (переливание крови, проведение эндоскопии, инфицирование через медицинский инструментарий), парантеральное (инъекции) употребление наркотиков, сомнительные половые контакты, пирсинг, нанесение татуировки. Возможна передача вируса ребенку от инфицированной матери. В диагностике гепатита С следует учитывать возможность длительно периода инкубации (до 20 недель). При этом острая фаза может протекать в латентной форме и безжелтушной форме. В более половине случаев вирусоносительство выявляется спустя полгода и довольно часто случайно.

Активность трансаминаз может быть, как постоянно высокая, так и в пределах референсных значений. В некоторых случаях отмечается периодическое повышение АЛТ, что в определенной мере свидетельствует о волнообразном течении инфекции. В крови при хроническом вирусном гепатите Собнаруживаются антитела - анти-HCVcore, анти-HCVns, и выявляется РНК вируса гепатита С. Нормальный уровень активности печеночных ферментов не свидетельствует об отсутствии изменений в печени, а пациенты не могут рассматриваться как «здоровые носители». В 30-50% случаев у них может быть диагностирован цирроз печени.

В клиническом анализа крови косвенные признаки хронической вирусной инфекции. В цирротической стадии отмечается снижение количества тромбоцитов, анемия.

Маркером гепатита С является наличие в крови специфических антител (анти-HCV). Антитела класса IgM к вирусу гепатита С (Anti-HCV IgM) обычно вырабатываться через 4-6 недель после инфицирования. Их концентрация уменьшается через 6 месяцев и может вновь повышаться при реактивации инфекции. Они могут длительно циркулировать в кровяном русле и выявляются при хроническом гепатите С. Антитела класса IgG начинают циркулировать в крови через 12 недель после инфицирования и обнаруживаются в течение всей болезни и после выздоровления. Наличие иммуноглобулинов класса IgG будет свидетельствовать о перенесенной инфекции, однако не исключено и носительство. В качестве дополнительного диагностического метода используется УЗИ печени. Для определения вирусоносительства и выбора тактики лечения необходимо также проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления наличия в крови РНК вируса гепатита С. В настоящее время возможно типирование 7 типов вируса гепатита С. Течение болезни и лечение зависят от наличия того или иного генотипа. В РФ чаще выявляются являются 1b и 3a субтипы. Инфекция, вызванная вирусом с генотипами 1 и 4, считается неблагоприятной в отношении прогноза и эффективности лечения. Методом ПЦР проводят исследование для идентификации генотипа вируса гепатита С. Биопсия печени выполняется обычно при хронической форме болезни с целью определения активности воспалительного процесса и наличия цирроза. В последние годы доказана эффективность исследования полиморфизма гена ИЛ28В в качестве предиктора достижения устойчивого вирусологического ответа как при использовании двойной терапии пегилированным интерфероном/рибавирином (ПЭГ-ИФН/РБВ), так и при проведении тройной терапии с включением ингибиторов протеазы у пациентов с 1-м генотипом ВГС.

Дифференциальная диагностика гепатита С проводится с другими вирусными гепатитами. В отличие от других гепатитов гепатит С течет со скудной клинической картиной и чаще склонен к переходу в хроническую форму.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Антитела суммарные к антигенам вируса гепатита C (Anti-HCV-total).
• Антитела к вирусу гепатита С, IgG (иммуноблот).
• Вирус гепатита С (Hepatitis C Virus), качественное определение антител класса IgМ.
• ПЦР РНК Вирус гепатита С в крови (качественное и количественное определение).
• ПЦР РНК генотипирование вируса гепатита С (определение генотипа - типы 1а, 1b, 2, 3a, 4, 5, 6).
• Клинический анализ крови (лимфоцитоз, ускоренная СОЭ, признаки анемии/эритроцитопения, признаки гиперспленизма при циррозе – лейкоцитопения и тромбоцитопения).
• Биохимический анализ крови
  • АЛТ и АСТ – небольшое повышение.
  • Билирубин – обычно нормальное содержание, но возможно умеренное повышение.
  • Щелочная фосфатаза – повышение при остром гепатите и в норме при хроническом;
  • Белок, альбумин – снижение.
• Коагулограмма:
  • Протромбиновый индекс (ПТИ) – снижение.
• Общий анализ мочи/Биохимический анализ мочи.
• Биопсия печени.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Интерлейкин 28 бета - IL28B, генотипирование (полиморфизм в гене IL28B: rs12979860, полиморфизм в гене IL28B: rs809991,полиморфизм в гене IL28B: rs8099917); 9. Anti-HCV-core, NS3, NS4, NS5 (антитела класса G к антигенам core, NS3, NS4, NS5 вируса гепатита С).
• ФиброМетр V в неинвазивной оценке стадий фиброза печени.
• ФиброТест в неинвазивной оценке стадий фиброза печени
• Альфа-фетопротеин – диагностика гепатоцеллюлярного рака.
• ПЦР РНК Вирус гепатита С (биоптат печени).

Основные инструментальные диагностические исследования:

• Всем пациента показано ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, селезенка).
• Компьютерная томография органов брюшной полости
• Магнитно-резонансая томография брюшной полости.
• Эластография.
• Фиброгастродуоденоскопия.

Лечение

Лечение гепатита C назначает врач-инфекционист. При наличии повышения АСТ или АЛТ в крови, выявлении активного вируса в крови и признаков воспаления в печени по результатам биопсии, применяется комбинированная терапия препаратами интерферона. В зависимости от типа вируса лечение требуется проводить от 4 месяцев до 1,5 лет. Лечение проводится под постоянным контролем различных биохимических показателей. Критерием излечения является полная нормализация уровня АСТ и АЛТ и отсутствие вируса в крови в течение 6 месяцев после прекращения терапии. Эффективность лечения стандартными интерферонами составляет около 50%. Эффективность лечения новейшими препаратами из группы ингибиторов протеаз повысилась до 90-95%.

Осложнения

При длительном течении вирусного гепатита С возможно развитие цирроза и рака печени.

Профилактика

Профилактики гепатита С не существует из-за высокой изменчивости вируса. К методам неспецифической профилактики относят использование одноразового медицинского инструментария, контроль над переливаемой кровью, защищённый секс, отказ от употребления наркотиков, соблюдение правил гигиены при пирсинге и нанесении татуировок.

Какие вопросы следует задать врачу

Насколько заразен гепатит С?

Каков риск для будущего ребенка, если у беременной есть гепатит С?

Можно ли заразиться гепатитом С, используя общую бритву?

Переносят ли гепатит C комары?

Советы пациенту

Вирус гепатита Cустойчив во внешней среде и передается через контакт с кровью и биологическими жидкостями больного. Необходимо использовать только индивидуальные средства личной гигиены. Беременным необходимо обследоваться и сдать анализы крови на гепатит С в I и III триместрах беременности.