Пневмония

Описание

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных и вирусных) заболеваний, характеризующихся очаговым воспалительным поражением легких. Воспалительный процесс может развиваться в одном или в обоих легких и сопровождается выпотом воспалительной жидкости в альвеолы - мельчайшие воздушные мешочки, в стенках которых осуществляется газообмен и из которых и состоит легочная ткань. Описанный процесс называется воспалительной инфильтрацией легких.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Типичная клиническая картина пневмонии проявляется в виде высокого подъема температуры до 39-40 градусов, сопровождающейся сильным кашлем с отхождением мокроты и болями в груди при кашле. При объективном обследовании выявляются одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление локально выслушиваемого бронхиального дыхания, наличие участка мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Возбудителем описанной классической пневмнонии является пневмококк.

Атипичная форма пневмонии может проявляться в виде сухого кашля, мышечных и головной болей, чувства першения в горле, общей слабости. Такое течение наиболее характерно для микоплазменной и хламидийной пневмоний. А пневмония, вызванная легионеллами, может также сопровождаться диарееей и неврологическими симптомами.

В большинстве случаев вирусная пневмония, вызываемая респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита, они могут сопровождаться развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений, как, например, при развитии пневмонии, вызванной некоторыми видами коронавирусов (Covid-19 вызванной вирусом SARS-CoV-2).

Причиной грибковой пневмонии (пневмомикоза) могут стать различные патогенные грибки – Candida, Aspergillus, возбудители бластомикозов, возбудители гистоплазмоза легких (Histoplasma capsulatum), возбудители пневмоцитоза легких (Pneumocystis jirovecii) и другие.

Выделяют эозинофильную пневмонию – заболевание аллерго-воспалительной природы, протекающее с увеличением количества эозинофилов и образованием в легких инфильтратов эозинофильной природы. Причиной данного состояния могут быть – глистная инвазия (аскариды, токсакары, трихинеллы, шистосомы, кишечная угрица и другие), грибковые инфекции, аллергическая реакция на прием лекарственных припаратов (антибиотики, сульфаниламиды, гормональные препараты, аспирин и другие).

Формы

Пневмония классифицируется по объему поражения легкого и может быть очаговой (бронхопневмония), сегментарной (при поражении целиком одного или нескольких сегментов легкого), долевой (захватывать долю легкого), тотальной (при поражении всех долей одного легкого), а также может быть односторонней и двухсторонней – в зависимости от того, сколько легких вовлечено в процесс.

Наиболее важная с клинической точки зрения классификация предусматривает разделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностируются в первые 48 ч с момента госпитализации. Это – одно из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Нозокониальная пневмония развивается через 48-72 часов после поступления в стационар.

Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа).

Причины

В большинстве случаев причиной развития воспаления является инфекция, а возбудители инфекции многообразны. Это пневмококки, стафилококки, стрептококки, микоплазмы, легионеллы, хламидии, кишечная палочка, клебсиеллы, а также грибы и вирусы.

Перечень потенциальных возбудителей включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенных микроорганизмов, к которым относят Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) и Legionella pneumophila.

Streptococcus pneumoniae – самый частый возбудитель внебольничной пневмонии, на его долю приходится до 30-50% случаев. На долю M. pneumoniae и C. pneumoniae в этиологической структуре пневмоний суммарно приходится 20-30%.

H. influenza (чаще встречается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких), Klebsiella pneumoniae, E. Coli (кишечная палочка), золотистый стафилококк (чаще у пожилых лиц) , синегнйная палочка (P. Aeruginosa) чаще встречаются у пациентов, страдающих муковисцидозом, бронхоэктазами, принимающих глюкокортикоиды. Реже этиологическим фактором пневмонии является бактерия легионеллеза (L. Pneumophila). Частота встречаемости других бактериальных возбудителей Chlamydia psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis(палочка коклюша) и др.

Внутрибольничную пневмонию помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус, бокавирус. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с вирусной пневмонией носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года.

У 10-30% пациентов с внебольничной пневмонией выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae), либо их сочетанием с респираторными вирусами. Внебольничная пневмония, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу.

Попадает инфекция в легкие чаще всего из внешней среды воздушно-капельным путем. Но возможна и аспирационная пневмония - при попадании инфекции в легкие, например, с рвотными массами. Предрасполагающими факторами развития пневмонии являются, как правило, снижение иммунитета или переохлаждение. Также предполагающими факторами являются хронические обструктивные заболевания легких, курение.

Методы диагностики

Диагностика пневмонии основана на данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, выявления этиологического фактора, тяжести состояния и возникающих осложнений. При этом следует учитывать, что клинические симптомы и признаки пневмонии довольно разнообразны, что обусловлено такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя (бактерии, вирусы, грибы), выраженность индивидуального ответа человека на возбудителя.

Диагноз внебольничной пневмонии устанавливается при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из ниже перечисленных следующих:

• Остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С).
• Кашель с мокротой.
• Участок крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
• Лейкоцитоз 10-12х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).

Лейкоцитоз более 10-12´109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерным сдвигом более 10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение более 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции.

Традиционные биохимические параметры крови не являются специфическими и назначаются для общей оценки состояния пациента и мониторирования возможных осложнений.

Для типичной бактериальной пневмонии характерно ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (увеличение количества палочкоядерных - молодых форм - нейтрофилов), увеличением количества моноцитов и снижение лимфоцитов.

Для вирусной пневмонии характерно ускорение СОЭ, нормальное общее количество лейкоцитов, снижение количества нейтрофилов при увеличении количества моноцитов и лимфоцитов.

Для постановки диагноза хламидийной или микоплазменной пневмонии важное значение имеет выявление нарастания титра специфических антител в первые 2 недели заболевания.

Для оценки степени выраженности воспалительных процессов рекомендуется определение С-реактивного белка (СРБ). При развитии острой дыхательной недостаточности назначают исследование кислотно-основного равновесия/КОС и газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов и лактата. При тяжелом течении внебольничной пневмонии рекомендуется выполнение коагулограммы (протромбиновое время и МНО, АЧТВ/активированное частичное тромбопластиновое время).

При обнаружении парапневмотического плеврита рекомендуется биохимическое цитологическое исследования плевральной жидкости (определение рН, активность ЛДГ/лактатдегидрогеназы, содержания белка).

Для выявления бактерий, вызвавших развитие пневмонии, проводят культуральное исследование (посев на среды) мокроты и образцов жидкости из трахеобронхиального тракта. Одновременное проведение теста на чувствительность к антибиотикам назначается для проведения адекватной терапии. Следует помнить, что посев должен производиться до начала антибиотикотерапии.

Основным методом типирования вирусов гриппа и других вирусов, являющихся возбудителем пневмонии, является полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Серологическая диагностика (ИФА) бактерий и вирусов назначается для идентификации возбудителя и определения возможной фазы инфицирования (острая и текущая инфекции).

Инструментальная диагностика при внебольничной пневмонии включает визуализирующие и функциональные методы исследования – такие как рентгенография, мкльтиспиральная компьютерная томография (МСКТ), ультразвуковое исследование легких, пульсоксиметрия, электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

Определяющим диагностическим критерием пневмонии является наличие инфильтрации в легочной ткани. Поэтому важнейшим методом исследования является рентгенография легких, при которой данная инфильтрация выявляется - в виде очага затемнения в легочной ткани. Однако, при атипичных пневмониях иногда очаги инфильтрации удается выявить только с помощью компьютерной томографии.

Всем пациентам с подозрением на пневмонию рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции.

Ультразвуковое исследование плевральной полости позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры.

При подозрении на пневмонию и для выявления дыхательной недостаточности и выраженности гипоксемии рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2 (уровень насышения/сатурации кислорода в крови).

Спиральная компьютерная томография (КТ) является в настоящее время наиболее точным методом диагностики пневмонии, особенно при отсутствии типичных признаков на рентгенограмме и при наличии клинических признаков заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями – туберкулез легких, застойная сердечная недостаточность, опухолевые заболевания легких и метастазы,

Основные используемые лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови (общий анализ крови, лейкоцитарная формула, СОЭ):
  • Лейкоцитоз и ускорение СОЭ при бактериальной пневмонии.
• Биохимический анализ крови (включая С-реактивный белок).
• Aнтитела класса IgM, IgА класса и IgG к Mycoplasma pneumoniae.
• Антитела класса IgM, IgG к Chlamydophila pneumonia.
• Антитела к коронавирусу SARS-CoV-2, IgM/IgG.
• ПЦР ДНК Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pneumoniae; Moraxella catarrhalis; ПЦР ДНК Haemophilus influenza; ПЦР ДНК Legionella pneumophila; ПЦР РНК SARS-CoV-2.
• Посев на Legionella pneumophila; Посев на гемофильную палочку (Haemophilus influenzae типа b); пневмококк (Streptococcus pneumoniae); . Посев на золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus); посев мокроты на Histoplasma capsulatum.
• Общий анализ мокроты (проведение дифференциальной диагностики).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Исследование плевральной жидкости.
• IgE общий (Иммуноглобулин Е общий, IgE total).
• Антитела к глистным инвазиям: к эхинококку (АТ к Echinococcus IgG), к аскаридам (anti – Ascaris lumbricoides IgG), к токсокарам (Toxocara IgG), к трихинеллам (Trichinella, IgG).
• Посев на грибы - ПЦР ДНК Aspergillus fumigatus; ПЦР ДНК грибы рода Кандида (Candida).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях.
• Компьютерная или МСКТ томография органов грудной полости.
• Электрокардиография.
• Пульсоксиметрия.

Лечение

Лечение пневмонии следует начинать с проведения посева мокроты для выявления возбудителя пневмонии и его чувствительности к антибиотикам. Лечение начинают, как правило, с назначения антибиотиков пенициллинового или цефалоспоринового рядов. Обязательна отхаркивающая терапия. При необходимости назначают лекарственные препараты, поддерживающие сердечно-сосудистую деятельность и обладающие бронходилатирующим действием. Помимо этого для улучшения общего состояния пациента назначается дезинтоксикационная терапия в виде обильного питья и постельный режим. Если возбудителем является пневмококк, то, как правило, указанная выше антибиотикотерапия оказывается эффективной. Если же нет - антибиотик меняют и назначают другой - с учетом полученных результатов посева на чувствительность. При хламидийных и микоплазменных пневмониях, в частности, эффективны антибиотики из рядов макродидов, тетрациклинов и фторхинолонов. В случае, если есть признаки, что возбудителем пневмонии являются вирусы, назначают препараты, обладающие противовирусной активностью (интерферон, циклоферон, арбидол и другие). При грибковой природе пневмонии назначают антимикотические препараты, действующие на конкретный вид гриба. На стадии рассасывания пневмонии присоединяют физиотерапию, иногда добавляют противовоспалительную терапию. Критерием полного излечивания является исчезновение клинических симптомов, инфильтрации легочной ткани (по данным рентгенографии или компьютерной томографии), нормализация анализа крови.

Осложнения

На фоне пневмонии возможно развитие плеврита, острой дыхательной недостаточности, абсцесса легких, сердечно-легочной недостаточности, миокардита, перикардита, эндокардита, менингоэнцефалита, менингита, гломерулонефрита, сепсиса, осложнений со стороны нервной системы (психоза).

Профилактика

Профилактика пневмонии подразумевает проведение вакцинации против определенных, наиболее вероятных возбудителей. Существует вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции, гемофильной пневмонии и ряда других. С учетом того, что пневмония часто развивается на фоне вирусных инфекций, профилактикой данного заболевания являются и вакцинации против гриппа и COVID-19. Проведение вакцинопрофилактики наиболее эффективно в больших коллективах, где существуют условия для массовой передачи инфекции воздушно-капельным путем, например, в армии, в закрытых учреждениях.

Какие вопросы следует задать врачу

Является ли пневмония заразным заболеванием и могут ли от больного заразиться другие члены его семьи?

Можно ли при наличии пневмонии ходить на работу?

Как можно облегчить симптоматику?

Советы пациенту

Чтобы предотвратить заражение или распространение пневмонии следует одеваться по погоде, следить, чтобы ноги были сухими и теплыми, носить защитную маску, а также чаще мыть руки. И, конечно, нельзя курить.