Рак кожи
Голубев Михаил Аркадьевич
Диденко Владимир Андреевич
Описание
Рак кожи - группа злокачественных новообразований, происходящих из клеток, расположенных в различных слоях кожи, ее придатков и сосудов. Это собирательное понятие, объединяющее гистологически различные опухоли. Чаще всего встречаются базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи.
В структуре онкологических заболеваний у мужчин рак кожи находятся на третьем месте (после рака легкого и рака желудка), а у женщин - на втором (после рака молочной железы). Рак кожи составляет 12-14% от всех онкологических заболеваний.
В мире распространенность рака кожи сильно отличается в различных регионах. Она существенно выше у людей с белой кожей. Самая высокая заболеваемость базальноклеточным раком кожи в мире наблюдается в Австралии, где у каждого второго жителя до 70 лет развивается эта форма рака. Наиболее низкая заболеваемость – в некоторых регионах Африки.
Общая заболеваемость раком кожи в Российской Федерации составляет около 50 человек в год на 100 000 населения. У мужчин он встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом средний возраст заболевших достаточно высок, он составляет около 68 лет у мужчин и около 71 года – у женщин.
Смертность при раке кожи составляет 1 случай на 100 000 населения.
Симптомы
Базальноклеточный рак кожи (базалиома, базальноклеточная карцинома) развивается из клеток базального слоя эпителия, плоскоклеточный рак - из кератиноцитов кожи.
Основными клиническими проявлениями рака кожи являются кровоточащие и долго незаживающие раны или язвы на теле. Возможно также появление на коже неисчезающего красноватого пятна, которое может периодически покрываться сухой корочкой и затем шелушиться. Пятно постепенно увеличивается в размерах. Рак кожи может представлять собой и гладкое белое пятно, похожее на шрам и отличающееся от окружающей кожи меньшей упругостью. Возможно также появление на коже бляшки с углублением посередине. Появление на коже любых изменений в виде родинок, уплотнений, припухлостей, длительных воспалений, темных пигментированных пятен должно рассматриваться как возможный рак кожи.
Особенностью базальноклеточного рака являются медленный местнодеструктуирующий рост, редкое метастазирование и разнообразие клинических форм. Выделяют три основные его клинические формы.
Нодулярный (узелковый) вариант - самый частый, характеризующийся медленным ростом. На его долю приходится до 75% всех случаев базальноклеточного рака. Более 90% случаев нодулярного варианта локализуются на открытых участках кожи головы и шеи. Данная форма представляет собой округлое образование в виде розовой папулы. Медленно увеличиваясь, папула превращается в узел розового цвета с легко кровоточащей поверхностью. Данного новообразование может иметь различные размеры - от нескольких миллиметров до 2-3 см. В ряде случаев опухоль пигментируется и приобретает вид, сходный с меланомой.
Язвенный вариант представляет собой результат естественной эволюции нодулярного варианта. При разрушении опухолевых клеток в центральной части опухоли образование язвы с валикообразными краями. Язва покрыта гнойно-некротическими корочками. Ее размеры язвы могут составлять несколько миллиметров, а могут представлять собой гигантский язвенный дефект с разрушением окружающих структур, угрожающим жизни пациента.
Поверхностная форма базальноклеточного рака похожа на дерматит. Она характеризуется появлением розового пятна с приподнятыми краями и блестящей поверхностью. Почти в 60% случаев очаг локализуется на туловище и конечностях, иногда регистрируются множественные очаги. Размеры очагов - от нескольких миллиметров до 10 см и более. По виду это рыхлые красновато-бурые шелушащиеся бляшки, которые постепенно увеличивается в размерах и в течение многих лет могут трансформироваться в узлы. Прогрессирование опухоли характеризуется наиболее доброкачественным течением - без местно-деструктивного роста. Опухолевый рост долгое время ограничен пределами эпидермиса.
Склеродермоподобная (плоская) базалиома в 95% случаев образуется на коже головы и шеи. Она является бляшковидным образованием телесного цвета с приподнятыми валикообразными краями. При осмотре опухоль представляет собой белесый склерозированный участок кожи, похожий на рубец или шрам. Изъязвление опухоли происходит редко. Возможен ее инфильтративный рост с прорастанием в жировую клетчатку и мышцы.
К редким формам базальноклеточного рака относятся инфильтративная, метатипическая и пигментная формы, а также фиброэпителиома Пинкуса.
Инфильтративная форма развивается в результате прогрессирования нодулярного и поверхностного вариантов и характеризуется развитием выраженной инфильтрации, склонностью к возникновению рецидивов после проведенного лечения и более плохим прогнозом и.
Метатипический вариант характеризуется комбинацией признаков базальноклеточного и плоскоклеточного раков. Данный вариант является самым агрессивным и склонен давать отдаленные метастазы.
Подтипом нодулярной и поверхностной форм базальноклеточного рака является пигментная форма. Она характеризуется повышенным содержанием пигмента меланина в опухоли, что затрудняет ее дифференциальную диагностику с меланомой кожи.
Фиброэпителиома Пинкуса обычно локализуется на коже поясничного отдела и напоминает фиброэпителиальные полипы или себорейный кератоз.
Плоскоклеточный рак – это злокачественная эпителиальная опухоль кожи и слизистых оболочек, развивающаяся из кератиноцитов. От базалиомы он отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью к метастазированию. На его долю приходится до 15-20% всех случаев немеланомных опухолей кожи. Данный рак бывает обычно одиночным и локализуется на открытых участках кожи. В 70% случаев поражается лицо (нос, уши, виски, лоб), в остальных случаях - кожа конечностей, тулощина, половых органах и перианальной области. В межпальцевых складках стоп плоскоклеточный рак может иметь вид трещин и язвенных поражений. Развивается он как на месте предраковых заболеваний (например, солнечного кератоза), так и на чистой коже. Клинически плоскоклеточный рак кожи, как правило, представляет собой одиночный узел, но возможно формирование и нескольких узлов. Выделяют эндофитную и экзофитную формы роста опухоли. На начальных этапах развития плоскоклеточный рак может напоминать по внешнему виду базальноклеточный рак (базалиому), но он быстрее развивается и увеличивается в размерах.
Эндофитная форма роста плоскоклеточного рака (язвенно-инфильтративная) развивается преимущественно на фоне предшествующих кератом. При данной форме первичным элементом является папула, которая затем в течение нескольких месяцев преобразуется в плотный узел, спаянный с подкожно-жировой клетчаткой. Еще через 4-6 месяцев в центре данного узла образуется язва неправильной формы, которая начинает кровоточить от малейшего прикосновения. Данная форма плоскоклеточного рака кожи быстро прогрессирует и распространяется на подлежащие ткани, захватывая мышцы, сосуды, хрящи и кости. Она характеризуется частыми рецидивами и метастазами.
Экзофитная (папиллярная) форма роста плоскоклеточного рака представляет собой быстро растущий узел, который возвышается над кожей и приобретает бугристый вид «цветной капусты» темно-красного или коричневого цвета с большим количеством расширенных мелких кровеносных сосудов и углублением в центральной части. Основание опухоли обычно широкое, малоподвижное, поскольку растет она в глубину подлежащих тканей. На поздних стадиях развития происходит изъязвление опухоли с переходом в язвенно-инфильтративную форму роста.
Метастазы плоскоклеточного рака кожи по ряду оценок обнаруживаются в 16%. В 15% случаев метастазирование происходит в легкие и кости, а в 85% - в регионарные лимфоузлы.
Отдельно выделяют несколько типов плоскоклеточного рака кожи - болезнь Боуэна, рубцовую карцинома кератоакантому, бородавчатую карциному, эритроплазию Кейра.
Болезнь Боуэна - эритематозное пятно или бляшка с четкими границами, часто неравномерно покрытые белесовато-желтыми чешуйки. Болезнь Боуэна может возникнуть как на поврежденном солнцем участке кожи, так и на здоровом участке кожи. Данная опухоль ограничивается эпидермисом и долгие годы не сопровождается инвазивным прорастанием в другие слои кожи. Однако при отсутствии лечения через много лет у опухоли появляется способность к инвазивному росту.
Рубцовая карцинома характеризуется внезапным изменением предшествующего стабильного рубца. Изменение особенно опасно, если появляются изъязвления или образуются узлы.
Кератоакантома – это высокодифференцированная форма плоскоклеточного рака. Она представляет собой одиночный темно-красный узел от 2 см и более. В центре узла имеется углубление, заполненное кератиновыми массами. Описаны случаи самостоятельного излечения кератокарционом.
Бородавчатая карцинова чаще всего располагается на подошве стопы. Для нее также не свойственно озлокачествление и ее часто ошибочно принимают за бородавку.
Эритроплазия Кейра – это неинвазивная форма плоскоклеточнокго рака кожи, локализующаяся на половом члене. Опухоль представляет собой красную бляшку с четкими границами и влажной блестящей поверхностью
Формы
Выделяют три основных разновидности рака кожи - базальноклеточная карцинома (базалиома), плоскоклеточный рак кожи и злокачественная меланома кожи.
Также существуют редкие виды рака кожи, которые встречаются в 0,5% случаев - рак клеток Меркеля, саркома кожи, саркома Капоши, выбухающая дерматофибросаркома.
Рак клеток Меркеля (карцинома Меркеля) развивается из клеток нейроэндокриного происхождения и является очень злокачественным видом опухоли. Поражает она чаще пожилых людей и локализуется обычно на коже лица и головы. Отдаленные и региональные метастазы развиваются более, чем в 50% случаев.
Выделяют опухоли придатков кожи - группу новообразований, которые происходят из клеток потовой железы или пилосебационного аппарата кожи (клеток волосяных фолликуллв, сальных и апокриновых желез). Эти опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Они имеют как наследственное, так и приобретенное происхождение.
Причины
Причины возникновения рака кожи, как многих другие новообразований, точно не установлены.
Существует несколько факторов, которые могут привести к развитию рака кожи. К основным из них относят влияние солнечных лучей, химические воздействия, наличие предраковых заболеваний и синдромов, воздействие вирусов и генетические причины.
Первые данные о частом развитии плоскоклеточного рака кожи мошонки у трубочистов в Лондоне относятся к 1775 году. Было сделано предположение о влиянии химических веществ, в частности сажи, на опухолевую трансформацию клеток. В дальнейшем было показано, что длительный контакт с каменноугольной смолой, пеком (продуктом перегонки дегтя), парафином, неочищенным керосином, креозотом, минеральными маслами вызывают воспаление, гиперплазию и атрофию клеток на контактных участках кожи. На этом фоне развиваются очаговые пролифераты, переходящие затем в злокачественные опухоли.
Самым значимым ненаследственным фактором риска развития плоскоклеточного рака кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового (УФ) излучения типа В с длиной волны 290–320 нм и типа А с длиной волны 320–400 нм. Доказательством данного факта является то, что почти 90% случаев рака кожи развиваются на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук), которые наиболее часто подвергаются облучению. Причем для людей со светлой кожей воздействие УФ лучей является наиболее опасным. Имеются сообщения о развитии плоскоклеточного рака кожи у пациентов с псориазом после Пува-терапии, фотохимиотерапии, а также у лиц, получавших лучевую терапию.
Немеланомные опухоли кожи часто развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований - солнечного (актинического) кератоза, пигментной ксеродермы, лейкоплакии, кожного рога, хронических воспалительных поражений кожи, развивающихся при наличии трофических язв, сифилиса, туберкулеза, системной красной волчанки и др.
Довольно четко прослеживается связь развития рака кожи с рядом наследственных синдромов: синдрома Горлина-Гольтца (синдром невоидных базалиом), синдрома Базекса, синдром Ромбо, синдром одностороннего базальноклеточного невуса.
При синдроме Горлина-Гольца обнаруживается мутация в гене PTCH1, регулирующем процессы эмбрионального развития и неопластической трансформации (превращения нормальной клетки в злокачественную).
Синдром Базекса (паранеопластический акрокератоз) – редкое паранеопластическое поражение кожи, наиболее часто связанное с плоскоклеточным раком верхних дыхательных путей, аденокарциномой желудочно-кишечного тракта, раком простаты.
Синдром Ромбо наследуется по аутосомно-доминантному типу. Помимо множественных базалиом для него характерны гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация.
Плоскоклеточный рак кожи является наиболее частой опухолью, которая развивается на фоне предсуществующего рубца или длительно незаживающей раны. Данная форма рака чаще развивается из предшественников или фоновых состояний, к которым относятся актинический кератоз, хронические инфекции, такие как остеомиелит, хроническое воспаление, ожоги (язва Маржолена), папилломавирусная инфекция.
Сделаны важные открытия, свидетельствующие о роли различных регуляторных белков, обеспечивающих нормальное деление и развитие клеток. Структура таких белков-регуляторов кодируется в генах, мутации в которых приводят к синтезу аномальных белков и, соответственно, к возможному перерождению клеток. Показано, что у пациентов, страдающих плоскоклеточным раком, наблюдаются мутации гена TP53, который является одним из ключевых генов-супрессоров опухолевого роста.
Ген Hedgehog играет важную роль в процессе эмбрионального развития организма, он контролируя активность генов, участвующих в процессах морфогенеза – строительства будущего человека. Было показано участие Hedgehog-сигнального пути в канцерогенезе базальноклеточного рака. С мутациями генов Hedgehog-сигналинга (прежде всего Ptch1 и SMO) ассоциировано большинство случаев базальноклеточного рака. Мутации, приводящие к патологической активности этого сигнального пути, определяются в 90% случаев базальноклеточного рака.
Вирусная теория канцерогенеза опухолей кожи основана на теории возникновения опухолей, и в частности, плоскоклеточного рака кожи, которые ассоциированы с HPV-инфекцией кератиноцитов.
Методы диагностики
Диагностика рака кожи осуществляется онкологом и дерматологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра и обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования.
Из данных анамнеза можно выяснить факт чрезмерно длительного пребывание на солнце, длительный контакт с различными химическими веществами, наличие термических или химических ожогов в прошлом, наличие рубцов, язв и ран, прием иммуносупрессоров, а также проведение ранее лучевой терапии.
При подозрении на рак кожи очень важен объективный осмотр пациента, особенно - визуальное обследование кожных покровов и слизистых оболочек, а также пальпация периферических лимфатических узлов. К признакам злокачественной трансформации относят быстрый рост новообразования, наличие изъязвлений, спаянность с окружающими тканями.
К методам первичного обследования относится дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия), осуществляемая при помощи оптического прибора дерматоскопа. Метод позволяет провести осмотр структуры эпидермиса и сосочкового слоя дермы.
Другим методом диагностики, позволяющим получить изображения всех слоев эпидермиса и поверхностной части дермы с разрешением, приближенным к обычной световой микроскопии, является конфокальная лазерная сканирующая микроскопия.
Однако, для постановки окончательного диагноза необходимо морфологическое исследование новообразования кожи с изучением его гистологического строения. Для этого предпочтительнее использовать инцизионную биопсию на всю толщину кожи. Проводят также цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов с поверхности опухоли. Но более точным является гистологический метод, поскольку недостатком получения мазков с поверхности является то, что опухолевые клетки могут находиться в глубине опухоли. Биопсию метастазов проводят под контролем УЗИ или КТ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) назначается для изучения все слоев кожи, прилегающих тканей и лимфатических узлов.
Для определения распространённости первичного плоскоклеточного рака и выявления метастатического процесса в костях и близлежащих тканях рекомендуется выполнять компьютерной томографии (КТ) с контрастом или магниторезонансной томографии (МРТ) с контрастом. КТ грудной клетки назначают для определения распространённости опухолевого процесса и выявления метастазов.
Стандартные лабораторные исследования (биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи) самостоятельного значения в диагностике опухолей кожи не имеют.
Дополнительными методами исследования может быть иммуноморфологическое исследование биопсийного материала плоскоклеточного рака, при котором можно определить маркеры метастатического потенциала плоскоклеточного рака кожи - селектин-лиганды и матриксные металлопротеиназы, содержание которых повышается при опухолях, которые имеют большую вероятность метастазирования.
Основные используемые лабораторные методы исследования:
- Общий клинический анализ крови.
- Расширенный биохимический анализ крови.
- Гистологическое исследование препарата кожи, полученного с помощью эксцизионной биопсии новообразования кожи, панч-биопсия.
- Цитологическое исследование препарата кожи – исследование мазка-отпечатка.
Основные используемые инструментальные методы исследования:
- Дерматоскопия - эпилюминисцентная микроскопия.
- Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия.
- УЗИ пораженной области кожи и регионарных лимфатических узлов.
- КТ и МРТ с целью выявления наличия отдаленных метастазов).
Дополнительные используемые инструментальные методы исследования:
- Генетические исследования ткани опухоли с целью мутаций в генах TP53, PTCH1.
- Иммуноморфологическое исследование ткни опухоли.
Лечение
Для удаления рака кожи применяются хирургическое иссечение опухоли, электрокоагуляция, криодеструкция, фотодинамическая терапия, лучевая терапия, введение в опухоль лекарств, обладающих противоопухолевой активностью.
Хирургический метод лечения рака кожи применяется при небольших размерах опухоли и включает в себя ее иссечении в пределах здоровой кожи, отступив на 1-2 см от края новообразования. В дальнейшем может проводиться или не проводиться пластика.
К хирургическим методам лечения относятся также электрокоагуляция и кюретаж (выскабливание), которые применяют при небольшом диаметре (до 1 см) и незначительной инвазиив (проникновении) опухоли вглубь кожи. Криодеструкция рака кожи проводится только при наличии небольших поверхностных и высокодифференцированных опухолях, располагающихся на туловище.
Криодеструкция широко применяется при солнечном кератозе.
Фотодинамическая терапия злокачественных опухолей проводится путем облучения опухолевой ткани. При этом методе в опухоль вводят вещество -фотосенсибилизатор, который накапливается в опухолевых клетках, а при облучении приводит к их разрушению.
Лазерная деструкция является более эффективным и щадящим методом лечения новообразований кожи, чем электро-, радио- и криодеструкция.
Плоскоклеточный рак кожи относится к категории опухолей с относительно высокой чувствительностью к лучевому лечению, поэтому одним из подходов лечения небольших опухолей является лучевая терапия - близкофокусное рентгеновское излучение. К лучевой терапии обычно прибегают, когда очевидно, что пациент не перенесет операцию удаления опухоли сложной локализации или опухоль располагается в труднодоступном месте.
Кератоакантомы можно иссекать хирургичкески или в очаг поражения вводят противоопухолевые препараты-цитостатики - метотрексат или фторурацил.
Системная химиотерапия применяется для лечения распространенных форм рака кожи. При этом могут быть использованы платиносодержащие режимы химиотерапии, эффективность которых достигает 70%.
Учитывая возможный механизм развития базальноклеточного рака при участии гена Hedgehog-сигналинга, разрабатываются подходы с использованием ингибиторов Hedgehog-сигналинга. С настоящее время испытывается лекарственный препарат GDC-0449 (Vismodegib), который может подавлять лиганд-зависимую и лиганд-независимую гиперактивность сигнального пути Hedgehog.
Осложнения
После проведенного лечения рака кожи при наличии распространенных карцином возможны рецидивы опухолевого процесса. Опасность представляет также метастазирование опухоли.
Опасно расположение опухолей в окружности наружного слухового прохода, заушной области, области вокруг глаз, а также в носогубных складках. В этих случаях рак может прорастать в мышцы, кости, осложняться кровотечением из разрушенных крупных сосудов и инфекционными осложнениями.
При наличии плоскоклеточного рака кожи размером менее 2 см пятилетняя выживаемость больных составляет около 90%, при больших размерах и прорастании опухоли в подлежащие ткани - уже менее 50%.
Профилактика
Профилактикой развития базальноклеточного рака является защита от избытка солнечных лучей – ношение закрытой одежды и широкополой шляпы.
Рекомендуется применять препараты, предназначенные для защиты от солнечного облучения - фотозащитные средства типа «Барьесан», обеспечивающие защиту от УФ-лучей в диапазоне 320-400 нм и УФ-лучей в диапазоне 280-320 нм, молочко и тональные крема, а также 100% минеральный солнцезащитный крем.
Какие вопросы следует задать врачу
Сколько времени можно принимать солнечные ванны, чтобы избежать негативного действия солнечных лучей?
Какой вид терапии предпочтительнее при наличии поверхностных опухолей кожи?
Советы
Очень важно избегать всех воздействие факторов, которые могут способствовать появлению новообразований на коже – длительной инсоляции, ожогов, контактов с канцерогенами. Нужно своевременно лечить неопухолевые и предопухолевые заболевания кожи.