Рак молочной железы

Описание

Рак молочной железы - злокачественное новообразование, которое развивается из железистой ткани молочной железы. Это самая частая злокачественная опухоль, которая встречается у женщин. Ее частота составляет в среднем 1 на 1000 женского населения. При этом риск развития патологии после 65 лет в 6 раз выше, чем у более молодых женщин. В мире ежегодно регистрируется около 1 млн новых случаев рака молочной железы. Данным заболеванием страдают женщины, начиная с 12 лет и до глубокой старости. У мужчин патология также встречается, но чрезвычайно редко – менее 1% всех случаев. За последние 50 лет произошло резкое увеличение количества случаев рака молочной железы в развитых странах. Это может быть связано со значительным изменением стиля жизни. Женщины стали рожать первого ребенка в более старшем возрасте, стали меньше рожать в целом, чаще использовать гормональные контрацептивные препараты, в значительной степени отказались от грудного вскармливания, стали больше курить и употреблять алкоголя, а также чаще страдать от ожирения. Выросла средняя продолжительность жизни, что, как было отмечено выше, также является важной причиной роста распространенности патологии. Наконец, в развитии рака молочной железы важную роль играет наследственный фактор. Так, наличие у женщины мутаций генов ВРСА1 и ВРСА2 повышает вероятность возникновения рака молочной железы до 80-90%. Именно поэтому знамения американская киноактриса Аджолина Джоли, узнав о наличии у себя данного генетического отклонения, в 2013 добровольно согласилась на процедуру удаления у себя обеих молочных желез.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Наиболее ранним клиническими признаками рака молочной железы является появление уплотнения в железе. Многие женщины впервые обнаруживают его у себя самостоятельно. Данное уплотнение может быть абсолютно безболезненным, но может и сопровождаться болью – если рак развивается на фоне предшествовавшей ему мастопатии. На начальной стадии заболевания уплотнение в молочной железе может быть единственным симптомом. В дальнейшем – по мере роста опухоли и распространения ее клеток по организму – появляются и другие симптомы. В частности, появление над уплотнением в железе зоны втяжения кожи, а затем и изменений, похожих на лимонную корку, появление плотных образований в подмышечной области со стороны поражения и отека соответствующей руки (метастазирование опухоли в региональные лимфатические узлы), изменения соска пораженной молочной железы (его втяжение, изменение формы, в дальнейшем – появление изъязвлений и патологических выделений из соска).

При осмотре отмечается асиметрия молочных желез, втянутый сосок (симптом умбиликации), при пальпации – наличие узловых разрастаний, подмышечные и надключичные лимфоузлы увеличены, симптом «лимонной корки» (в проекции опухоли кожа утолщена с отеком и приподниманием пор потовых желез).

Клинические проявления зависят также от формы новообразования.

Поздние стадии рака молочной железы сопровождаются метастазированием опухоли. Наиболее частые органы, поражаемые метастазами данной опухоли – это кости, позвоночник, легкие, печень и головной мозг.

Формы

Различают несколько клинических форм рака молочной железы: узловую, диффузную (отечно-инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную), а также рак соска Педжета.

Основным клиническим проявлением узловой формы является наличие узлового образования в ткани молочной железы, хотя клиническая картина чрезвычайно многообразна и, в первую очередь, зависит от стадии заболевания.

Диффузные формы характеризуются диффузным уплотнением всей ткани молочной железы, обусловленным опухолевой инфильтрацией, увеличением ее размеров, гиперемией кожи молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных формах возможна общая температурная реакция), выраженным симптомом «лимонной корки»

по всей поверхности молочной железы, резким утолщением соска и складки ареолы, втяжением и прочной фиксацией соска, в подавляющем большинстве случаев имеются пораженные подмышечные лимфатические узлы.

Рак Педжета начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Постепенно сосок уплощается, может возникнуть изъязвление, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс может распространяться по крупным млечным протокам вглубь молочной железы с формированием в ее ткани опухолевого узла. Позже появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Рак молочной железы классифицируют по стадиям (в зависимости от размера, проникновения в окружающие ткани, наличие метастазов) – 1, 2а, 2б, 3а, 3б, 4.

Стадия 3б и 4-я характеризуются наличием множественных метастазов.

Причины

Причиной развития опухоли грудной железы, возможно, является комплекс различных заболеваний, состояний и предраспологающих факторов – генетическая предрасположенность, нарушение гормонального баланса (эндокринная патология), ожирение, метаболический сидром, влияние окружающей среды (действие канцерогенов - токсическое влияние химических веществ, радиация)

Методы диагностики

Диагностика рака молочной железы осуществляется врачом-онкологом на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных (включая генетические) и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие опухолей молочной железы у матери и родственников первой линии по материнской линии, раннее менархе, отсутствие родов, бесплодие, применение гормональных контрацептивов, ожирение, радиационное воздействие на молочную железу.

Важнейшим методом ранней диагностики рака молочной железы, является регулярное самостоятельное обследование женщиной своих молочных желез. Каждая женщина, начиная с 20 лет, должна выполнять это исследование не реже одного раза в месяц. Данная процедура должна проводиться правильно, и каждая женщина должна владеть методикой ее проведения. Вторым важнейшим фактором ранней диагностики рака молочной железы является аккуратное прохождение всеобщей диспансеризации населения, которая включает в свою программу проведение маммографии один раз в два года всем женщинам, начиная с 40-летнего возраста. Если на основании упомянутых скрининговых методов выявляются изменения, подозрительные в отношении возможного наличия рака молочной железы, с целью подтверждения диагноза могут быть использованы следующие методы инструментальной и лабораторной диагностики.

Общеклинический анализ крови, анализ мочи, рутинный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений.

При хирургическом удалении опухоли или при биопсии обязательно проводят гистологическое/цитологическое исследование материала с целью оценки возможного озлокачествления новообразования. Прицельную пункционную биопсию новообразования молочной железы желательно проводить под навигационным контролем (рентгенографическим или ультразвуковым).

Для верификации диагноза и составления плана лечения при исследовании биопсийного материала в заключении должны быть указаны: гистологический вариант, степень дифференцировки опухоли и результаты иммуногистохимического определения экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону (РЭ/РП), исследование белка к рецепторам HER2/neu и индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67 для морфологической верификации диагноза. При оценке уровня экспрессии РЭ/РП следует использовать 8-и балльную шкалу Allred Scoring Guideline. При определении одной из 4 категорий уровней экспрессии HER2 (0, 1+, 2+, 3+) следует руководствоваться обновленными рекомендациями АSCO/CAP, 2013. Экспрессия Ki67 оценивается согласно рекомендациям - Консенсус Сан-Галлена, 2017.

С диагностической целью проведение генетического тестирования у следующих больных раком молочной железы: с первичной множественностью опухолей у пациенток в возрасте до 45 лет, при наличии любых злокачественных опухолей у родных 1- и 2- степени родства, при тройном негативном фенотипе опухоли. Возможность возникновения (риски) рака молочной железы оцениваются по наличию мутаций в генах - BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1, TP53.

Подтверждение диагноза проводится при помощи визуализирующих методов диагностики – ультразвуковое исследование, маммография, дуктография, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томография, позитронно-эмиссионную томографию.

Назначают билатеральную маммографию в двух проекциях и УЗИ молочных желез и регионарных зон. С диагностической целью выполнять МРТ молочных желез с контрастированием при наличии показаний.

Рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными радиофармпрепаратами (с или без контрастирования) (ПЭТ-КТ) для оценки степени распространения рака молочной железы в случаях, когда стандартные методы диагностики стадии развития опухоли неоднозначны, особенно при местно-распространенном процессе, когда обнаружение метастазов принципиально меняет тактику лечения.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза проводят для исключения отдаленного метастазирования рака молочной железы. При получении малоинформативных результатах УЗИ органов брюшной полости рекомендуется выполнять КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови, расширенный (включая кальций).
• Клинический анализ крови.
• Онкомаркер СА15-3 (мониторинг возможного метастазирования и рецидива опухоли).
• MCA (муциноподобный рако-ассоциированный антиген).
• Раковый эмбриональный антиген (РЭА) (выявление метастазирование).
• Гистологическое исследование тканей молочной железы.
• Цитологическое исследование отделяемого из соска молочной железы.
• Иммуногистохимическое исследование препарата опухолевой ткани.
• Гормональный статус при раке молочной железы + определение HER-2/new (метод FISH/CISH).
• Иммуногистохимическое исследование с применением моноклональных антител к рецепторам эстрогенов, прогестерона, ERBB2 (HER2/neu) и Ki-67 (MIB-1) в биоптате молочной железы.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Генетические исследования, наследственная предрасположенность к раку молочной железы (BRCA1, 17q21, BRCA2,CHEK2).
• Рак молочной железы и яичников (гены - AKT1, ATM, BARD1, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CASP8, CDH1, ESR1, KRAS, MEN1, MLH1, MRE11, MSH2, MSH6, MUTYH, NBN, NQO2, PALB2, PMS1, PPM1D, RAD50, RAD51C, RAD51D, RAD54L, RB1CC1, STK11, TP53, TSG101, XRCC2, XRCC3).
• Генетические исследования, риск развития опухолей молочной железы на фоне приема оральных контрацептивов (полиморфизмы: AR ((CAG)n repeat (3bp)n, Short/Long (S/L) BRCA1 ((185DelAG 65Del), (5382InsC), (4153DelA 4154DelA), (A1708E/V Ala1708Glu/Val), (Arg1699Trp R1699W), BRCA2).

Основные используемые инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование молочных желез.
• Маммография, дуктография.
• Обзорная рентгенография молочной железы.
• Прицельная рентгенография молочной железы.
• МРТ молочной железы.
• Маммосцинтиграфия.
• УЗИ и КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза (для исключения метастазирования).

Лечение

Лечение рака молочной железы является комплексным и включает в себя хирургическое лечение, лучевую терапию, а также медикаментозную терапию, которая, в свою очередь, делится на гормональную терапию, химиотерапию и симптоматическую терапию.

Хирургическое лечение остается ведущей методикой лечения рака молочной железы. Оно включает в себя: мастэктомию – полное удаление пораженной железы (часто – вместе с окружающими тканями), органосохраняющее хирургическое лечение – удаление части железы, в которой расположена опухоль (возможно только на ранних стадиях заболевания и при небольшом размере опухоли).

Применение метода лучевой терапии рака молочной железы основано на способности радиоактивного излучения уничтожать раковые клетки. Лучевая терапия при раке молочной железы делится на послеоперационную – проводится в период от двух до четырех недель после проведенной хирургической операции с целью уничтожения оставшихся в организме после операции раковых клеток и снижения вероятности появления метастазов, интраоперационная – проводится непосредственно в ходе операции и по своим целям и задачам близка к послеоперационной, самостоятельная – применяется на поздних стадиях рака, когда оперативное лечение уже невозможно, при наличии противопоказаний для проведения хирургической операции, а также в тех случаях, когда сама пациентка отказывается от оперативного лечения. Тип проводимой терапии определяется, исходя из локализации опухоли, состояния организма, а также степени распространенности и агрессивности онкологического процесса.

Медикаментозная терапия рака молочной железы применяется до хирургической операции, после операции, а также в тех случаях, когда проведение хирургического лечения невозможно. С целью медикаментозной терапии используются гормональные препараты. Они применяются в тех случаях, когда раковые клетки имею рецепторы к данным веществам и, следовательно, чувствительны к ним. Используются такие препараты, так Тамоксифен, Анастрозол, Гозерелин и др.) К этому же виду терапии относится и использование бифосфонатов для уменьшения вероятности появления костных метастазов. В случаях, когда раковые клетки являются гормононечувствительными, применяется химиотерапия цитостатиками. Разновидностью химиотерапии является и палиативная терапия, которая проводится в тех случаях, когда проведение хирургического лечения невозможно.

Осложнения

Основное осложнение - метастазирование опухоли в окружающие ткани и органы (кости, позвоночник, печень, головной мозг, легкие, почки).

Профилактика

Профилактика рака молочной железы подразумевает мероприятия, направленные на выявление начальных процессов формирования рака молочной железы. В этом отношении наиболее важны самообследование молочных желез и регулярное прохождение маммографии. Кроме того, риск возникновения рака молочной железы могут снижать здоровый образ жизни, отсутствие вредных привычек, физические упражнения, направленные на укрепление мышц груди, снижение массы тела, отказ от гормональных препаратов после наступления менопаузы, употребление витаминов, правильное питание.

Какие вопросы следует задать врачу

Можно ли обойтись органосохраняющей операцией или обязательно нужно радикальное удаление молочной железы?

Нужно ли делать маммографию или достаточно провести УЗИ молочных желез?

Насколько информативны анализы на онкомаркеры?

Советы пациенту

Регулярные самообледование груди и прохождение маммографии в ходе всеобщей диспансеризации – вот два основных правила, соблюдая которые каждая женщина сможет надежно защитить себя от запущенных форм рака молочной железы. Не нужно пренебрегать этими правилами.