Шистосомозы
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Шистосомозы (бильгарциозы) - хронические зооантропонозные биогельминтозы из группы трематодозов, вызываемые гельминтами из рода шистосом.
В зависимости от вида гельминта инфекционный процесс в острой стадии проявляется токсико-аллергическими реакциями, а в хронической - преимущественным поражением кишечника или мочеполовой системы.
Данное паразитарное заболевание занимает по распространённости второе место в мире после малярии. По оценкам медицинской статистики во всем мире шистосомами может быть заражено более 200 миллионов людей, по другим данным цифра превышает 270 млн. Ареал различных форм шистосомоза охватывает около 70 стран и регионов тропического и субтропического пояса.
Определена географическая привязанность в зависимости от вида шистосом. Schistosoma mansoni (кишечный шистоматоз) распространен в Центральной и Южной Америке (Бразилия, Венесуэла), на островах Карибского моря кроме Кубы, в Африке и на Среднем Востоке (Саудовская Аравия, Йемен); японский шистоматоз (S. japonicum) обычно регистрируется на юге Японии, Китае, Индокитае. Филиппинах, Вьетнаме. Мочеполовой шистоматоз (возбудител - S. haematobium) выявляется в странах Африки (Ливия, Тунис, Алжир, Марокко), Среднем Востоке (Саудовская Аравия, Йемен, Ирак, Иран, Сирия, Ливан), в Турции, Мадагаскаре.
Ареал меконгового шистосомоза – охватывает Кампучию, Лаос, Таиланд.
Интеркалатный шистосомоз (S. intercalatum) выявляется в Камеруне, Центрально-Африканской Республике, Габоне, Заире, Верхней Вольте и Чаде. В странах Африки отмечают как изолированные очаги мочеполового, кишечного шистосомоза, так и сочетанное их распространение.
В РФ регистрируются завозные случаи шистосомозов.
Симптомы
Период инкубации при шистосомозе занимает от 2-х до 16 недель (в среднем 1-1,5 месяца). На ранних стадиях болезни появляются токсико-аллергические появления – кожный зуд, высыпания в виде папул, локальная эритема. При развитии молодых особей (шистосомул) и их миграции через легкие развивается кашель с вязкой мокротой, регистрируется гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), увеличение лимфатических узлов.
В зависимости от вида возбудителя развивается характерная клиническая картина.
Мочеполовой шистосомоз развивается при инфицировании Schistosoma haematobium. Самка гельминта откладывает яйца в мелких сосудах мочевого пузыря и половых органов, что и определяет клиническую картину этой формы.
В течение этой формы выделяют три стадии: острую, хроническую и стадию исхода. Проявления в виде аллергического дерматита у неиммунных лиц выявляются в редких случаях. Острые проявления мочеполового шистосомоза начинаются после 3-12 недель скрытого периода. Больные начинают предъявлять жалобы на головные боли, потерю аппетита, слабость, боли в спине и конечностях. Температура тела повышается обычно вечером, часто с ознобом и сильным потом. При осмотре может быть сыпь уртикарного характера (крапивница), печень и селезенка часто увеличены. Ранним симптомом хронического мочеполового шистосомоза является гематурия, которая чаще бывает терминальной, при которой появляются капли крови в моче в конце мочеиспускания. Из-за появления крови в моче в свое время болезнь получила название «египетской гематурии». Больные предъявляют жалобы на боли в надлобковой области и промежности. На поздних стадиях из-за присоединения вторичной инфекции может присоединиться цистит. Определяются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Поражение легких и их сосудов ведет к гипертензии в малом круге кровообращения: у больных возникают одышка, ощущение сердцебиения, признаки гипертрофии правого желудочка сердца.
Кишечный шистосомоз возникает при заражении шистосомой S. mansoni. Клинические проявления острого кишечного шистосомоза регистрируются в первые 3 месяца после инфицирования. После инфицирования может развиться дерматит, беспокоит головная боль, появляется слабость. Такие проявления инфекции длятся от 1 до 7-10 дней. В острый период кишечного шистосомоза определяется лихорадка, ухудшение аппетита, возникает тошнота, рвота, частый жидкий стул, в ряде случаев развивается обезвоживание. Пациенты предъявляют жалобы на боли в животе, которые иногда схожи с картиной «острого живота». В кале возможно появление примеси крови. Возможен кашель с мокротой и развитие гепатита. Со стороны сердечно-сосудистой системы часто выявляется часто тахикардия и снижение артериального давления.
При переходе в хроническую форму через 6-8 недель после заражения, кишечный шистосомоз протекает с симптомами обусловленными поражением толстой кишки, и в большей части, ее дистального отдела. Появляется жидкий стул, чередование поноса и запора, а также хронический запор. Повышение температуры обычно отсутствует. Больные предъявляют жалобы на боли ноющего характера по ходу толстой кишки. При обострении стул учащен, слизисто-кровянистого характера, появляются схваткообразные боли в животе и тенезмы. Обострение сменяется запором, при этом часто формируются трещины заднего прохода и геморрой. При пальпации печень увеличена увеличенная, плотная, поверхность бугристая. Попадание яиц гельминта в легкие протекает с симптомами бронхопневмонии с кашлем, одышкой , лихорадкой, болями в боковой области.
При поражении центральной нервной системы регистрируются головная боль, судороги, рвота, нарушение зрения.
Шистосомоз кишечный интеркалатный вызван инвазией шистосомы вида - S. intercalatum, локализующейся в венах кишечника, брыжейки, системы воротной вены. Болезнь встречается в ограниченных очагах Африки, патогенетически и клинически аналогична течению кишечного шистосомоза, вызванному S. mansoni. Однако протекает в более доброкачественной форме с редким развитием осложнений, случаи портального фиброза не зарегистрированы.
Возбудителем японского шистосомоза является - S. japonicum, который из всех видов шистосомоза протекает наиболее тяжело.
Острый период болезни, протекает с синдромами, названными при обобщении как болезнь Катаямы, Этот период может проявляется в разных формах - от легких, бессимптомных до молниеносных, с внезапным началом, тяжелым течением и летальным исходом. При хроническом японском шистосомозе преимущественно поражаются кишечник, печень и брыжейка. Желудочно-кишечные расстройства при этом шистосомозе определяются почти у половины инфицированных. Пациенты предъявляют жалобы на поносы, запоры или их чередование, боли в области живота и вздутие. В испражнениях может обнаруживаться слизь и кровь. При попадании яиц гельминта в портальную систему через 1-2 года формируется перипортальный фиброз с последующим переходом в цирроз печени. Поражения легких аналогичны, как и при других формах шистосомозов, однако при инвазии S. japonicum легкие затрагиваются реже, чем при кишечном и мочеполовом шистосомозе. Поражение ЦНС может развиться у 2-4% инфицированных с появлением неврологических симптомов через 6 недель после заражения, но в большинстве случаев эти симптомы становятся заметными в течение первого года болезни. Частый симптом поражения ЦНС при шистосомозе - джексоновская эпилепсия (судорожные сокращения мышц на одной стороне какой-либо части тела). Развиваются также признаки менингоэнцефалита, гемиплегии, параличи. При отсутствии лечения возможны кровотечения из расширенных вен пищевода. Смертельный исход обычно наступает в результате кахексии и присоединения вторичная инфекция.
Шистосомоз, вызываемый S. mekongi, регистрируют в бассейне реки Меконга в Лаосе, Кампучии, Таиланде. Яйца этого гельминта похожи на яйца S. japonicum. Патогенез и клиническая характеристика сходны с течением японского шистосомоза.
Формы
Различают следующие формы шистосомозов, имеющих ряд характерных специфических клинических признаков: мочеполовой (возбудитель - Schistosoma haematobium); кишечный (возбудитель - S. mansoni); японский (S. japonicum); шистосоматозы, протекающие с преимущественным поражением кишечника - интеркалатный шистосомоз (возбудители Schistosoma intercalatum) и Schistosoma mekongi.
В течение шистосоматозов различают острую и хроническую стадии. Острая стадия регистрируется в период проникновения личинок (церкариев) в организм человека и миграции шистосомул, а хроническая связана с паразитированием взрослых особей гельминта.
Хронический период кишечного шистосомоза протекает в трех основных формах: интерстициальной, гепатоспленомегалической и легочной. Интерстициальная форма, клинически проявляется симптомами поражения толстого отдела кишечника, особенно дистального отдела. Возникает дисфункция кишечника в виде жидкого стула, чередования жидкого стула и запора. Может развиваться дизентериеподобный синдром. Исходом гепато- спленомегалической формы становится перипортальный фиброз и цирроз печени. При легочной форме клинические проявления возникают в случае нарушения кровообращения с повышением давления в легочной артерии свыше 60 мм рт. ст. с формированием в последующем легочной гипертензии.
Причины
Возбудителем шистосомозов являются плоские черви –шистосомиды рода Chistosoma.
Пять видов шистосом - Schistosoma mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekongi являются возбудителями гельминтоза у человека.
Основным источником заражения при всех шистосомозах служит больной человек. При кишечном шистосоматозе (S. mansoni) в передаче инфекции играют роль некоторые грызуны и обезьяны.
S. japonicum (возбудитель японского шистосомоза), может поражать многих млекопитающих, достигая в них половой зрелости. К таким основным животным – резервуарам, относятся домашние животные - крупный рогатый скот, свиньи, лошади, собаки, кошки и др.
В качестве промежуточных хозяев шистосом выступают пресноводные моллюски. Для S. haematobium – моллюски Bulinus, Physopsis, Planorbis; для S. mansoni - рода Biomphalaria; для S. japonicum - рода Oncomelania. Ежедневно из инфицированного моллюска выходит до 1500-4000 и более церкариев (личинок).
Восприимчивость людей к шистосомозу высокая. А перенесенное заболевание не приводит к формированию устойчивого иммунитета.
Инфицированные люди и животные выделяют яйца гельминта через 40-60 дней после инфицирования или через 1-2 недели после проявления клинических признаков и так до 1-2 лет. Инфицированные моллюски начинают выделять церкарии через 4-5 недель.
Цикл развития шистосом связан со сменой хозяина. Из организма окончательного хозяина яйца гельминта с мочой или фекалиями попадают в пресноводные водоемы, где из них выходят мирацидии, которые далее захватываются моллюсками. В них мирацидии развиваются в церкарии, которые выходя в воду, инфицируют через кожу и слизистые оболочки окончательного хозяина.
Человек заражается шистосомозом при купании, стирке белья, при работе в водоемах, сельскохозяйственных работах на поливных землях, во время религиозных обрядов и других контактов с зараженной водой. Местом заражения служат как естественные, так и искусственные водоемы. Чаще инвазируются сельские жители, рыбаки, садоводы, сельскохозяйственные рабочие. Высок риск заражения детей в возрасте 7-14 лет из-за частого контакта с водой.
Продолжительность жизни мирацидия - до 1-х суток, церкариев - до 2-3 суток, половозрелых особей шистосом - 5-8 лет.
Половозрелые самки и самцы спариваются и мигрируют в сосуды постоянной локализации - в систему мезентериальных вен (кишечные разновидности шистосом) или мочевого пузыря и малого таза - S. haematobium, где обитают в небольших венозных сосудах окончательного хозяина.
Патогенетическое действие шистосом рассматривают следующим образом. Патологические процессы формируются из-за механического повреждения тканей, вызываемых гельминтами и его яйцами, а также токсинами, выделяемыми гельминтами. Продукты жизнедеятельности и распада мигрирующих личинок являются антигенами для человека и вызывают реакции гиперчувствительности замедленного типа. Клинически это проявляется папулезной зудящей сыпью (дерматитом), который называли «чесотка пловцов». Внедряясь в периферические лимфатические и венозные сосуды, личинки мигрируют в правые отделы сердца, далее в легкие и достигают сосудов печени, где и происходит их развитие и дозревание до взрослых особей. Через 4-6 недель после заражения, в период завершения миграции шистосомул и начала откладывания яиц созревшими самками, резко усиливаются аллергические реакции, которые лежат в основе острой/ «токсемической» стадии болезни - болезни Катаямы, напоминающей сывороточную болезнь. Патогенетические механизмы в хроническом периоде болезни определяются совокупностью воспалительных изменений вокруг яиц шистосом, что заключается в формировании гранулем (узелки – очаги воспаления), с последующим их фиброзом и кальцификацией.
При инфицировании S. haematobium (мочеполовой шистосомоз) в мочевом пузыре в основном поражается подслизистый слой и реже мышечный. В мочеточниках же чаще поражаются глубоко расположенные слои.
Возбудитель кишечного шистосомоза S. mansoni локализуется в венах геморроидального сплетения и в нижней брыжеечной вене. Основные патологические изменения при этом развиваются преимущественно в дистальных отделах толстой кишки.
При всех формах шистосомозов яйца гельминта заносятся и в другие органы, прежде всего в печень и легкие.
Существует работы, в которых показано, что ряд генетических факторов хозяина играют важную роль в восприимчивости к паразитарным заболеваниям и особенностям их патогенеза и, в частности, варианты генных локусов SM1 и SM2.
Методы диагностики
Диагностика шистосомозов проводится врачом-инфекционистом, урологом, гастроэнтерологом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб.
Верификация диагноза в обязательном порядке осуществляется методами лабораторной диагностики.
Важную роль при проведении диагностики отводят эпидемиологическому анамнезу – пребывание в эндемичных регионах по данному гельминту, наличие признаков острого дерматита после купания в зараженных водоемах.
Клиническими признаками, которые могут свидетельствовать о наличии данной инвазии, служат – терминальная гематурия (появление крови в конце мочеиспускания), признаки дерматита, кашель с густой мокротой, боли в животе, нерегулярный стул, чередование запоров и диареи, лихорадка. Появление симптомов в хронический период - поражения кишечника с нарушением его функции, печени, реже – легких.
Основным методом лабораторной диагностики, подтверждающим наличие гельминта, является обнаружение яиц шистосом в моче (S. haematobium) и кале (S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi, S. intercalatum), а также в биоптатах слизистой мочевого пузыря и других тканей. Максимальное количество яиц гельминтов выделяется с мочой в период с 10 до 14 ч дня после заражения. Различные виды шистосом имеют отличающиеся друг от друга яйца и только японская и менгонговская шистосомы имеют схожие по виду яйца.
Однако, следует учитывать, что в остром периоде яйца паразита не обнаруживаются, а их выявление наиболее эффективно в конце острого периода и в хроническую стадию. Для повышения чувствительности микроскопического метода исследования образцы мочи и кала предварительного подвергают методам обогащения, чтобы в единице объема находилось больше яиц гельминта.
В эндемичных очагах для диагностики используют иммуноферментные методы (ИФА и РНГА), основанные на выявлении в крови антител класcа IgG к S. mansoni, появляющихся через 6 недель после инфицирования. Чувствительным методом диагностики является метод выявления специфических фрагментов ДНК шистосом методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у человека и в моллюсках.
Биохимические показатели при кишечной форме не претерпевают существенных изменений, пока не появятся признаки декомпенсации функции печени. При повреждении печени определяется увеличение активности АСТ и АЛТ, возможно повышение активности амилазы. Поражение печени и селезенки вызывает нарушение в системе кроветворения с развитием гипохромной анемии, лейкопении и тромбоцитопении.
При мочеполовом и кишечном шистосомозе в клиническом анализе крови выявляется гиперэозинофилия (до 50% и выше) и лейкоцитоз.
При исследовании мочи в случае мочеполового шистосомоза определяется протеинурия и гематурия.
При проведении цистоскопии и взятия биопсийного материала мочевого пузыря при мочеполовом шистосомозе гистологическое исследование ткани более чем в 80% случаев позволяет обнаружить скопления живых яиц гельминта или погибших, подвергнувшихся кальцификации.
Основными методами инструментальной диагностики при шистосомозе, позволяющих выявить повреждения в мочеполовой системе и кишечнике служат – цистоскопия, контрастная урография, фиброколоноскопия, рентгенография легких, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
При цистоскопии на слизистой оболочке мочевого пузыря обнаруживают бугорки (гранулемы), представляющие собой беловато-желтые образования размером с булавочную головку, а также инфильтраты, папилломатозные разрастания, эрозии, язвы, а также «песчаные пятна» - просвечивающие через истонченную слизистую оболочку скопления кальцифицированных яиц шистосом.
Контрастная урография позволяет выявить патологические изменения структуры мочеточников. При помощи рентгенографии, УЗИ, МРТ, КТ, фиброколоноскопии (с эндобиопсией) можно обнаружить изменения в легких и кишечнике, обызвествление стенок мочевого пузыря и другие патологические процессы в органах брюшной полости и малого таза.
Колоноскопия при кишечной шистосомозе форме позволяет обнаружить, преимущественно в дистальном отделе толстой кишки гиперемию, отечность слизистой оболочки, множественные точечные геморрагии, инфильтраты в стенке кишки, напоминающие опухоль.
Дифференциальная диагностика шистосомозов в раннем периоде проводится с острыми кишечными инфекциями, висцеральным лейшманиозом, с сывороточной болезнью, другими гельминтозами (стронгилоидоз, филяриозы и др.). Кишечные формы шистосомоза дифференцируют с дизентерией, амебиазом, хроническими колитами, циррозом печени, опухолями кишечника; мочеполовой шистосомоз - с различными заболеваниями мочеполовой системы, включая инфекционно-воспалительные заболевания (туберкулез), мочекаменная болезнь, рак мочевыводяших путей.
Основные используемые лабораторные исследования.
- Выявление яиц гельминта (микроскопия, методы обогащения) в моче, кале, биопсийном материале.
- Гистологическое исследование тканей (биопсийный материал мочевого пузыря или после проведения фиброколоноскопии).
- Выявление антител к антигенам шистосом (иммуноферментные методы – ИФА, РПГА).
- Выявление ДНК шистосом (ПЦР-диагностика).
Основные используемые инструментальные исследования.
- Цистоскопия.
- Урография.
- Фиброколоноскопия.
- Рентгенография.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ).
Лечение
Основу лечения составляет назначение антигельминтных препаратов. Противопаразитарное лечение проводят в условиях стационара. Для лечения больных шистосомозом используется празиквантел (бильтрицид, азинокс), высокоэффективный при всех формах гельминтоза. Его антигельминтное действие заключается в нарушение мышечной работе шистосом и в распаде их эпителия. К другим противоглистным препаратам, назначаемым при инфицировании S. mansony и S. haematobium наряду с празиквантелом относятся оксамнихин и метрифонат. При лечении от инвазии S. japonicum, S. мecongi, S. intercalatum назначают празиквантел и ниридазол.
После завершения лечения через 3-4 недели интервалом 2 недели проводят троекратные контрольные исследования мочи или кала на наличие яиц шистосом. В случае неэффективности лечения празиквантел назначают повторно.
При наличии осложнений необходимо проводить симптоматическую терапию, направленную на поддержание работы мочеполовой системы, кишечника, легких и сердечно-сосудистой системы.
Осложнения
В остром периоде прогноз течения инфекционного процесса наиболее серьезен при японском шистосомозе. В хроническом периоде тяжелые осложнения наступают из-за поражения кишечника и печени и мочевыделительной системы при мочеполовом шистосомозе.
При мочеполовом шистосомозе стеноз мочеточников и фиброз шейки мочевого пузыря создает условия для застоя мочи и образования камней, с высоким риском развития гидронефроза и пиелонефрита. У мужчин может развиться фиброз семенных канатиков, орхит, простатит, у женщин - папилломы и изъязвления слизистых оболочек влагалища и шейки матки. В позднем периоде возможно образование свищей мочевого пузыря, опухолей мочеполовой системы.
Наиболее неблагополучным осложнением мочеполового шистосомоза , непосредственно влияющим на число случаев смерти, является рак мочевого пузыря.
При шистосомозном поражении печени (гепатоспленомегалическая форма) исходом процесса становятся перипортальный фиброз и цирроз печени.
С развитием портальной гипертензии расширяются вены пищевода и желудка, вследствие их разрыва могут возникать кровотечения.
При инвазии S. mansoni возможно развитие гломерулонефрита, который обусловлен образованием и отложением иммунных комплексов.
При японском шистосомозе возможно развитие аппендицита. Тяжелое и частое осложнение японского шистосомоза - кровотечение из расширенных вен пищевода.
Профилактика
Основные меры борьбы с шистосомозами включает комплекс мероприятий, направленных на прекращение передачи инвазии, предупреждение заражения людей. Это достигается выявлением и лечением больных, предупреждение фекального загрязнения водоемов, уничтожение в них моллюсков и церкариев с помощью химических и биологических средств. Необходима охрана окружающей среды от загрязнения мочой и фекалиями, проведение обезвреживание фекалий скота.