Синдром Бадда-Киари
Голубев Михаил Аркадьевич
Описание
Синдром Бадда-Киари (облитерирующий эндофлебит) – частичная или полная обструкция (закрытие просвета/тромбоз) печеночных вен. Процесс закупорки может поражать всю венозную систему печени от центральных до крупных вен, вплоть до места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Обструкция может наблюдаться в отдельных ветвях печеночных вен с поражением только отдельных участков печени.
В печень кровь поступает из воротной вены (венозная кровь) около 70-80% всей крови, которая отводит кровь из желудочно-кишечного тракта, селезенки и поджелудочной железы, принося продукты расщепления питательных веществ, продукты распада эритроцитов. Другая часть крови поступает в печень из собственной печеной артерии (около 20-30% крови) – артериальная кровь, снабжая печень кислородом. Таким образом, в печень поступает смешанная кровь. Два этих кровеносных сосуда разветвляются в печени до общей сети капилляров. Из сети синусоидных капилляров кровь переходит в центральные вены, далее кровь покидает печень через печеночные вены, которые открываются в нижнюю полую вену, которая впадает в правое предсердие. Кровь, пройдя через печень, очищается, что предотвращает влияние токсических продуктов на весь организм, образовавшихся в желудочно-кишечном тракте и в результате метаболизма клеток различных органов. Именно наличие обструкции в венах создающих нарушение венозного оттока крови на любом уровне и называют синдромом Бадда-Киари (Budd- Chiari syndrome). Синдром назван в честь австрийского патолога Hans Chiari (1851-1896) и английского врача Georg Budd (1808-1882). В 1845 году G. Budd описал несколько случаев тромбоза печеночных вен, флебита, приведшего к ампутации ног и окончившихся смертью больных. Он предположил, что тромбоз печеночных вен развился вследствие инфекционного процесса и возможно алкоголизма.
Учитывая, что печень выполняет важную роль в детоксикации вредных продуктов распада веществ, участвует в синтезе многих белков, включая синтез факторов свертывания крови, ее необходимость для пищеварении (выработка желчи), участие в обмене липидов, холестерина, билирубина, гормонов, аминокислот и ряде других необходимых функций, любое нарушение работы сосудов печени приводит к нарушению всех функций этого органа.
В результате нарушения кровообращения в печени клинически синдром характеризуется развитием портальной гипертензией, асцита, печеночной недостаточностью, что при длительном течении патологического процесса приводит к развитию цирроза печени. Клинические проявления синдрома могут варьировать от практически бессимптомного течения до молниеносной формы с развитием печеной недостаточности.
Это может быть самостоятельным заболеванием, обусловленным, врожденными аномалиями строения сосудов и, как правило, диагностируется в детском возрасте, а также возникать как вторичный симптомокомплекс, возникающий при нарушениях венозного оттока крови из печени.
Синдром Бадда-Киари рассматривается как первичный, если препятствие является результатом поражения самих печеночных вен, например, вследствие тромбоза, стеноза. Вторичный – регистрируется при наличии препятствия венозному оттоку, которое сформировалось при патологиях развившихся вне вен, например, при опухолевом росте, кистах и др.
Синдром Бадда-Киари манифестирует обычно в возрасте 40-50 лет, показатели десятилетней выживаемости составляют 55 %. Частота заболевания составляет 1:100.000 населения. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. Синдром Бадда-Киари является угрожающей для жизни патологией, поскольку при попытках катетеризировать печеночные вены число смертельных случаев достигает более 50%.
Симптомы
Клиническая картина характеризуется триадой Киари: гепатомегалия (увеличен е печени), боли в животе, асцит. Развитие симптомов зависит от скорости развития нарушения венозного оттока крови из печени.
Нарушение венозного кровотока приводит к гепатомегалии, способствуя растяжению капсулы печени и возникновению болей. В 5% случаев синдром является причиной портальной гипертензии.
Синдром Бадда-Киари может протекать остро, а также может начинаться подостро или латентно и принимать хроническое течение. Хронические формы в большинстве случаев в начале могут протекать бессимптомно.
Острая форма развивается у 20% пациентов и начинается внезапно, имея выраженный характер с быстрым прогрессированием. Болезнь при этой форме начинается с лихорадки, общей слабости, появлением выраженной боли в верхних отделах живота (преимущественно в эпигастрии и правом подреберье), тошноты и рвоты. При осмотре часто выявляется умеренная желтуха и быстрое увеличение печени, которая болезненна при пальпации. При сдавливании нижней полой вены увеличенной хвостатой долей печени формируются отеки нижних конечностей, происходит расширение подкожных вен в области живота и грудной клетки. В течение нескольких дней развивается признаки нецирротической портальной гипертензии. Болезнь быстро прогрессирует и в течение нескольких дней развивается асцит, часто с наличием крови, который может сочетаться с гидротораксом. При поражении паренхимы печени, цитолиза (разрушения клеток печени) развивается острая печеночная недостаточность. Молниеносная (фульминантная) форма синдрома Бадда-Киари появляется печеночно-клеточной недостаточностью, протекающей с нарушением синтеза белков, факторов свертывания крови, снижением дезинтоксикационной функции печени с высоким риском летального исхода. Развивается гепаторенальный синдромом, характеризующийсяся развитием почечной недостаточности на фоне декомпенсированного цирроза печени с асцитом при отсутствии других причин патологии почек. Возможно развитие пищеводно-желудочного кровотечения. В терминальной стадии - кровавая рвота.
Хроническая форма болезни регистрируется у 80-85% больных. Набор клинических симптомов в основном зависит от скорости и степени развития обструктивного процесса. Но, в целом, продолжающееся разрушение клеток печени приводит к появлению очагов некроза и фиброзу (замещению нормальной ткани коллагеновыми волокнами), что в конечном итоге приводит к нарушению строения печени и развитию цирроза.
Во многих случаях у больных при хронической форме определяются неспецифические симптомы – общая слабость, метеоризм. Увеличение печени происходит постепенно, в ряде случаев возможно увеличение селезенки. Больные предъявляют жалобы на невыраженные боли в области живота. У некоторых пациентов выявляется умеренная желтуха. В течение длительного времени функциональные пробы печени могут не меняться в силу компенсаторных механизмов.
В развернутой стадии болезни печень существенно увеличивается, становится плотной, возможно формирование цирроза печени. При окклюзии нижней полой вены определяется коллатеральное кровообращение – видимое расширение вен на передней и боковых стенках брюшной полости, появление отеков брюшной стенки. В терминальной стадии резко выражены симптомы портальной гипертензии – быстро развивающийся асцит, кровотечения из расширенных вен пищевода и геморроидальных вен. Смертельный исход болезни обычно наступает от тяжелой печеночной недостаточности, тромбоза мезентериальных (брыжеечных) сосудов кишечника.
Формы
Исходя из причин развития синдрома Бадда-Киари выделят: 1. первичный синдром Бадда-Киари (врожденный стеноз вен, мембранозное заращение нижней полой вены); 2. вторичный – когда синдром развивается на фоне различных заболеваний.
Выделяют две основные форма клинического синдрома Бадда-Киари – острая и хроническая. Острая форма, по данным статистики, регистрируется у 20% пациентов, другая большая часть, приходится на хроническое течение болезни. Хроническая форма, до достижения клинической стадии с появлением симптомов, в большинстве случаев в начале протекает бессимптомно.
Выделяют редкую форму синдрома Бадда-Киари, характеризующегося поражением мелких вен печени.
Причины
Считается, что причиной нарушения оттока крови из печени в результате тромбоза внутрипеченочных вен может быть большое разнообразие патологических состояний основными из которых являются – нарушение свертывания крови и развитие гиперкоагуляции (тромбообразование), воспалительные процессы, различные инфекционные заболевания, опухоли, влияние токсических веществ.
Выделяют следующие основные причины развития Бадда-Киари:
- Нарушение свертывания крови с гиперкоагуляцией (дефицит факторов свертывания крови - антитромбина III, фактора V, протеина S и протеина С, антифосфолипидный синдром, прием оральных контрацептивов);
- Гематологические заболевания (истинная полицитемия, миелопролиферативные заболевания, пароксизмальная ночная гемоглобинурия);
- Инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез, амебиаз, эхинококкоз, аспергиллез и др.);
- В 9% опухолевый рост может стать причиной синдрома Бадда-Киари (гепатоцеллюлярная карцинома, почечно-клеточная карцинома, лейомиосаркома, лейкемия);
- Влияние ряда химически активных веществ/лекарств (цитостатики, азатиоприн, фитотоксины и др.);
- Изменение гормонального фона (оральные контрацептивы, развитие синдрома при беременности, которая скорее всего провоцирует скрытые нарушения свертывания крови);
- Травмы;
- Воспалительные заболевания кишечника.
У детей описаны случаи развития синдрома при тромбоцитемии, полицитемии, антифосфолипидном синдроме, нефротическом синдроме, после трансплантации печени и т. д
В странах Азии, Индии, Японии и Южной Африки описана первичная причина развития синдрома Бадда-Киари - обструкция венозными мембранными перепонками, особенно расположенными близко к впадению срединной и левой печеночной вен в нижнюю полую вену. Такие фиброзные мембраны могут быть врожденными или образовываться вторично в результате реканализации (восстановления проходимости) сосуда на месте распавшегося тромба.
У 20-30% больных сопутствующих заболеваний диагностировать не удается.
Методы диагностики
Диагностика синдрома Бадда-Киари проводится врачом-гастроэнтерологом и осуществляется на основании данных анамнеза, клинического осмотра, применения лабораторных методов обследования.
Диагноз – «синдром Бадда-Киари» устанавливается на основании выявления обструкции печеночного венозного оттока методами визуализации кровеносных сосудов.
Диагностику начинают с ультразвуковой диагностики (допплерография, цветовое допплеровское картирование) сосудов портопеченочного бассейна. При УЗИ определяется гепатомегалия с наличием гипоэхогенных зон, печеночные вены выглядят как узкие полоски.
Наиболее эффективным методом и при недостаточности данных полученных при УЗИ является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием с оценкой перфузии ткани печени. Возможно проведение ангиографии (исследование сосудов при помощи рентгеновского излучения с применением контрастных веществ).
В клиническом анализе крови может определяться лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
В сыворотке крови при острой форме развития синдрома определяется выраженное повышение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной фосфатазы.
При хроническом течении болезни повышается содержание антитромбина III, ускорение протромбинового времени, небольшое увеличение содержания билирубина. В развернутой стадии в мочи обнаруживается повышение содержания альбумина (альбуминурия). В результате портальной гипертензии в асцитической жидкости определяется большое количество белка.
При необходимости для оценки прогрессирования цирроза выполняют гистологическое исследование биопсийного материала печени.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ).
- Биохимическое исследование крови (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин).
- Антитромбин III, протромбиновое время.
- Общий анализ мочи (белок в моче).
- Исследование асцитической жидкости.
- Гистологическое исследование ткани печени.
Основные используемые инструментальные исследования
- Допплерография, цветовое допплеровское картирование.
- Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием.
- Ангиография.
Лечение
Основная цель лечения синдрома Бадда-Киари - уменьшение проявлений синдрома болезни за счет устранения венозной обструкции. Медикаментозная терапия заключается в назначении антикоагулянтов для профилактики развития венозного тромбоза, направлена на борьбу с печеночной недостаточностью и развитием асцита.
Для восстановления оттока крови проводят внутрисосудистые оперативные вмешательства – расширение просвета вен. При наличии мембранозных перепонок для восстановления проходимости печеночных вен и нижней полой вены проводят чрескожную баллонную ангиопластику и установку стента, при отсутствии печеночной недостаточности показано наложение сосудистых анастомозов (портокавальный, спленоренальный) и перитонеовенозное шунтирование. Стеноз вен устраняют путем протезирования.
При остром течение синдрома Бадда-Киари, выраженной печеночной недостаточности и циррозе печени рассматривают возможность пересадки печени.
Осложнения
При острой форме больные погибают в течение 2–3 недель, при хронической форме продолжительность жизни составляет от 4- 6 месяцев до 2 лет. При острой форме больные умирают, как правило, от печеночной комы или тромбоза брыжеечных вен с разлитым перитонитом. Наиболее грозными осложнениями синдрома Бадда-Киари является развитие цирроза, тромбоз мезентериальных сосудов. Возможно развитие пищеводно-желудочного кровотечения, портальная гипертензия.
Профилактика
Основу профилактики синдрома Бадда-Киари составляют мероприятия по наблюдению/лечению за заболеваниями, на фоне которых риск развития синдрома повышен. При нарушениях свертываемости крови и гематологических заболеваниях необходимо применять соответствующую тромболитическую терапию, нужно с осторожность применять оральные контрацептивы, вовремя лечить инфекционные заболевания.