Туберкулёз

Описание

Туберкулез лёгких – это наиболее частое проявление общего инфекционного заболевания, которое вызывается туберкулезной микобактерией (палочкой Коха). Кроме лёгких, туберкулез может поражать и другие органы человека - глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник.

Туберкулез не относится к высококонтагиозным инфекциям. Развитие заболевания происходит в результате длительного контакта с источником микобактерий и при наличии предрасполагающих факторов. Источником заражения является больной человек. Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный, но передача возможна также и путем контакта с личными вещами больного (контактно-бытовой путь). Возможен алиментарный путь - инфицирование при наличии микобактерий туберкулеза в продуктах питания. Поэтому заразиться можно где угодно и не обязательно в результате прямого контакта с больным.

В патогенезе туберкулеза различают два этапа – инфицирование и заболевание. Инфицирование – это проникновение возбудителя в организм человека. Оно далеко не всегда приводит к немедленному развитию клинической симптоматики заболевания. Заболевание туберкулезом характеризуется появлением морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков патологии. От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до нескольких лет.

Патоморфологической основой туберкулеза является формирование туберкулезной гранулемы, которая в своем развитии проходит четыре стадии:

1) накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов;

2) превращение этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы;

3) созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы;

4) образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса (многоядерные гигантские клетки, характеризующиеся периферическим расположением овальных ядер) и формирование гигантоклеточной гранулемы.

Клинически туберкулез проявляется сначала общим недомоганием, повышенной температурой тела, головной болью. В результате процесса туберкулезной интоксикации (отравления организма продуктами жизнедеятельности бактерий) больной резко теряет в весе (5-10 и более кг), ощущает слабость, разбитость. Его беспокоят потливость, особенно по ночам, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. На повышение температуры тела заболевший может и не обратить внимание, т.к. при туберкулезе она не бывает высокой, обычно 37-37,5°С и чаще повышается только к вечеру. Боли в грудной клетке и кашель не всегда сопровождают начало заболевания.

Какую минеральную воду можно пить беременным: столовая или лечебная, c газом или без?

Какая минералка пойдёт на пользу во время беременности: выбираем эффективную для питьевого режима будущей маме.

Симптомы

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания чаще всего наблюдаются в виде респираторных жалоб и симптомов интоксикации различной степени выраженности – кашель (длительностью более 2 недель). Кашель может быть как сухим, так и с мокротой, в которой могут присутствовать прожилки крови. Кроме того, могут отмечаться боль в грудной клетке; одышка (при распространенных процессах); длительное (более 3-х недель) повышение температуры, которая чаще субфебрильная, появляется или нарастает к вечеру, относительно хорошо переносится пациентом; общая немотивированная слабость; потливость, преимущественно ночная; снижение массы тела при нормальном аппетите.

При объективном обследовании (данные также зависят от формы туберкулеза) отмечается снижение массы тела, кожные покровы бледные; выявляется западение или расширение межреберных промежутков; шейные, подключичные, надключичные, подмышечные лимфоузлы увеличены. При пальпации выявляется усиление или ослабление голосового дрожания. При перкуссии легких укороченный или тупой перкуторный звук определяют над безвоздушными зонами легким при наличии инфильтратов, фиброзно-очаговых изменений, экссудативного плеврита. Тимпанический звук может определяться над гигантскими кавернами. При аускультации выслушивается ослабленное дыхание, сухие хрипы над зоной поражения. В области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра - в зависимости от диаметра дренирующих бронхов. При наличии плеврита выслушивается шум трения плевры.

Формы

Выделяют следующие клинические формы туберкулеза органов дыхания: первичный туберкулезный комплекс,

• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов,
• диссеминированный туберкулез легких,
• инфильтративный туберкулез легких,
• казеозная пневмония,
• туберкулема легких,
• кавернозный туберкулез легких,
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких,
• цирротический туберкулез легких,
• туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема),
• туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей,
• туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Причины

Туберкулез - антропозоонозная инфекция, основным механизмом передачи которой является аэрогенный.

M. tuberculosis является этиологическим фактором, вызывающим 80% - 90% всех случаев туберкулеза. Бычий тип туберкулезной палочки (M. bovis) вызывает около 10 % заболевания, африканский вид (M.africanus) может вызывать заболевание туберкулезом в 3% случаев. В основном заболеваемость этим видом микобактерий встречается на африканском континенте. M.microti – мышиный вид, относится к виду бактерий, которые очень редко приводят к развитию заболевания.

Методы диагностики

Диагностика туберкулеза легких осуществляется врачом-пульмонологом или терапевтом на основании сбора жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Туберкулез не имеет специфических признаков, его клинические проявления разнообразны, заболевание может поражать различные органы и ткани, иногда локализуясь одновременно в нескольких органах. Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

Из данных анамнеза можно выяснить факторы риска инфицирования туберкулезом: контакт пациента с больными туберкулезом, другие заболевания органов дыхания и легких, нахождение в местах эпидемиологически опасных по туберкулезу (места заключения, плохие бытовые условия проживания), длительный стаж табакокурения, наличие ВИЧ-инфекции.

Общеклинический анализ крови, анализ мочи, рутинный биохимический анализ крови не имеют самостоятельного значения и проводятся для оценки текущего состояния, диагностики основного заболевания и возникающих осложнений.

В клиническом анализе крови возможны лейкоцитоз с нейтрофилезом, признаки анемии, увеличение СОЭ.

При активном туберкулезе определяется повышенное содержание неоптерина в крови – пуринового нукоеотида, что используется в диагностике активной формы туберкулеза с образованием гранулем.

Широко распространенными методами диагностики туберкулеза являются – микроскопия мокроты, мочи и других биологических жидкостей, гистологические и серологические методы, а также применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК микобактерий в различных биологических материалах. Методом верификации диагноза является микробиологическое исследование (посев на микобактерии туберкулеза на специальные среды).

Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение, как минимум, двукратного микроскопического исследования мокроты с интервалом в 2 - 3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.), а также применение комплекса микробиологических (посев) и молекулярно-генетических методов - полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК микобактерий в различных биологических материалах. Методом верификации диагноза явлется микробиологическое исследование (посев на микобактерии туберкулеза на специальные среды).

Активный туберкулез выявляют с помощью микроскопического исследования мазка мокроты. Однако отрицательный результат мазка еще не означает отсутствие заболевания. Туберкулез в самой ранней стадии, а также туберкулез у детей часто дают отрицательный результат при исследовании мазка. Наличие очевидного распада в легких при отрицательном результате мазка свидетельствует о некачественном проведении анализа мокроты. Следует учитывать, что микроскопический метод не позволяет дифференцировать патогенные для человека микобактерии от нетуберкулезных микобактерий.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения. Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса.
Рентгеноскопия и флюорография позволяют с достаточно высокой достоверностью выявить туберкулез, особенно на более поздней стадии, когда уже начался распад легких больного.

Проведение бронхоскопии у пациентов с туберкулезом органов дыхания рекомендуется для уточнения диагноза при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследований мокроты. Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.

Культуральный метод (посев) является самым специфическим обследованием на присутствие палочек Коха. Посев мокроты (культуральное исследование, среда Левенштейна-Йенсена и Финна-2) заключается в выращивании культуры микобактерий из образца мокроты пациента. В лабораторных условиях палочка Коха размножается медленно (около двух месяцев). Однако его проведение чрезвычайно важно по следующей причине. Выросшую культуру микобактерии разделяют на несколько образцов и определяют ее чувствительность к различным антибиотикам. Это единственный способ выяснить, к каким лекарствам чувствительна данная разновидность палочки Коха, а к каким - нет. Ни мазок, ни рентген подобную информацию предоставить не могут. На основании результатов анализа лекарственной устойчивости выросшей культуры микобактерии врач может правильно подобрать комбинацию лекарств. Этот способ диагностики более специфичен по сравнению с микроскопическим методом, но имеет существенный недостаток, поскольку занимает около 8 недель из-за крайне медленного роста бактерий.

Долгое время основным методом диагностики латентно текущего туберкулеза являлась кожная туберкулиновая проба Манту (иммунодиагностика).

Проведение пробы заключается в введении туберкулина внутрикожно. Очищенный туберкулин представляет собой смесь фильтратов микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов убитых нагреванием с добавлением консервантов. Пробу Манту применяют как основной метод для выявления первично инфицированных лиц туберкулезом, диагностики начальных форм туберкулеза у детей. Реакция основана на развитии аллергической реакции в месте ведения туберкулина у лиц, инфицированных туберкулезными микобактериями. После проведения пробы возможно развитие общих реакций в виде недомогания, повышения температуры. По сути, туберкулиновая проба представляет собой метод исследования напряженности иммунитета на препарат (туберкулин), приготовленный из микобактерий. При проведении иммунодиагностики рекомендуется включение внутрикожной пробы с Аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг).

Достаточно специфичным тестом в диагностике туберкулеза считается «диаскинтест». Метод заключается в введении внутрикожно белков, которые содержаться только в бактериях микотуберкулеза и отсутствуют в большинстве нетуберкулезных микобактерий, включая штамм БЦЖ. Таким образом можно добиться большей специфичности по сравнению с пробой Манту, где применяется смесь многих веществ, содержащихся в микобактериях. Диаскинтест будет положителен и у инфицированных лиц, и у больных туберкулезом. Отрицательный тест выявляют у неболеющих туберкулезом, после прививки БЦЖ и при инфицировании микобактериями, не вызывающими туберкулез.

Проведение пробу Манту и Диаскинтеста имеют ограничения. Этих недостатков, в определенной степени, лишен Квантифероновый тест, который основан на выявлении в крови гамма-интерферона (INF-y). Этот интерферон, как средство защиты, выделяется из сенсибилизированных Т-клеток человека после их стимуляции очищенными белками микобактерий при проведении реакции in vitro (в пробирке). Использующиеся белки (рекомбинантные), полученные генно-инженерными методами, отсутствуют во многих нетуберкулезных видах бактерий и в вакцинном штамме БЦЖ, что делает тест довольно специфичным и позволяет применять его для дифференцировки поствакцинальных аллергических реакций на БЦЖ и туберкулезной инфекции. Однако этот тест не позволяет дифференцировать латентную инфекцию от активного туберкулеза.

После расшифровки ДНК микобактерий туберкулеза и введении в лабораторную практику метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) данный способ стал широко применяться в диагностике этого заболевания. Метод высокоспецифичен и позволяет проводить исследования небольшого количества материала. По оценкам ряда исследователей, метод ПЦР по чувствительности и специфичности превосходит культуральный метод диагностики при внелегочных формах туберкулеза. Важным этапом исследования у пациентов с туберкулезом является определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с определением чувствительности к фторхинолонам, изониазиду, рифампицину.

основным современным методам серологической диагностики относятся тест-системы, основанные на технологиях, использующихся в иммунохимии – ИФА (иммуноферментное исследование), РИА (радиоиммунный анализ), иммунохроматографические методы (Hexagon TB, TB Check-1), иммуноблот. Метод иммуноблота относится к подтверждающим методам диагностики наличия инфекционного процесса, поскольку позволяет выявлять одновременно несколько видов антител различных классов иммуноглобулинов к различным белкам бактерий. Разновидностью иммуноблота можно считать метод TB-Spot, где в качестве антигенов используется два вещества, довольно специфичных именно для микобактерий (липоарабиноманнан и белок весом 38 кДа). При наличии антител к микобактериям туберкулеза в сыворотке крови происходит их связывание с данными белками, сопровождающееся характерной окраской.

Подтверждение диагноза проводится при гистологическом исследовании материалов легкого, полученных при бронхоскопии.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких проводится с заболеваниями данных органов – пневмонией, периферическим раком легкого, саркоидоз, абсцессом, кистой легких, грибковым пораженим легких (аспергиллома), аллергическим альвеолитом, силикозом.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Иммунодиагностика/туберкулинодиагностика (проба Манту, проба Пирке) – кожный тест (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или IGRA-тестов) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
• Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, бактериоскопическое исследование окрашенных по Цилю-Нильсену.
• Посев на туберкулез (Mycobacterium tuberculosis) – мокрота, мазок.

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

• Антитела класса IgG, IgM, IgA к микобактериям туберкулеза в крови (Mycobacterium tuberculosis), суммарные.
• ПЦР-исследование: микобактерии туберкулеза (M. tuberculosis) - кровь, моча, секрет простаты, эякулят, выпоты, смывы, бронхоальвеолярный лаваж, мокрота, плевральная жидкость, менструальная кровь, спинномозговая жидкость.
• ПЦР-исследование: микобактерии туберкулеза (M. tuberculosis – M. bovis complex), обнаружение ДНК микобактерий - кровь, моча, секрет простаты, эякулят, выпоты, смывы, бронхоальвеолярный лаваж, мокрота, плевральная жидкость, менструальная кровь, спинномозговая жидкость.
• Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (ПЦР-исследование);
• Диагностика туберкулеза методом T-SPOT.TB (гамма-интерфероновые тесты) в венозной крови.
• Квантифероновый тест (диагностика туберкулеза).
• Диаскинтест – кожный тест (введение под кожу рекомбинантного туберкулезного аллергена).
• Неоптерин (активный туберкулез) – повышение.
• Гистологическое исследование материала легких (бронхоскопия);
• Биохимическое исследование крови.
• Клинический анализ крови – лейкоцитоз (в 10-20% случаев), признаки анемии (на поздних стадиях болезни в 10% случаев), повышение СОЭ.

Основные используемые инструментальные исследования:

• Рентгенография грудной клетки (цифровая или аналоговая в 2-х проекциях).
• Спиральная компьютерная томография (МСКТ).
• Ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

• Бронхоскопия.
• Исследование функции внешнего дыхания.

Лечение

Лечение туберкулёза (в отсутствие данных по лекарственной чувствительности) проводится стандартным набором препаратов первого ряда. Такая комбинация успешно излечивает большую часть пациентов, зараженных туберкулезом. Однако меньшая часть пациентов, зараженная лекарственно-устойчивыми формами бактерий туберкулеза, невосприимчива к действию препаратов первого ряда.

Лечение туберкулеза - длительный процесс и занимает от шести месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до двух лет в случае лекарственной устойчивости. Лечение должно быть непрерывным. Лечение обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами. Каждое из лекарств, которые больной ежедневно принимает, обладает различными механизмами действия, т.е. каждое из них воздействует на различные стороны и проявления жизни палочки Коха, и только вместе они могут достичь цели - уничтожить ее. Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно. При невозможности провести полный курс, лучше отложить лечение, чем допустить проведение неполноценного курса.

Осложнения

Возможно развитие легочного кровотечения, ателектаза легкого, спонтанного пневмоторакса, сердечно-легочной или дыхательной недостаточности.

Профилактика

Для профилактики туберкулёза необходимо избегать влияния основных факторов риска развития туберкулеза легких, это: контакт с больным открытой формой туберкулеза (больным, выделяющим возбудителя туберкулеза с мокротой, потом, слюной, калом, мочой, материнским молоком в окружающую среду) в условиях скученности (плохие жилищные условия, тюрьмы и пр.); пониженная сопротивляемость организма; наличие профессиональной легочной патологии (например, силикоза); длительная терапия кортикостероидными гормонами; алкоголизм; сахарный диабет; ВИЧ-инфекция; недоедание, переохлаждение, стрессы (одинокие люди пожилого и старческого возраста, бомжи, переселенцы).

Какие вопросы следует задать врачу

Что нужно делать, чтобы не заразить туберкулезом близких людей?

Нужно ли оставаться дома, или можно посещать работу?

Что можно делать для облегчения симптоматики?

Советы пациенту

Для лечения туберкулеза очень важно правильное питание. Оно должно быть богато витаминами и жирами. Да-да! Ведь именно из жира образуется сурфактант, который покрывает альвеолы изнутри, образуя защитную пленку. Очень полезен свежий воздух, особенно – морской. Вспомните: еще более ста лет назад туберкулез ездили лечить на морское побережье, например, в Крым.