Желтая лихорадка

Описание

Желтая лихорадка – природно-очаговое инфекционное заболевание, возбудитель которого передается человеку кровососущими комарами. Болезнь характеризуется тяжелым течением и сопровождается выраженной интоксикацией, лихорадкой, геморрагическим синдромом (кровоточивостью), желтухой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, печени и почек. Заболевание относится к особо опасным инфекциям. При развитии эпидемии общая летальность достигает 80%, а среди госпитализированных больных может достигать 40–50%.

Первые случаи заболевания с характерными клиническими признаками желтой лихорадки были выявлены в 1647 году. На сегодня основные очаги инфекции сосредоточены в странах латинской Америки (самая крупная вспышка отмечена в Бразилии), тропической и субтропической Африки, где случаи заболевания регистрируется ежегодно. По данных статистики, всего в мире ежегодно регистрируется около 200 тысяч случаев заболевания желтой лихорадкой (90% из них - на Африканском континенте), из которых 30 тысяч заканчиваются летально.

Но особенно тяжело инфекция протекает за пределами природных очагов, что связывают с отсутствием иммунитета к возбудителю у местного населения. Например, в Испании в начале девятнадцатого века во время вспышки желтой лихорадки из 270 тысяч заболевших умерло 70 тысяч человек. Помимо Испании, вспышки завозного болезни были зарегистрированы в Италии, Франции и Португалии.

Симптомы

Инкубационный период желтой лихорадки составляет в среднем 3-6 дней, реже он затягивается до 9-10 дней.

В типичных случаях в течение заболевания выявляются несколько фаз– гиперемии, кратковременной ремиссии, при тяжелом течении наступает период венозного стаза, а затем, если не присходит смерть больного, следует период выздоровления.

Фаза гиперемии характеризуется острым началом и длиться обычно 3-4 дня. В эту фазу отмечаются повышение температуры свыше 38 градусов, которое сопровождается ознобом, головная боль, боли в мышцах, тошнота, рвота, появление возбуждения и бреда. При осмотре пациентов выявляется характерный клинический признак - покраснение языка и слизистой полости рта. Лицо больного красное и одутловатое, определяется гиперемия глаз - склер и конъюнктив. При тяжелом течении сначала отмечаются повышение артериального давления и учащенное сердцебиение, которые затем сменяются падением давления и редким пульсом. В этот период появляются симптомы повышенной кровоточивости - точечные кровоизлияния (петехии) на коже. Возможно небольшое увеличение печени и реже – селезенки. В конце данной фазы может выявляться желтушность склер.

Фаза гиперемии сменяется фазой ремиссии. В этот период, длящийся обычно от нескольких часов до 1-2 суток, наблюдается снижение температуры тела и улучшение общего самочувствия. При легком течение болезни вслед за данной фазой может наступить выздоровление. Но чаще после улучшения опять повышается температура, которое может держаться до 8-10 суток от начала болезни.

При тяжелом течении болезни после кратковременной ремиссии наступает период венозного стаза. Состояние больного быстро ухудшается – нарастают цианоз и желтуха. Прогрессирует геморрагический синдром – определяются кровотечения из носа и десен, кровь появляется в кале и рвотных массах. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Возможно развитие инфекционно-токсического шока. Количество образующейся в почках мочи уменьшается вплоть до полной анурии (прекращения образования мочи почками). Летальность на фоне развития печеночной и почечной недостаточности, а также развития энцефалита доходит до 25-40%.

В случае успешного лечения наступает длительный период выздоровления.

После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный постинфекционный иммунитет.

Формы

Выделяют лесную желтую лихорадку (желтую лихорадку джунглей) и городскую желтую лихорадку. Данная классификация основана на наличии двух основных типов очагов инфекции – природных и городских.

По течению различают легкую и очень легкую формы, тяжелую форму, а также стертую (абортивную) и бессимптомную формы. Очень легкая форма – лихорадки длится всего несколько часов. Легкая форма сопровождается небольшим повышением температуры в течение 2-3 дней, головной болью, тошнотой.

Причины

Причиной развития желтой лихорадки является РНК-содержащий вирус Viscerophilus tropicus, семейства Flaviridae, рода Flavivirus. Кроме человека данный вирус поражает обезьян, морских свинок и белых мышей. Данное обстоятельство используется для диагностики желтой лихорадки с помощью биологической пробы, проводимой на белых мышах (заражение мышей путем введения образцов, взятых от больных людей).

В 1881 году Карлосом Финлеем была сформулирована гипотеза, согласно которой в передаче вируса от больного животного к человеку участвует комар (трансмиссивный путь передачи). Данная гипотеза была подтверждена экспериментально в 1901 году американским врачом-бактериологом Уолтером Ридом.

Природным резервуаром вируса и источников болезни являются человек, обезьяны, ежи, сумчатые. В природных очагах желтой лихорадки (в тропических лесах) вирус циркулирует между обезьянами и комарами. Желтая лихорадка населённых пунктов передается комарами от человека человеку. При отсутствии переносчиков (комаров) больной человек опасности для окружающих не представляет. Переносчиками на американском континенте являются комары Haemogogus variegatum, а в Африке - Aedes africanus, Aedes aegypti, Aedes furcirer, Aedes luteocephalos и Aedes taylori. Существует прямая зависимость между температурой окружающей среды и способностью комара передавать вирус желтой лихорадки. При температуре 25 градусов комары становятся заразным через 9-12 дней, при 30 градусах - через 7 дней, а при 37 градусах - уже через 4 дня. С другой стороны, при температуре воздуха ниже 18 градусов комар теряет способность инфицировать человека.

После укуса комаром размножение вируса происходит в лимфатических узлах человека (инкубационный период). Затем вирус распространяется по организму (вирусемия), вызывая поражение печени, почек, селезенки, головного мозга, сердечной мышцы, костного мозга. В этих органах развиваются воспалительные, геморрагические и дистрофические изменения. Наиболее выраженные патологические процессы происходят в печени и почках, а в кишечнике, легких и плевре возможно развитие кровоизлияний.

При увеличении количества больных (вирусоносителей) и переносчиков (комаров) распространение желтой лихорадки приобретает характер эпидемии.

Методы диагностики

Диагностика желтой лихорадки проводится врачом-инфекционистом, она основана на жалобах, данных анамнеза, клинического осмотра, обязательного применения методов лабораторной, а при необходимости - инструментальной диагностики. Диагностика направлена на определение клинической формы заболевания, тяжести состояния и возникающих осложнений.

Основой диагностики при подозрении на желтую лихорадку является лабораторные исследования. В крови людей с клиническими признаками заболевания проводят определение наличия антител к вирусу-возбудителю заболевания с помощью реакции связывания комплемента (РСК), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментного анализа (ИФА) и реакции непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ). Подтверждением диагноза является выявление вируса с помощью биологической пробы, заключающейся во введении материала, взятого от больного, в мозговую ткань новорожденных белых мышей.

В начальной стадии заболевания в общем анализе крови выявляется лейкопения за счет снижения содержания нейтрофилов, а в разгар заболевания регистрируются лейкоцитоз и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов). В биохимическом анализе крови при поражении печени отмечается увеличение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и повышение содержания билирубина за счет прямой фракции. Увеличение содержания мочевины и креатинина свидетельствует о поражении почек. В общем анализе мочи выявляются увеличение содержания белка (протеинурия), кровь (гематурия), появляются цилиндры.

Применение инструментальных методов диагностики позволяет выявить развитие осложнений – ЭКГ позволяет диагностировать миокардит, рентгенография - пневмонию, УЗИ брюшной полости – поражение печени, селезенки, наличие гепатолиенального синдрома.

Дифференциальная диагностика желтой лихорадки проводится с тяжелым течением различных вирусных гепатитов, малярией, желтушной формой лептоспироза, крымской геморрагической лихорадкой, геморрагической лихорадкой Ласса, лихорадкой денге. При этом следует иметь в виду, что в Российской Федерации желтая лихорадка встречается только как завозные случаи.

Основные используемые лабораторные исследования:

• Общий клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Биохимический анализ крови (включая АЛТ, АСТ, билирубин, мочевину, креатинин).
• Общий анализ мочи.
• Выявление антител к вирусу желтой лихорадки методами РСК, ИФА, нРИФ.
• Проведение биологической пробы на мышах
• Выявление РНК вируса желтой лихорадки методом ПЦР.

Основные используемые инструментальные методы исследования:

• ЭКГ (для диагностики миокардита).
• Рентгенография легких (для диагностики пневмонии)
• Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости (для диагностики поражения печени, селезенки).

Лечение

Специфического (этиотропного) лечения желтой лихорадки не существует. Используется в основном симптоматическая терапия.

Больных с подозрением на наличие или с подтвержденным диагнозом желтой лихорадки госпитализируют в инфекционное отделение. Лечение заключается в назначении общеукрепляющих препаратов и лекарств, защищающих и улучшающих работу печени, почек и сердечной мышцы. При появлении осложнений (пневмонии) назначают антибиотики.

При тяжелом течении болезни применяют глюкокортикоидные гормоны, сердечные гликозиды, кровозамещающие жидкости. Проведение гемодиализа показано при печеночной коме и почечной недостаточности.

Осложнения

Грозными осложнениями желтой лихорадки являются развитие инфекционно-токсического шока, нарушения функций печени и почек, наличие которых повышает вероятность развития летального исхода. При тяжелом течении болезни возможно присоединение энцефалита. Реже развиваются пневмония и миокардит.

Профилактика

Фактически единственным профилактическим средством против желтой лихорадки является вакцинация. Отечественная вакцина представляет собой лиофилизированную живую вируссодержащую суспензию ткани кутриных эмбрионов, зараженных ослабленным штаммом 17Д вируса желтой лихорадки. После введения вакцины формируется прочный многолетний иммунитет. В частности, вакцина обеспечивает защиту от развития желтой лихорадки через 10 дней после проведения однократной подкожной вакцинации у 95% людей и стимулирует выработку иммунитета к вирусу на 10–15 лет. Вакцинированы могут быть как взрослые, так и дети с 9-месячного возраста.

В настоящее время желтая лихорадка является единственным заболеванием, требующим проведения вакцинации при въезде в страны, в которых существует риск заражения этим заболеванием. Для въезда в указанные страны необходимо (первая группа стран) или желательно (вторая группа стран) предъявлять международный сертификат о проведении вакцинации. К первой группе относятся Бенин, Буркина Фасо, Габон, Гана, Заир, Камерун, Конго, Кот-д'Ивуар, Либерия, Мавритания, Мали, Нигер, Руанда, Сан-Томе и Принсипи (островное государство в Центральной Африке), Того, Французская Гвиана, Центральноафриканская Республика. Во вторую группу входят страны Южной Америки - Венесуэла, Боливия, Бразилия, Гайана, Колумбия, Панама, Суринам, Эквадор, а также страны Африки - Ангола, Бурунди, Гамбия, Гвинея, Гвинея-Бисау, Замбия, Кения, Нигерия, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Уганда, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Чад.

Важным эпидемическим мероприятием в борьбе с распространением вируса желтой лихорадки является полное уничтожение или снижение выплода комаров. К таким мероприятиям относят осушение болот, засыпку луж, контроль за состоянием подвалов, где возможно развитие комаров. Необходимо также проводить мероприятия по уничтожению личинок (для этого использую бактокулицид, карбофос и другие средства), а также взрослых особей комара (применяются фосфорорганические соединения и пиретроиды).

Находясь в потенциально опасных по желтой лихорадке природных очагах, необходимо применять средства индивидуальной защиты – специальную одежду, маски.

При возникновении вспышки желтой лихорадки проводят экстренную массовую иммунизацию населения.

Какие вопросы следует задать врачу

Где проводят вакцинацию против желтой лихорадки туристам, намеревающихся посетить страны Африки и Южной Америки?

Советы пациенту

Если вы собираетесь посетить неблагополучные по желтой лихорадке страны, список которых указан выше, обязательно привейтесь от вируса, вызывающего развитие данного заболевания.