Дакриоцистит — воспаление слезного мешка. Результатом воспаления является прекращение оттока слезной жидкости в полость носа. Его основной причиной является закупорка носослезного протока. Наиболее постоянными и характерными признаками воспаления этой области являются — покраснение, острый или хронический отек слезного мешка, который проявляется выбуханием под внутренней связкой век и эпифорой (слезотечение).
Слезообразование начинается в слезной железе, располагающейся в верхнем углу глазницы. Образованная слеза через выводные протоки, которых обычно от 10 до 15, поступает на поверхность глаза и омывает его, выполняя важную защитную функция и функцию смазывания, увлажняя конъюнктиву. Далее слеза стекает в угол глаза, ближе к носу. Затем по нескольким каналам — небольшим трубочкам, слезная жидкость, проходя через веки, попадает в слезный мешок, расположенный в костном углублении в месте соприкосновения лобного отростка верхней челюсти и слезной кости. Анатомически он является расширенным верхним концом носослезного протока из которого путь слезной жидкости лежит в свое продолжение — носослезный проток, оканчивающийся в полости носа. Таким образом, образовавшаяся слезная жидкость/слеза, оттекая из глаза, попадает в носовую полость.
Различные патологические процессы в любой области слезовыводящих путей, включая развитие дакриоаденита (воспаление непосредственно слезной железы) приводят к нарушению функции слезной жидкости, которая обладает бактериостатическими свойствами из—за содержания в ней лизоцима, несет питательную функцию, способствует нормальному преломлению проходящих световых потоков света и сглаживает поверхность роговицы.
Количество больных среди всех патологий органов зрения, проявляющихся нарушением слезоотведения, может достигать 25% и почти у 7% пациентов от этого числа регистрируется хронический дакриоцистит. В целом, по данным статистики, в структуре поражения глаза воспалительные процессы в слезовыводящей системе находятся в интервале 2-7,6%.
Болеют чаще люди средней возрастной группы, но женщин в возрасте 30-60 лет с этой патологией почти в 7 раз больше чем мужчинам. Этот феномен объясняют особенностями различного анатомического строения слезовыводящих путей. У женщин слезный канал более узкий, длинный и искривленный.
Особое значение имеет дакриоцистит у детей и поэтому его выделяют в особую форму — дакриоцистит новорожденных. В ранней возрастной группе от всех патологий глаза дакриоциститы составляют от 7% до 14%. Число дакриоцистита у новорожденных встречается в 1-2% случаев. Такое большое число этой патологии принято связывать с особенностями развития слезоотводящих путей в эмбриональной стадия развития и с особенностями анатомии носа у новорожденного.
Несмотря на то, что дакриоцистит в большинстве случаев хорошо поддается вылечиванию, переходя в хронический гнойный дакриоцистит, он часто служит причиной серьезных осложнений — флегмоны слезного мешка и гнойной язвы роговицы, развивающейся уже при небольшом повреждении эпителия. Избыточное образование слезной жидкости и постоянное слезотечение сопровождаются ухудшением зрения, что затрудняет осуществление профессиональной деятельности человека.
Симптомы
дакриоцистит обычно проявляется как осложнение хронического дакриоциста. Он может протекать в виде абсцесса или флегмоны.
К наиболее характерным и постоянным симптомам острого дакриоцистита относят упорное слезотечение, а в ряде случаев появление гнойного отделяемого.
При осмотре в области поражения определяются — выраженное покраснение, гиперемия конъюнктивы, припухлость/отек у внутреннего угла глаза и боль, сужение глазной щели. При развитии острого дакриоцистита отек характеризуется выраженной болезненностью, и он может переходить в область спинки носа и щеки.
У новорожденных дакриоцистит клинически протекает сначала в виде катарального воспалительного процесса, который затем может приобрести гнойно воспалительный характер, что в свою очередь может окончиться флегмоной слезного мешка. Первыми признаками такого состояния являются слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости одного или обоих глаз и гиперемия конъюнктивы. В возрасте 2-х— 3-х месяцев на фоне наличия слизистого/слизисто-гнойного отделяемого присоединяется слезотечение, которое уже свидетельствует о непроходимости слезоотводящих путей. Более позднее слезотечение объясняется тем, что формирование полноценной слезы у новорожденного происходит через 2 месяца после рождения.
Острый дакриоцистит часто оканчивается формирование абсцесса на кожу лица с образованием фистулы, из которой сочится гнойное содержимое, а также переходом гнойных масс в полость носа. Возможно и самопроизвольное разрешение воспалительно процесса, однако при этом периодически регистрируются рецидивы.
Другой формой острого дакриоцистита является флегмона слезного мешка, развивающаяся при обострении гнойного дакриоцистита. Характерной особенностью флегмонозного дакриоцистита является активно развивающееся признаки воспаления в области слезного мешка, с выраженным покраснением кожи в месте поражения, формирование отека век, щек. Также нарастают признаки интоксикации — повышение температуры тела, головная боль, ухудшение общего состояния.
Частота развития флегмоны у новорожденных в среднем определяется в интервале 5-7% от всех случаев дакриоциститов. Инфекционный процесс в этом случае сопровождается развитием интоксикации с высокой температурой, беспокойным поведением ребенка.
При нарушении проходимости слезо-носового протока острый процесс переходит в хронический дакриоцистит. Это связано с застоем слезной жидкости в слезном мешке и созданием благоприятных условий для роста патогенных бактерий с развитием воспаления слизистой оболочки слезного мешка. Для хронического дакриоцистита характерна триада признаков — стойкое слезотечение, припухлость в проекции пораженного слезного мешка и выделение слизи/гноя при надавливании на область слезного мешка. Пациенты предъявляют жалобы на стойкое слезотечение с гнойным содержимым. При осмотре определяется отечность в области поражения, а при надавливании из слезных точек вытекают слизистые или гнойные массы.
Формы
Исходя из клинического течения, дакриоциститы подразделяют на острый и хронический. В отдельную форму выделяют дакриоцистит новорожденных.
Хронический дакриоцистит подразделяют на простой и эктатический катаральный, стенозирующий (сухой), эмпиему слезного мешка и флегмону слезного мешка.
Дакриоцистит новорожденных может протекать в различных формах — простой катаральной, эктатической катаральной, гнойной, флегмонозной.
По этиологическому фактору дакриоциститы могут быть — бактериальными, вирусными, грибковыми, посттравматическими.
Развитие рецидивирующего дакриоцистита возможно после хирургического вмешательства при проведении операции дакриоцисториноэктомии, что возникает в силу ряда анатомических причин (например, мембранозная деструкция дакриостомы) и функциональных — при эпифоре (обильное слезостояние, слезотечение).
Причины
Дакриоцистит обычно развивается в результате закупорки носослезного протока, по которому слеза оттекает в полость носа.
Причиной дакриоцистита у взрослых, как правило, является наличие микроорганизмов и развитие воспаления в носовой области. Такими патогенами обычно являются — стафилококки, стрептококки, грибковая флора (актиномицеты, грибы рода кандида/Candida spp., Aspergillus spp.), синегнойная палочка, реже дакриоцистит развивается при наличии бактерии туберкулеза, сифилиса и хламидий.
У новорожденных дакриоцистит возникает из—за обструкции носослезного канала с блокировкой отхода слезной жидкости в полость носа. По данным статистики у новорожденных атрезия (отсутствие просвета) выхода носослезного протока определяется у 10% младенцев, а из этого числа у 75% развивается дакриорцистит. В норме до 8—го месяца развития плода носослезный проток перекрыт мембраной (соединительнотканной пленкой/эмбриональной рудиментарной мембраной), которая необходима во время внутриутробного развития плода для защиты от околоплодных вод, а полость протока закрыта желатинообразной пробкой из слизи и омертвевших эмбриональных клеток. К моменту рождения у большинства младенцев части детей перепонка подвергается обратному развитию, но в 1—7% случаев мембрана сохраняется и иногда с обеих сторон. Пробка в норме также самопроизвольно проходит в носовые ходы при первых вдохах новорожденного, что создает условия для нормального слезоотведения. Если пробка остается в носослезном протоке, то возникают условия для воспалительного процесса в слезном мешке.
В редких случаях причиной дакриоцистита новорожденных могут быть врожденные аномалии строения слезоотводящих путей или носа — узкий (4—6% случаев) и извитой носослезный проток, дивертикулы, несформировавшийся костный канал, аномалии формирования зубов, травмы во время родов (повреждение костей лица при родовспоможении щипцами).
К факторам, способствующим развитию дакриоцистита относят наличие патологии полости носа и околоносовых пазух — риниты, искривление носовой перегородки, новообразования в полости носа.
Методы диагностики
Диагностика дакриоцистита проводится врачом-офтальмологом и осуществляется на основании данных анамнеза, сбора жалоб, клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.
При осмотре определяются типичные признаки заболевания — слезотечение, выбухание в области поражения в проекции слезного мешка, покраснение, конъюнктивит, болезненность при пальпации.
При надавливании на область слезного мешка (компрессионная проба) при наличии дакриоцистита из слезных точек появится слизистое/ слизисто—гнойное отделяемое.
Для подтверждения диагноза и оценки проходимости путей оттока слезной жидкости проводят цветные пробы — канальцевая и носовая пробы (проба Веста). При проведении пробы в конъюнктивальную полость вводят краситель (флюоресцеин натрия или колларгол) — если краситель после сморкания через 5 минут не появляется из носовых ходов, то диагноз практически не вызывает сомнения. Появление красителя от 6 до 10 минут будет свидетельствовать о замедленной проходимости, что вызывает необходимость дополнительных методов обследования и в этом случае проводят двойную пробу Веста с адреналином.
С целью визуализации возможных изменений слезных органов проводят инструментальные исследования — офтальмологическое, контрастную дакриоцистографию, КТ— и МРТ — дакриоцистографию, мультиспиральную комьютерную томографию (МСКТ) орбит и околоносовых пазух, сцинтиграфию слезных путей.
Данные методы позволяют получить сведения о состоянии носовой полости, пазух, орбит, анатомии мягкотканых структур носослезной системы. МСКТ— дакриоцистография позволяет наиболее точно установить место обструкции носослезного канала.
Для выявления микроорганизмов, вызвавших воспалительных процесс, и проведения теста на чувствительность к антибиотикам в случае их обнаружения, проводят культуральное исследование содержимого конъюнктивальной полости и слезного мешка.
При развитии осложнений в виде флегмоны слезного мешка в крови часто определяется лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Основные используемые лабораторные исследования
- Клинический анализ крови.
- Посев содержимого конъюнктивальной полости и слезного мешка и проведение теста на чувствительность к антибиотикам.
Основные используемые инструментальные исследования
- Офтальмологическое обследование.
- Проведение цветных проб.
- КТ/МРТ— дакриоцистография.
- Мультиспиральная комьютерная томография (МСКТ).
Лечение
Лечение дакриоцистита может быть медикаментозным, хирургическим, а также проводится путем проведения массажа в проекции слезного мешка и промывании слезных путей.
Медикаментозная терапия заключается в назначении антибиотиков.
Лечение дакриоцистита новорожденных до 3 месячного возраста при слизистом отделяемом проводят методом массажа. В ряде случаев для опорожнения слезного мешка достаточно однократного надавливания, когда его содержимое уходит в полость носа.
Но при отсутствии выздоровления после проведенного массажа нужно провести зондирование слезных каналов. Считается, что техника зондирования слезно—носового канала является наиболее эффективным и радикальным способом лечения дакриоциститов новорожденных.
Хронический дакриоцистит лечат хирургически, выполняя дакриоцисториностомию — создание нового пути оттока слезы в среднюю носовую раковину на фоне адекватно подобранной антибактериальной терапии. Для этого разработано несколько методик операционного вмешательства — наружная и эндоназальная дакриоцисториностомия, лазерная дакриоцисториностомия с эндоскопическим эндоназальным контролем и хирургическая шейверная эндоскопическая.
Абсцессы и флегмоны подлежат вскрытию при поддержке антибиотикотерапии.
Для избежания рецидивов дакриоцистита, основным подходом хирургического вмешательства является предотвращение стенозирования и процессов рубцевания.
Осложнения
При отсутствии лечения дакриоцистит протекает с развитием стойкого конъюнктивита. При обострении гнойного дакриоцистита может развиться флегмона слезного мешка. Хронический гнойный дакриоцистит нередко осложняется формированием гнойной язвы роговицы с образованием рубца и помутнения оболочки глаза (бельма). При вовлечении в инфекционный процесс зрительного нерва развивается гнойное поражение всех структур глаза (панофтальмит). Крайним негативным проявлением инфекционного процесса при развитии абсцесса или флегмоны слезного мешка может быть воспаление мозговых оболочек (менингит) и энцефалит с летальным исходом. Рецидив дакриоцистита возможен после дакриоцисториноэктомии, что происходит в результате рубцовых изменений в месте операции. Рецидивы дакриоцистита встречаются в 9—23% после проведения наружной дакриоцисториноэктомии, в 2—16% после эндоназального доступа и в 17,6% случаев применения методики трансканаликулярной лазерной дакриоцисториноэктомии.
Профилактика
Профилактика дакриоцистита новорожденных, обусловленного атрезией носослезного канала или врожденными аномалиями, не существует.
Для профилактики развития хронического дакриоцистита рекомендуется своевременное лечение заболеваний носовой полости — ринитов, новообразований носа, инфекционных патологий. Следует избегать травматического повреждения костей носа.
Для снижения риска рубцевания в постоперационный период, нормализации носового дыхания и предупреждения рецидивов дакриоцистита рекомендуется введение в полость носа препаратов, обладающих противоотечным и сосудосуживающим эффектом (отривин, виброцил), а также нанесение на конъюнктиву растворов с антибактериальными препаратами и орошение полости носа физиологическим раствором.
