Мастэктомия (ампутация молочной железы) — операция удаления молочной железы.
Термин происходит от двух греческих слов — mastos/грудь и ektome/удаление.
Основная цель такой операции — удаление как злокачественных, так и доброкачественных новообразований молочной железы.
Следует сказать, что молочная железы есть не только у женщин, но и у мужчин. Рак молочной железы у мужчин явление редкое. По данным статистики почти 99% рака молочной железы регистрируется у женщин, а в оставшемся числе случаев он поражает и мужчин.
Рак молочной железы и в настоящее время остается одним из доминирующих онкологических заболеваний. Более 1,5 миллиона женщин по всему миру страдают данным заболеванием. Это второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1/13 до 1/9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. На территории РФ 46 женщин из на 100 тысяч страдают данной патологией (по другим данным 36). И это число продолжает расти. По ряду данных риск заболеть раком молочной железы в течение жизни может составлять около 12%, а с риском смертельного исхода около 3,5%. Более 80% смертей от опухоли молочной железы регистрируется после 55 лет. Рак молочной железы иногда встречается и у мужчин, но случаи этого вида рака у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных. По данным Берлинского университета Роберта Коха, в Германии ежегодно диагностируют 400 случаев рака молочной железы у мужчин. При появлении опухоли молочной железы у лиц мужского пола прибегают к химиотерапии, лучевому воздействию, но радикальным методом удаления новообразования, все же, служит мастэктомия.
Необходимость мастэктомии возникает при одной из форм рака — рак Педжета, характеризующегося поражением сосково-альвеолярного комплекса. Такое опухолевое поражение этого региона возникает из-за распространения в эпидермис аденокарциномы, растущей в протоках молочных желез. Радикальная мастэктомия в этом случае показана при инвазивной форме злокачественного новообразования или при внутрипротоковой карциноме. Эта форма рака груди может встречаться и у мужчин. Клинические его проявления в этом случае сходны с таковыми у женщин, однако диагноз у мужчин устанавливают гораздо позже, поскольку это не типичное заболевание для лиц мужского пола. Лучевая, терапия, химиотерапия и гормонотерапия являются эффективными способами лечения рака Педжета, но большинство исследователей склоняются к тому, что вследствие своеобразной биологии и локализации, стандартом в хирургическом лечении рака Педжета должна быть радикальная мастэктомия с сохранением одной или обеих грудных мышц. Применяется также широкое иссечение сосково-альвеолярного комплекса и лучевой терапией после операции.
Необходимость удаления молочных желез при их видимом поражении была признана врачами еще в древности. Имеются данные от 1600 года д.н.э., когда были предприняты попытки прижигания пораженных участков груди. Позже такая необходимость была сформулирована римским врачом Клавдием Галеном в 168 году н.э., который предлагал использовать метод «отжигания» молочной железы раскаленным инструментом. Но многие больные погибали от неминуемого распространения опухоли (метастазирования), такой метод лечения был крайне травматичным, а при отсутствии антибиотиков и других эффективных антимикробных препаратов смертельных исход наступал от присоединения инфекций и других осложнений.
Большим шагом в лечении молочной железы стала радикальная операция мастэктомии предложенная американскими хирургами Вильямом Стюартом Холстедом и Вилли Мейером (W. S. Halsted, W. Meyer), предложенная в конце 19-го века, которая на протяжении почти 70 лет была основным методом в хирургическом лечении рака молочной железы. Операционное вмешательство подразумевало удаление единым блоком молочной железы, обеих грудных мышц, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки с тремя уровнями лимфатических узлов.
W. S. Halsted также предложил «центробежную» теорию, которая описывала лимфогенное метастазирование рака. Теория лимфатического распространения рака привела к тому, что хирурги делали попытки расширения объемов резекции тканей и региональных зон метастазирования для снижения частоты рецидивов и смерти от прогрессирования. Позднее он рекомендовал также удаление широчайшей мышцы спины, подлопаточной, зубчатой, круглой мышц в ходе операции. Большой объем вмешательства приводил к частным осложнениям, хроническому болевому синдрому, ограничению подвижности верхней конечности. В настоящее время операция по Холстеду-Мейеру выполняется при прорастании опухоли в фасцию или в саму большую грудную мышцу или при вовлеченности в процесс малой грудной мышцы.
Выбор оперативного вмешательства зависит от клинического течения опухолевого процесса в молочной железе, ее размеров, наличия метастазов. При небольшой опухоли ряд хирургов ограничиваются резекцией. Секторальная резекция молочной железы (частичная резекция) как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного рака (in situ). При опухоли, распространяющейся на большую часть железы и при ситуации, когда при проведении биопсии можно пропустить участок, пораженной опухолью, предпочтительна мастэктомия.
В ряде случаев при наличии дальних метастазов и неоперабельного рака проводят паллиативную операцию (полумера — временное решение для облегчения страданий, боли). Применение мастэктомии в качестве паллиативной помощи, позволяет частично снизить интоксикацию и болевой синдром.
Операции на молочной железе являются крайне травмирующими операциями. Более того они приводят к косметологическим проблемам, вызывая изменения в психологической, социальной и сексуальной жизни женщины. Поэтому в современной хирургии молочной железы предпочтение отдается онкопластическим операциям, при которых одномоментно проводится резекция в необходимом объеме и реконструктивная операция.
Хирургический метод лечения рака молочной железы — один из наиболее эффективных. Основными принципами хирургического лечения являются полное удаление опухолевых клеток и максимально возможное сохранение органа. На начальных стадиях рака и относительно небольшом размере опухоли применяют туморэктомию — локальное хирургическое иссечение опухоли, или квадрантэктомию — удаление вместе с опухолью и прилежащей нормальной ткани молочной железы как минимум в пределах 2-3 см от опухолевого узла. По данным, полученными хирургами НИИ Онкологии им Н.Н. Петрова и СЗГМУ им. И.И. Мечникова, хирургическое удаление первичной опухоли при впервые выявленном диссеминированном раке молочной железы повышает среднюю продолжительность жизни до 38 месяцев. Трехлетняя общая выживаемость увеличивается с 49% до 71%, а пятилетняя — с 18% до 47%. После мастэктомии с диссеминированным раком молочной железы 9% оперированных живут 10 лет и более. Относительный риск смерти при наличии отдаленных метастазов после удаления первичной опухоли уменьшается почти втрое.
Необходимость соблюдения принципов радикальности лечения и получения более эстетичных результатов способствовала интеграции в онкологический процесс элементов пластической хирургии, а также развитию реконструктивно-пластических операций на молочной железе. Тенденция на сохранение тканей способствовала поиску хирургами более совершенных методов. В 1965 году был предложено сохранять обе грудные мышцы и удалять лимфатические узлы 1-го и 2-го уровня вместе с молочной железой. С 1990-х годов модифицированный вариант данной операции стал стандартом при лечении рака молочной железы независимо от стадии заболевания.
Впервые термин «онкопластическая хирургия» был предложен в 1990-х годах, хотя применение элементов пластической хирургии при хирургическом лечении рака молочной железы началось еще в 1980-х годах французскими хирургами. Онкопластические операции направлены на улучшение эстетических результатов с соблюдением радикальности лечения за счет применения различных методик: редукционной маммопластики, мастопексии (подтяжка молочных желез), перемещения лоскутов. Кожесберегающая радикальная мастэктомия, предложенная в 1991 году, стала методом, позволявшая сохранять значительную часть кожного покрова. Метод затем использовали для реконструкции молочной железы.
В настоящее время исходя из объема оперативного вмешательства различают несколько вариантов поведения мастэктомии — простая (удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы), радикальная, профилактическая, паллиативная.
Вариантом радикальной операции по предложению ряда авторов является консервативный вариант и сверхрадикальная мастэктомия. Выделяют модифицированную радикальную мастэктомию, проведение которой подразумевает сохранение грудных мышц, субтотальную радикальную резекцию молочной железы и подкожную радикальную мастэктомию в различном исполнении.
Выделяют также субтотальную радикальную резекцию молочной железы, при которой удаляют от 75% до 90% ткани молочной железы с опухолью, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих грудных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-ареолярного комплекса или без него подразумевает удаление всей железистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей.
«Центробежная» теория, предложенная W. S. Halsted способствовала «радикализации» хирургического лечения. В 1950-х годах была разработана сверхрадикальная операция мастэктомии — при раке молочной железы, получившую название «подмышечно-грудинная мастэктомия по Урбану- Холдину». Однако, при изучении результатов рандомизированных исследований было показано отсутствие достоверных показателей увеличения выживаемости, а также высокий процент осложнений после сверхрадикальных вмешательств.
В ряде случаев, например при распадающейся опухоли, приходится увеличивать объем выполняемых операций т.е. выполнять сверхрадикальные мастэктомии. Это происходит потому, что у значительного числа женщин в РФ по—прежнему выявляется рак молочной железы IV стадии. Примерно 8-10 % впервые выявленных больных имеют распространенный процесс, большая часть из них опухоль, соответствующую T4. В таких случаях выполняются резекции смежных органов, в том числе атипичная резекция печени, резекция ребер и грудины, резекция перикарда, плевры и легкого, удаление матки и яичников. После хирургического этапа лечения по показаниям больным проводили дистанционную лучевую терапию в режиме стандартного фракционирования, полихимиотерапию и гормонотерапию.
Профилактическая мастэктомия — прибегают только при высоком риске рака молочной железы. Показаниями к такому решению хирурга—онколога являются атипическая дольковая и протоковая гиперплазия, наличие мастопатии во второй молочной железе после поведения односторонней мастэктомии, наличие семейной формы рака груди — злокачественное новообразование у сестры или матери.
