Скорая помощь
Скорая помощь – это особая форма оказания медицинской помощи, созданная для спасения самых тяжелых больных. Кто работает в ней и каковы стандарты скорой помощи?
Скорая помощь взрослым людям
Скорая медицинская помощь необходима людям тогда, когда их самочувствие резко ухудшается и это создает реальную угрозу для дальнейшей жизни. Также показанием для вызова бригады взрослому являются различные происшествия, сопровождающиеся травмами, ожогами, кровотечением, шоком или потерей сознания.
Среди причин, которые вынуждают людей обращаться за помощью к докторам скорой помощи, не связанных с травмами, острые сердечно-сосудистые катастрофы (инсульт, инфаркт), отравления или инфекционные болезни, сопровождающиеся высокой лихорадкой, рвотой, диареей, боли в животе неясного происхождения, высокое или низкое артериальное давление, потеря сознания или аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) и др. В зависимости от степени тяжести самочувствия пациента специалисты скорой помощи решают, необходима ли ему госпитализация в больницу, либо можно оказать помощь на месте и передать актив для участкового врача за завтрашний день.
Детская скорая помощь
Оказание скорой помощи новорожденным малышам
Новорожденными считаются дети в течение первых 28 дней жизни. Это самый ответственный период для малыша, во время которого с ним могут случиться различные экстренные жизнеугрожающие ситуации (асфиксия, судороги и др.). Особенно часто они возникают у детей, рожденных раньше срока, недоношенных, имеющих врожденные пороки развития.
Скорая помощь новорожденному ребёнку осуществляется специальной неонатальной бригадой, в ней обязательно присутствуют доктор-неонатолог и две медсестры (фельдшера). Машина оснащена специальным устройством (кювезом), в котором им удобно осуществлять различные манипуляции (инъекции, искусственную вентиляцию легких и др.). В нем сохраняется определенная температура, что очень важно для новорожденного, есть аппараты для контроля за важнейшими параметрами жизни (пульс, давление, оксигенация).
Скорая помощь ребёнку старше 1 месяца
Детская скорая помощь малышам первого года и старше проводится педиатрической бригадой. Если состояние ребёнка критическое, то к нему направляют специальную реанимационную бригаду, оснащенную всем необходимым для проведения неотложных мероприятий.
Детская скорая помощь обычно нужна малышам, получившим разнообразные травмы или ожоги, у которых имеется осложненное течение респираторных вирусных болезней (ларингостеноз, бронхообструкция, фебрильные судороги и др.), аллергическая реакция (крапивница, аллергический отек лица, губ и языка или анафилактический шок), неясные болевые ощущения в животе и прочие.
Детская скорая помощь обычно прибывает в кратчайшие сроки, ведь такие вызовы имеют высокую категорию важности и опасности.
Что такое скорая медицинская помощь
Иногда самочувствие больного человека может потребовать немедленного участия медработников, в противном случае ему угрожает опасность. Данные ситуации возникают при повреждениях (травмы, ожоги, вывихи, переломы), кровотечениях, тяжелой лихорадке, острых сердечно-сосудистых катастрофах и прочих состояниях, когда самочувствие пациента не дает ему возможности обратиться в поликлинику. Для того, чтобы оказывать помощь больным людям существует особая служба, называющаяся скорая медицинская помощь. Специальная машина выезжает на вызов домой или к месту происшествия после телефонного звонка самого больного, его родных или случайных прохожих.
Врач скорой помощи – специалист, обладающий навыками оперативно разбираться в причинах, повлекших тяжелое состояние пациента, и максимально быстро компенсировать его лекарствами, манипуляциями или процедурами. Далее он решает – либо оставить пациента дома под наблюдение участкового доктора, либо доставить его для дальнейшего лечения в стационар при наличии серьезных на то оснований.
Знать телефон скорой помощи должен каждый, ведь беда может произойти с любым человеком в любом месте и время суток.
История службы скорой помощи в России
Служба скорой медицинской помощи относительно молода, хотя сама медицина является древнейшей наукой. Толчком для ее появления стал очень сильный пожар в оперном театре Вены. В тот день погибло более 500 человек, однако многих из них можно было спасти. Жертвы были многочисленны потому, что врачи не могли правильно организовать свою работу по оказанию им помощи, и многие из людей умерли от травм, полученных в результате падения и тяжелых ожогов.
После этого инцидента было организовано добровольное спасательное общество, которое явилось прообразом современной скорой неотложной помощи. За первый год своей работы ее сотрудники спасли жизни более чем 2 тысячам больных людей. Далее по аналогии подобные службы стали организовывать в Берлине, Лондоне, Париже, Варшаве, Киеве, Одессе и других городах.
В России служба скорой медицинской помощи появилась в столице в конце XIX века. Однако, учитывая, что финансировались они обычно знатными людьми частным образом, то их количество было очень немногочисленным. Лишь в начале XX века оплачивать работу этой службы стали из государственной казны, что позволило значительно расширить ее объём: появились специализированные бригады. Одной из первых стала скорая психиатрическая помощь, которую вызывали для усмирения буйных людей. К началу Великой Отечественной войны в Ленинграде было уже 9 подстанций, на которых трудилось не менее 200 разнопрофильных медицинских бригад.
Интересно, что структура бригады, которая проводит оказание скорой помощи, осталась неизменной со времен образования этой службы. В нее входят доктор, медицинская сестра или фельдшер и младший медицинский персонал (санитар). Помимо этого, важная роль принадлежит водителю машины скорой мед. помощи, ведь он должен в кратчайшие сроки доставить тяжелобольного либо пострадавшего человека в стационар.
Скорая неотложная помощь: характеристика и основные функции
Трудно представить себе современный мир, в котором нет такой важной службы, как скорая медицинская помощь. Ежедневно ее сотрудники спасают сотни тысяч человеческих жизней.
Скорая неотложная помощь – это не только оказание лечебных мероприятий на дому или на месте происшествия. Иногда они может понадобиться пациентам, находящимся в медицинском учреждении, которое не занимается экстренными случаями (частная клиника, стоматологический кабинет, противотуберкулезный диспансер и др.).
Основные характеристики скорой мед. помощи:
- неотложный характер,
- безотказность,
- большинство бригад оказывают услуги по программе ОМС,
- оперативность (осмотр, постановка диагноза и терапия проводится в самые кратчайшие сроки).
Скорая неотложная помощь выполняет определенные функции:
- Оказание неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим проводится круглосуточно включая выходные и праздничные дни.
- Перевозка больных и пострадавших в круглосуточный стационар при наличии определенных показаний.
- Больные, которые обратились к специалистам непосредственно в самом здании станции, также должны быть осмотрены врачом скорой помощи.
Городская скорая помощь: основные формы
Городская скорая помощь – особый вид оказания неотложной помощи жителям городов. Она представлена различными формами, которые обеспечивают преемственность всех этапов этого процесса.
Городская скорая помощь объединяет следующие формы:
- Станция скорой медицинской помощи,
- Отделение скорой помощи в стационарах,
- Больница скорой помощи,
- Отделение экстренной медицинской помощи.
Все 4 формы присутствуют лишь в крупных городах. Сотрудники в своей работе ориентируются на определенные стандарты скорой помощи, утвержденные законодательно, но при возникновении разных внештатных ситуаций действуют импровизированно, но прежде всего в интересах пациентов.
Станция скорой медицинской помощи
Станция скорой неотложной помощи – важнейшее медицинское учреждение, которое обеспечивает оказание экстренной помощи больным людям как непосредственно в здании, так и за его пределами (дома, либо на месте происшествия). В зависимости от размеров станции она содержит своей структуре различные отделы, штат сотрудников также может быть разнообразным.
Обычно она возглавляется главным врачом, который имеет заместителей, курирующих определенные отрасли. Работа станции скорой мед. помощи осуществляется в штатном (обычном) режиме, либо в режиме чрезвычайной ситуации, что зависит от определенных обстоятельств.
Обычно городская скорая помощь имеет следующие отделы:
- Оперативный отдел. Оказывает непосредственно неотложную помощь больным людям, при наличии показаний осуществляет доставку пациентов в стационар. Обязательным условием работы врачей является соблюдение стандартов медицинской помощи.
- Отдел госпитализации острых и соматических больных. Сотрудники перевозят больных из одного медицинского заведения в другое, либо на консультацию к узким специалистам.
- Отдел госпитализации больных с острой гинекологической патологией и рожениц.
- Инфекционный отдел для госпитализации больных с различными инфекционными недугами.
- Отдел медицинской статистики. Ведет статистическую обработку работы всех отделов, которые входят в структуру станции городской скорой помощи.
- Отдел связи. Обеспечивает различные технические моменты оказания неотложной помощи (телефонная связь). Именно благодаря ему вызов скорой помощи максимально быстро поступает к профильной бригаде.
- Справочное бюро. Все справки могут быть выданы лишь по запросам из правоохранительных органов или медицинских работников.
- Прочие структурные подразделения. К ним относятся бухгалтерия, отдел кадров, аптека и др.
Скорая мед. помощь: основные сотрудники
Бригада, которая проводит непосредственно оказание скорой помощи больным или пострадавшим, обычно включает в себя 3 сотрудников: врач, фельдшер и санитар. Возможны различные отклонения от такого состава, что обусловлено видом самой бригады, а также количеством сотрудников, оформленных на работу на данной станции. Например, для перевозки больного из травмпункта в больницу не требуется оказание какой-либо помощи, поэтому наличие врача не обязательно, вполне достаточно фельдшера или санитара. Однако бригады, которые выезжают на дорожно-транспортные происшествия, к кардиологическим больным или маленьким детям обязательно состоят из всех необходимых сотрудников (включая врача скорой помощи).
Нередко из-за кадрового дефицита в бригадах отсутствуют санитары, поэтому перенос больных на носилках приходится осуществлять самим врачам и фельдшерам, иногда им помогают водители специального автотранспорта. Каждый из сотрудников осуществляет определенный вид деятельности в рамках оказания скорой помощи населению.
Врач скорой помощи
Врач скорой помощи – это самый главный человек в бригаде, на котором лежит ответственность за ее работу. Он должен иметь высшее медицинское образование по специальности «скорая медицинская помощь», регулярно проходить повышение квалификации и подтверждать свою профессиональную пригодность.
Он проводит осмотр больного или пострадавшего человека, беседует с ним, его родственниками или свидетелями происшествия. В кратчайшие сроки он должен определить основной диагноз, который послужил причиной резкого ухудшения состояния. После этого он решает, каким должен быть план оказания неотложной помощи. В отличие от фельдшера скорой помощи, врач принимает главное решение: нуждается ли больной или пострадавший в госпитализации в стационар, либо он может продолжить терапию на дому под наблюдением участкового врача. Также при необходимости врач линейной бригады может вызвать специализированную бригаду (реанимационную, кардиологическую, скорую психиатрическую помощь).
Врач скорой помощи – это тяжелая и ответственная работа, которая под силу далеко не каждому. Постоянные ночные дежурства, необходимость принимать жизненно важные решения за считанные секунды, умение ориентироваться в экстремальных условиях и справляться с различными конфликтными ситуациями делают эту специальность одной из наиболее сложных вообще, и в медицине в частности.
Фельдшер скорой помощи
Фельдшер скорой помощи – это главный помощник врача при оказании неотложной помощи больным или пострадавшим. Он является «правой рукой» доктора, так как проводит все необходимые медицинские манипуляции, которые тот считает нужными (инъекции, перевязки, измерение давления и др.). Однако на некоторых бригадах фельдшер скорой помощи является единственным сотрудником, который сам ставит диагноз, принимает решение о лечебной тактике и выполняет все необходимые манипуляции. Это имеет место в некрупных городах, поселках и селах, а также при кадровом дефиците среди врачей скорой помощи на станциях.
Фельдшер скорой помощи имеет среднее специальное образование по соответствующей специальности, которое придает ему особый статус: выше, чем медицинская сестра или брат, но ниже, чем врач. При наличии последнего, он выполняет функции медицинской сестры, а при отсутствии – доктора. Фельдшер, также как и врач, должен регулярно повышать уровень своей квалификации, выполнять стандарты скорой помощи и совершенствовать свои профессиональные навыки.
Прочий персонал
В состав скоропомощных бригад помимо врача и фельдшера входят и другие сотрудники, которые помогают им в работе. К ним относятся младший медицинский персонал (санитары) и водители специальных машин скорой помощи.
Санитары помогают осуществлять переноску больных и пострадавших, фиксацию буйных пациентов (скорая психиатрическая помощь), поддерживают порядок в машине и выполняют различные поручения докторов и фельдшеров. Водители машин скорой помощи должны уметь максимально быстро доставить тяжелого больного в стационар, не создавая при этом аварийный ситуаций на дороге, следить за состоянием автомобиля, хорошо ориентироваться в населенном пункте, чтобы не тратить драгоценные минуты на поиск нужного дома или подъезда. Иногда водитель может быть одновременно санитаром, что встречается очень часто.
Типы бригад скорой помощи
Учитывая характер патологии, которая послужила причиной для вызова скорой помощи, к ней направляют бригаду определенного типа. При наличии показаний (если состояние пациента и предполагаемый диагноз отличаются от того, который предполагался диспетчером изначально) врач или фельдшер могут вызвать специалистов другой профильной бригады, чтобы они смогли более адекватно помочь больному или пострадавшему человеку. Например, на вызов скорой помощи к человеку с острой болью в плече отправляют общепрофильную бригаду. Если по приезду этот симптом окажется проявлением инфаркта миокарда, то врач вызывает кардиологическую бригаду, если состояние больной требует реанимационных мероприятий – то одновременно с оказанием помощи просят подкрепления реанимационной бригады.
Общепрофильная скорая помощь
Общепрофильная скорая мед. помощь может оказываться как фельдшерской, так и врачебной бригадой. Это зависит от размера населенного пункта, от сложности вызова и кадровой обстановки на станции (подстанции).
- Фельдшерская общепрофильная бригада содержит 1-2 фельдшера и водителя (который нередко выполняет еще функции санитара).
Обычно данные бригады выезжают к больным в селах/поселках, в которых вообще нет докторов, либо они работают не круглые сутки. Они оказывают любой вид медицинской помощи независимо от степени тяжести заболевания пациентов или пострадавших.
- Врачебная общепрофильная бригада содержит классический состав сотрудников: врач, фельдшер и санитар/водитель.
Она ездит на все нетяжелые вызовы, которые предположительно являются причиной вызова неотложной помощи. К ним относятся высокая температура, болевые ощущения в спине (ноге, руке, груди или животе), гипертонические кризы, различные виды травм и ожогов, отравления и пр. В ситуации, когда состояние больного отличается от предполагаемого изначально, доктор может вызвать подкрепление в виде специализированной бригады.
Несмотря на то, что неотложная помощь оказывают бесплатно по программе ОМС, в крупных городах набирает популярность платная скорая помощь, осуществляемая частным образом. Обычно состав таких бригад включает классическую тройку: врач, фельдшер, санитар, и характер их общепрофильный.
Педиатрическая бригада
Маленькие пациенты всегда заслуживают особого внимания. Поэтому помощь им должны оказывать специалисты, которые обладают навыками работы с детьми, учитывая специфику заболеваний и травм, которые у них возникают. Скорая помощь ребёнку оказывается специализированной педиатрической бригадой, в ее состав входит врач-педиатр, фельдшер и младший персонал, либо врач-педиатр, медицинская сестра и младший персонал.
Врач-педиатр должен знать специфику наиболее распространенных неотложных состояний в педиатрии, учитывая конкретный возраст пациента и, конечно, индивидуальную дозировку лекарственных средств. Скорая помощь ребёнку необходима при различных травмах (переломы, ожоги, ушибы, растяжения), лихорадочных состояниях, осложнениях вирусных инфекций (ларингостенозы, бронхообструктивные состояния, фебрильные судороги), диарее и рвоте, последствиях дорожно-транспортных происшествий, ударах электрическим током и пр.
Особый вид детской скорой помощи — реанимация новорожденных – помогает самым маленьким пациентам (первого месяца жизни), у которых возникают жизнеугрожающие состояния.
Скорая психиатрическая помощь
Скорая психиатрическая помощь – это особый вид медицинской помощи. Сотрудники этой бригады выполняют крайне важные функции – применяют различные меры по отношению к больным, страдающим психическими расстройствами в стадии обострения. Наиболее часто, это острые психозы с различными галлюцинациями (слуховыми, зрительными и др.). В таком состоянии человек может быть опасен как для самого себя, так и для других.
Помимо этого помощь психиатрической бригады может потребоваться людям в состоянии наркотического опьянения, алкогольного делирия, тяжелой депрессии или с активными суицидальными попытками. В ее составе всегда есть 1-2 санитара, которые помогают фиксировать таких больных, так как в состоянии психоза они могут оказывать активное сопротивление медицинским работникам и представлять опасность.
Реанимационная бригада
Реанимационная бригада осуществляет неотложную помощь больным, которые находятся в крайне тяжелом жизнеугрожающем состоянии. В ее состав обязательно входят врач-анестезиолог-реаниматолог и 2 медицинских сестры-анестезистки (медбрата), иногда вместо них работают фельдшеры.
Для передвижения они используют специальный автомобиль класса С (реанимобиль), оснащенный всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий. Обычно он окрашен в яркий цвет (желтый), чтобы водители других машин могли легче заметить его и уступить ему дорогу. Реанимационная бригада прибывает к месту происшествия (или на дом к тяжело больному человеку) в самые кратчайшие сроки (в течение считанных минут). Скорую помощь ребёнку, который находится в критическом состоянии (асфиксия, судороги, остановка работы сердца, последствия серьезного ДТП) оказывает специальная реанимационная педиатрическая бригада.
Авиамедицинская бригада
Не всегда люди, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи, живут в городах и поселках, в которых есть станции или подстанции скорой помощи. В нашей стране есть много мелких населенных пунктов (деревни, села), которые находятся на довольно большом расстоянии от ближайшего медицинского учреждения. Иногда их разделяют сотни километров, реки и озера, через которые нет переправы. В таком случае для оказания помощи существуют специальные авиамедицинские бригады, которые могут транспортировать тяжелого пациента из глубинки в центральную районную или областную больницу. В состав такой бригады входят врач-анестезиолог-реаниматолог, фельдшер, медсестра-анестезист и санитар.
Вызов скорой помощи
Телефонный вызов скорой помощи – это самый простой и эффективный способ связи с медицинскими работниками в случае возникновения экстренной ситуации. Однако для того, чтобы доктора прибыли к нуждающемуся человеку в максимально короткие сроки, нужно знать, какую информацию сообщить диспетчеру, который принимает звонки.
Для этого необходимо указать следующие важные данные:
- Пол, возраст пациента или пострадавшего,
- Симптомы, которые заставляют прибегать к помощи врачей неотложной помощи,
- Точный адрес с указанием номера дома, подъезда, кода от домофона, особенности, которые могут затруднить попадание бригады в дом (особенная нумерация, наличие охраны, препятствия во дворе).
После того, как все эти параметры указаны, необходимо выслушать информацию от диспетчера. Он сообщит, как скоро приедет машина скорой помощи и какие неотложные меры можно провести самостоятельно до ее прибытия.
Телефон скорой помощи
Телефон скорой помощи – это номер, который должны знать все, включая подростков и детей. Для того, чтобы вызвать неотложную помощь, необходимо набрать 03 с городского либо 03, 030 или 003 мобильного номера (зависит от оператора связи). Звонок бесплатный и возможен при отрицательном балансе.
Альтернативный телефон скорой помощи – 112, однако это единая служба спасения и после того, как человека выслушает диспетчер, он, скорее всего, предложит ему перезвонить по номеру 103, либо переключит его самостоятельно.
Как происходит передача вызова скорой помощи
После того, как человек дозвонился, его внимательно слушает дежурный диспетчер. Он определит ориентировочный диагноз или профиль больного (пострадавшего). После этого он решит, какая именно бригада (общая, специализированная, педиатрическая или реанимационная) должна выехать по данному вызову. В зависимости от экстренности ситуации время доезда будет различным: реанимационная бригада прибывает к месту за несколько минут, общепрофильная примерно через 20 минут. Однако, на это влияет также количество вызовов, дорожная обстановка и прочие параметры, не зависящие непосредственно от медицинских работников.
После того, как диспетчер передаст вызов с телефона скорой помощи бригаде, он даст определенные указания звонящему человеку относительно того, что он может сделать для больного или пострадавшего до приезда врачей. Также он примерно сориентирует его по времени их прибытия.
Если диспетчер посчитает, что звонок в скорую помощь не требует приезда бригады, он может отказать в вызове, дать рекомендации по оказанию определенных мер на дому или посоветовать вызвать на дом участкового врача.
Частная скорая помощь
Частная скорая помощь – это одно из современных направлений медицинского бизнеса, при котором больной оплачивает услуги врачей неотложки из своего кармана. Любой человек имеет право получить медицинскую помощь бесплатно по программе ОМС, однако далеко не всех удовлетворяет ее объём и полнота. Например, человек с простудной болезнью и температурой 37,5 С вряд ли сможет рассчитывать на то, что к нему приедет бригада неотложки, однако частная скорая помощь дает ему такую возможность.
Помимо неотложных мероприятий в рамках частной скорой помощи осуществляются различные медицинские процедуры: консультации на дому различных специалистов, проведение инфузионной и детоксикационной терапии, внутримышечные и внутривенные инъекции, транспортировка лежачих больных на осмотр в поликлиники и больницы и т. д. Учитывая, что интенсивная и напряженная работа врачей бесплатной скорой помощи не дает им возможности щепетильно и обстоятельно беседовать с пациентами, состоятельные люди часто прибегают к услугам именно частной скорой помощи, так как график работы ее сотрудников не такой загруженный.
Платная скорая помощь
Платная скорая помощь – это синоним частной. Таким образом, за услуги, которые были проведены пациенту, он должен расплатиться из своего кошелька. В крупных городах сейчас этот вид деятельности развивается очень активно, что обусловлено спросом. Перед вызовом необходимо уточнить на сайте организации или у диспетчера прейскурант на определенные услуги, так как нередко платная скорая помощь – недешевое удовольствие.
Главная проблема, которая возникает при оказании этой услуги, — это экстренные ситуации, требующие неотложной госпитализации в стационар. Стоимость отдельных мероприятий в рамках платной скорой помощи и транспортировка могут быть не так дороги, как цена потенциальной госпитализации. Поэтому нередко таких больных везут в обычные бесплатные больницы, где у них могут возникать определенные проблемы с персоналом приемного отделения, так как при этом нарушается преемственность (обычно, врачей больницы заранее извещают о том, что к ним везут пациента бригады бесплатной скорой помощи, чего не происходит в случае с частной).
Однако платная скорая помощь – это выход для многих людей, которым необходимо отвести тяжелого лежачего пациента на осмотр к врачу поликлиники или больницы, а сделать это на личном автомобиле крайне затруднительно.
Отделение скорой помощи
Отделение скорой помощи – это структурное подразделение больницы, поликлиники, станции или подстанции скорой помощи. Туда может обратиться любой нуждающийся в неотложных мероприятиях человек и он непременно будет осмотрен доктором.
Ряд отделений скорой помощи оказывает консультативную поддержку для врачей небольших поликлиник или больниц путем телефонной или интернет-связи. В некоторых крупных стационарах оно имеет другое название – отдел телемедицины или медицины катастроф.
Больница скорой помощи
Больница скорой помощи – это стационар, который специализируется на оказании различных видов неотложной помощи. В нем имеется хорошо оснащенное реанимационное, кардиологическое, хирургическое, неврологическое и другие отделения. Именно в больницы скорой помощи поступают пациенты после неотложных мероприятий, проведенных общепрофильными или специализированными бригадами для дальнейшего лечения. В отличие от стационаров восстановительного лечения, профилакториев и санаториев, в них не так углубленно занимаются вопросами профилактики и реабилитации.
Больница скорой помощи обычно одна на крупный район и располагается в его центре для того, чтобы пациенты или пострадавшие были как можно быстрее доставлены в них машинами неотложки.
Стандарты оказания скорой помощи
Работа врачей и фельдшеров скорой помощи проводится согласно определенным правилам. Для того, чтобы минимизировать индивидуальный подход и влияние личного фактора при проведении медицинских мероприятий, были внедрены стандарты скорой помощи. Для каждой группы заболеваний, конкретного вида патологии или травмы существует определенная последовательность действий, которые должны провести медицинские работники при оказании помощи.
Конечно, индивидуальный подход имеет место быть в ряде случаев, однако именно стандарты скорой помощи являются основным ориентиром в работе докторов. Соблюдение всех пунктов является гарантией защиты при проведении различных проверок качества и при судебных разбирательствах.
Скорая медицинская помощь – это важнейший аспект оказания неотложной помощи больным и пострадавшим людям, жизнь которых находится под угрозой.
